จารุพร ตามสัตย์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ(APN) สรุปผลการติดตามการดำเนินงาน การดูแลแบบประคับประคองและการดูแลระยะท้าย จ.เชียงใหม่ (Palliative care & End of life care) จารุพร ตามสัตย์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ(APN)

คู่มือของกรมการแพทย์

กลุ่มเป้าหมายที่ต้องดูแลแบบประคับประคอง 1.Cancer 2.Neurological disease : Stroke 3.Renal replacement therapy 4.Pulmonary and Heart disease 5.Multiple trauma patient 6.Infection disease : HIV/AIDS 7.Pediatric 8.Aging/Dementia

สปสช.

4.บันทึกข้อมูล E-Claimโดยระบุวันที่เริ่มให้บริการเยี่ยมบ้าน แนวทางการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขค่าบริการ Palliative care สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน สิทธิ UC ปี 2560 1.เป็นการจ่ายชดเชยสำหรับหน่วยบริการที่มีการจัดการดูแลระยะท้ายแบบประคับประคอง ที่บ้านโดยสหสาขาวิชาชีพ 2.เป็นการจ่ายสำหรับบริการของหน่วยบริการที่ผู้ป่วยลงทะเบียนในหน่วยบริการชุมชนนั้นๆเท่านั้น 3.ครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่มโรคที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยระยะท้าย ตามเกณฑ์กรมการแพทย์กำหนด 4.บันทึกข้อมูล E-Claimโดยระบุวันที่เริ่มให้บริการเยี่ยมบ้าน

อัตราการจ่ายชดเชย 1.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 30 วัน เหมาจ่ายรายละ 4,000บาท 2.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 31-60 วัน เหมาจ่ายรายละ 5,000บาท 3.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 61-90 วัน เหมาจ่ายรายละ 6,000บาท 4.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 91-120 วันขึ้นไป เหมาจ่ายรายละ 7,000บาท 5.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 121-150วันขึ้นไป เหมาจ่ายรายละ 8,000บาท 6. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 151วันขึ้นไป เหมาจ่ายรายละ 9,000บาท

สำนักการพยาบาล

การดูแลแบบประคับประคอง เน้น 1.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค อาการและอาการแสดง ความรุนแรงของโรค แผนการรักษา ทางเลือกการรักษาและการดูแล (Family counselling for advance care plan) 2.ประเมินผู้ป่วยในการดูแลแบบประคับประคอง โดยการใช้เครื่องมืออย่างเหมาะสม เช่น PPSV2, 2Q, Pain scale และจัดการอาการรบกวนและอาการปวดให้ผู้ป่วยสุขสบาย 3.เสริมพลังและฝึกสอน เป็นพี่เลี้ยงให้การสนับสนุนเพื่อให้สามารถดูแลตนเองที่บ้านได้ รวมทั้งให้กำลังใจ 4.การประสาน ส่งต่อการดูแล อย่างต่อเนื่อง พร้อมทั้งประคองทั้งผู้ป่วยและครอบครัวจนถึงลมหายใจสุดท้าย

Family group counseling for Advance 1.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค อาการและอาการแสดง ความรุนแรงของโรค 2.แผนการรักษา ทางเลือกการรักษา (Aggressive or Palliative) 2.1 กรณี Aggressive Treatment (On ET-tube )ไม่เข้า Palliative care 2.2.กรณี Palliative care - การจัดการอาการรบกวน อาการปวด -จัดการอาการเหนื่อย -การให้ MO -การเตรียมอุปกรณ์ทางการแพทย์ -การค้นหา Care giver - เซนต์แบบฟอร์มดูแลแบบประคับประคองและการดูแลระยะท้าย 3.D/C Planing (Training care giver 4.ส่งHomeward

2.การประเมินอาการรบกวน สมรรถนะ พยาบาลในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และการดูแลระยะท้าย (Palliative care) ต้อง 1.การประเมินPPS(Palliative Performance Scale ) 2.การประเมินอาการรบกวน 3.การประเมินอาการปวด 4.การประเมิน 2Q

เครื่องมือ การประเมิน Palliative care เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม 1.การประเมินPPS(Palliative Performance Scale ) 2.การประเมินอาการรบกวน 3.การประเมินอาการปวด 4.การประเมิน 2Q

