Overview of Family Medicine Non Sowanna Community Family and Occupational medicine Department Naresuan University Hospital

ยิ่งลงลึกยิ่งค้นพบความจริง? ยิ่งส่งตรวจเยอะยิ่งช่วยให้วินิจฉัยโรคได้แม่นยำขึ้น ? อะไรคือ Holistic care? อะไรคือความจริง?

สะพานกลางมหาสมุทร

เผชิญหน้า!

คำศัพท์ที่พบบ่อยเมื่อพูดถึง Family medicine Holistic care Primary care Family medicine General Practitioner Home care

Ecology of Medical Care Adult population Age 16+ yrs 1000 Illness or injury a month 750 Consulting MD in PC a month 250 9 Admitted a month 5 Referred TC a month 1 Referred medical center a month White KL. NEJM 1961;265(18):885-892

อะไรคือPrimary care ดูแลโรคง่ายๆ ดูแลโรคที่ไม่ซับซ้อน ดูแลโรคเบื้องต้น

Primary care “is the term for the health services which play a central role in the local community. It refers to the work of health care professionals who act as a first point of consultation for all patients.”

Type of Medical Care Tertiary Care Uncommon Disease Need intensive & close monitoring Disease Specialists Type of Medical Care Secondary Care Short stay in hospital MD consulting Primary Care First Contact Continuing Care Comprehensive Care Coordinating Care

Family medicine “is a medical specialty devoted to comprehensive health care for people of all ages. It is a division of primary care that provides continuing and comprehensive health care for the individual and family across all ages, sexes, diseases, and parts of the body. It is based on knowledge of the patient in the context of the family and the community, emphasizing disease prevention and health promotion.”

เวชศาสตร์ครอบครัวดีอย่างไร

แพทย์ FM Other specialist เป้าหมายแรกเมื่อพบผู้ป่วย ทำความรู้จักผู้ป่วยในฐานะ ปัจเจกชน วินิจฉัยโรค ความสำเร็จของการดูแลผู้ป่วย คุณภาพชีวิตในมุมของผู้ป่วย หาย เวลาในการดูแล เท่ากัน ต้นทุนในการรักษาเมื่อเทียบที่ความรุนแรงเท่ากัน ถูกกว่า แพงกว่า

What : “Healthy” ?

ใครสุขภาพดีที่สุด ลุงสิทธิ์ อายุ 55 ปีอาชีพ หมอดู ช่วยงานพิธีการทั้งที่วัดและบ้านผู้คนเป็นประจำเป็นความดันโลหิตสูง อยู่กับภรรยาที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ระดับความดันของทั้งยังอยู่ในระดับ Mild HT แพทย์ผู้ดูแลเคยปรับขนาดยาให้สูงขึ้นแต่มีอาการเวียนศรีษะทุกครั้งลุงสิทธิ์จึงไม่ยอมกินยาที่มีขนาดสูงขึ้น เลิกสูบบุหรี่ ได้ 1 ปีแล้ว ยังไม่มี vascular complication เป็นคนอารมณ์ดี เป็นที่ชื่นชอบของคนในชุมชน วางแผนไว้ว่าหากเสียชีวิตจะบริจาคร่างกายในโรงพยาบาล

ลุง พราน อายุ 55 ปี อาชีพ ปลูกหมอนเลี้ยงไหมบนภูเขา อารมณ์ดี เป็นที่รักของเพื่อนบ้าน กินเหล้าประมาณสัปดาห์ละครั้ง เลิกบุหรี่ได้ 5 ปีแล้ว มีอาการมือขวาสั่นมา 20 ปี อาการเป็นมากเวลาตั้งใจจับสิ่งของแต่ไม่รบกวนการทำงาน ทำให้ไม่ค่อยไปงานสังสรรค์ 1 ปีนี้อาการเป็นมากขึ้น ทำงานได้ช้าลง วางแผนว่าจะเลิกอาชีพปลูกหมอนแล้ว จะไปปลูกฝักแม้วขายอย่างเดียวเนื่องจากทำงานได้ง่ายกว่า และไม่ต้องเก็บทุกวัน ไม่กังวลการอาการของตัวเองมากนัก เนื่องจากปรับตัวได้ แต่รู้สึกอายที่จะไปร่วมกินอาหารกับคนแปลกหน้า หรือไปงานสังสรรค์กับคนอื่น

ป้า สด อายุ 61 ปี ไม่ได้ประกอบอาชีพ สามีทำสวนกล้วยและอื่นๆ กลางวันมักอยู่คนเดียว โรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ดี รับยาที่ PCU ประจำ 6 เดือน ก่อนเริ่มมีอาการหูแว่ว ว่าห้ามกินยาใดๆเด็ดขาด ห้ามออกนอกบ้าน และอย่าไปเชื่อหมอ เพราะยากินแล้วนานๆอันตราย ห้ามออกนอกบ้านจะมีอันตราย ป้าสด ไม่ได้ตกใจหรือกลัว แต่รำคาญทำให้นอนไม่ค่อยหลับ อาการจะเป็นน้อยลงเวลามีคนคุยด้วย 1 เดือนมานี้ ผู้ป่วยไม่ได้กินยาจิตเวช กินแต่ยาควบคุมความดันของ PCU ยังได้ยินเสียงแว่วอยู่ แต่เริ่มทำใจได้แล้ว นอนหลับได้ดีขึ้น แต่ยังไม่อยากออกจากบ้านคนเดียว พูดคุยกับบุคคลากรทางการแพทย์ได้ปกติ ชอบให้มีคนมาหาบ่อยๆ แต่ยังยืนยันจะไม่กินยาทางจิตเวช

ที่ ER เวลา 3.00 น. หลังจากการดูแล ผู้ป่วยจำนวนมากตั้งแต่ เที่ยงคืน เพิ่งได้พัก 15 นาที ผู้ป่วยคนที่หนึ่ง CC: ไอ เจ็บคอ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยคนที่สอง CC : ใจสั่น 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยคนที่สาม CC : มอเตอร์ล้ม 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

Four Principles of Family Medicine (in Canada) 1. Doctor-Patient Relationship 2. Skillful Clinician 3. Community-Based Practice 4. Resource Person to a Defined Population

Core Competencies of Thai Family Physician Primary care management Person-centered and Holistic care Specific problem –solving skills Comprehensive approach Family oriented approach Community oriented approach

ซักประวัติแบบเวชศาสตร์ครอบครัว ดูทั้ง Disease และ Illness เข้าใจผู้ป่วยในฐานะปัจเจก ประเมินครอบครัว ประเมินผู้ป่วยที่บ้าน ประเมินผู้ดูแล ประเมินศักยภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เชื่อมโยงความเจ็บป่วยทั้งครอบครัวด้วยเส้นเวลา

Level of Practice in Family Medicine ค.ศ. 1968 Mc Whinney เสนอแนวคิด แบ่งการดูแล ผู้ป่วยออกเป็น 3 ระดับ Individual level Family level Community level

Individual care Who, Life cycle Development Family of Origin

Individual care (Patient center care) Illness Idea Feeling Function Expectation Disease Acute disease Chronic disease Behavior problem Substance abuse

Obesity with or without co morbidity Disease = Obesity with or without co morbidity Illness Idea : Feeling : Function : Expectation :

Disease = End stage disease Illness Idea: Feeling: Function: Expectation:

BATH B: background เข้าใจนิสัยใจคอ สภาพความเป็นอยู่ ทัศนคติความเชื่อ เป้าหมายในชีวิตของผู้ป่วย A: Affect เข้าใจความรู้สึกที่เกิดขึ้น เมื่อเกิดความเจ็บป่วย T: Trouble เข้าใจผลกระทบต่อชีวิตเมื่อเกิดความเจ็บป่วย H: Handle เข้าใจวิธีการรับมือกับผลกระทบที่เกิดขึ้น

ประเมินศักยภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ประเมินครอบครัว

Definition of Family Any group of people related either biologically, emotionally, or legally Family as a System Family orientation Family as a Patient

Normal Family Nuclear family: Father, mother and kids Extended family: The above plus grandparents

New Form family Cohabiting couples (with or without children) Single parent family (because of teen pregnancy, divorce or abandonment) “Blended” family Homosexual couples e.g. Netherlands has legalised homosexual marriages

Family Health Assessment Stress in Family : Family tree : Family life cycle : Time Flow Family Chart Coping Resources Impact on health

Family System Whole system Organ Hormone Function Homeostasis Hierarchy Remote pathogen Change over time

Family System : 2. Family Structure 1. Hierarchy 2. Boundaries 3. Role selection 4. Noble Symptom Bearer/ Scapegoat 5. Parentified Child 6. Alliance 7. Coalition

Family Life Cycle 1. ระยะคู่ครอง 2. ระยะเริ่มมีลูก 3. ระยะลูกยังเล็ก 4. ระยะลูกวัยเรียน 5. ระยะลูกวัยรุ่น 6. ระยะลูกเป็นผู้ใหญ่ 7. ระยะวัยกลางคน 8. ระยะวัยชรา

Family System : 3. Family Process 1. Enmeshment 2. Disengagement 3. Triangulation

Effect of family on health Effects on Illness Behaviour: Self-medicate?, seek alternative medicine? Effects on medical adherence Effects on patients with long term illness Family and social networks promote health Dysfunctional families and poor parenting Learning of health-related behaviour Family changes can affect health

Family Conference / Meeting Patient alone Family conference Rx failure of regular recurrent symptoms Routine prevention/ Educational care 1. Chronic illness 2. Serious acute illness 3. Psychosocial prob. 4. Life style problems 5. Dying Minor acute problems Routine self-limited problems

เครื่องมือในการประเมินครอบครัว Family APGAR A: Adaptation P : Partnerships G : Growth A : Affect R : Resolve INHOMESS

ความเจ็บป่วยที่เชื่อมโยงกับทุกคนในครอบครัว พ่อตาย ความถี่ในการนอนโรงพยาบาลของแม่ ความถี่ออกเที่ยวกลางคืนของลูกสาว ความถี่ในการกลับ บ้านของลูกเขย

Community care Patient and Family Role Resource Health care service Workplace School Culture Religion

Sickness and the Nature of Human Systems Biopsychosocial model (Engel 1977,1980) The biopsychosocial model views the human organism as constituting one level in a hierarchy of natural systems Health may be viewed within this system perspective as both maintenance of homeostasis and orderly growth and adaptation

Even Systems hierarchy System changes เป็นสิว Family Person Community เป็นสิว Family Person Nervous system Organ/organ system Tissue Cell Molecule

Family & Community Medicine ออกแบบนิสัยการกินอยู่ ความคิด ออกกำลังกาย ระเบียบวินัย Community ออกแบบวิถีชีวิตและพฤติกรรมสุขภาพของทุกระบบที่อาศัยในชุมชน

Special issue Palliative care Home Health care Geriatric care Alcoholic and Substance abuse Physician Health Difficult patient Complementary medicine