2.ประเมินอาการปวดและจัดการอาการปวด ประเมิน PPSV2 PPSV2 0-30% PPSV2 70-100% PPSV2 40-60% อาการรบกวน 1.คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร 4.แผลกดทับ 7.กระสับกระส่าย 2.ท้องผูก 5.ภาวะขาดน้ำ 3.กลั้นอุจจาระไม่ได้ 6.ปากแห้ง หรือเป็นแผล PPSV2 70-100% 1.ประเมินอาการรบกวน 2.ประเมินอาการปวดและจัดการอาการปวด 3.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความรุนแรงของโรค แผนการรักษา การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องแก่ผู้ป่วยและญาติ 4.ให้การดูแลที่ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว 5.ประเมินและจัดการความเสี่ยงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย เช่น ตกเตียง และฆ่าตัวตาย 6.ประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวต่อการยอมรับการเจ็บป่วย โดยประเมินภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล (2Q) ความเครียด(ภาคผนวก9) 7.วางแผนจำหน่าย/เสริมพลัง 8.ส่ง Homeward ประเมินและจัดการอาการปวด ปวดมาก คะแนน8-10 ปวดปานกลาง คะแนน4-7 ปวดเล็กน้อย คะแนนปวด <3 Strong opioid ;Morphine+ non opioid Weak opiiod; Codeine+ non opioid paracetamol NSIAD+anticonvulsant/antidepressant ประเมิน 2Q ถ้าพบ 2Q=positive รายงานแพทย์

Nursing care 1.ประเมินอาการรบกวน 2.ประเมินอาการปวด PPSV2 40-60% 1.ประเมินอาการรบกวน 2.ประเมินอาการปวด 3.ประเมินภาวะซึมเศร้า 2Q 4.ทวนการรับรู้เรื้อรังความเจ็บป่วย แผนการรักษา การดูแลแบบประคับประคอง 5.ประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น เช่น Falling, Bed sore 6.จัดสิ่งแวดล้อมหรือจัดให้อยู่ห้องแยก(ถ้ามี) 7.ให้การดูแลทางด้านจิตวิญญาณ ค้นหาความเชื่อ ความหวังของผู้ป่วยและครอบครัวพร้อมทั้ง ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับ 8.วางแผนจำหน่าย/เสริมพลัง ตามแบบฟอร์มการวางแผนจำหน่าย 9.ส่ง Homeward

Nursing care PPSV2 0-30% ก.กรณีผู้ป่วยวาระท้าย 1.ประเมินความเหมาะสมของการให้ยา ออกซิเจน สารน้ำรวมทั้งให้การดูแลอย่างเหมาะสม 2.ประเมินอาการรบกวน 3.ประเมินอาการปวด 4.ประเมินอาการหายใจเหนื่อยหอบ 5ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยระยะและแผนการรักษา ทางเลือกเรื่องการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลระยะท้าย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ การรับผู้ป่วยกลับบ้านเพื่อดูแล ระยะท้าย 6.ประเมินความพร้อมและความเศร้าโศกของผู้ป่วยและครอบรัวในการเผชิญระยะท้ายของชีวิตพร้อมทั้งให้คำปรึกษา 7.ให้การดูแลตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว 8.จัดสิ่งแวดล้อมที่ดีให้ผู้ป่วย เช่นห้องแยก(ถ้ามี) 9.ให้การดุแลทางจิตวิญญาณ ความเชื่อ สนับสนุนพิธีกรรมทางศาสนาหรือที่ยึดเหนี่ยวจิตใจ 10.ส่งต่อข้อมูลให้ รพ.สต.ใกล้บ้าน หรือ Homeward ข.กรณีผู้ป่วยถึงแก่กรรม 1.ให้ญาติทำความสะอาดร่างกาย 3.ให้คำปรึกษาและจัดการความโศกเศร้า ค.กรณีผู้ป่วยมี PPSV2 10-30% หลังจากได้รับการผ่าตัด ให้การดูแลหลังผ่าตัดตามปกติ เมื่อฟื้นสภาพจึงให้การดูแลตาม PPSV2

การวางแผนจำหน่าย ทางโรงพยาบาล เตรียมผู้ป่วยและครอบครัว (D-METHOD) 1.ความรู้เรื่องโรค ความรุนแรงของโรค อาการแทรกซ้อน แผนการรักษา การใช้ยา 2.ฝึกสอนญาติ การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เช่น NG-tube for feed, TT-tube,Jejunostomy,Colostomy,Bedsore, Foley cath,skin traction,Home O2,suction 3.การใช้ยา/แผนการรักษา 4.การเฝ้าระวังอาการผิดปกติ 5.การจัดสิ่งแวดล้อมที่บ้าน 6.การนัดติดตาม 7.ส่ง Homeward/ประสาน รพ.สต.

การส่งต่อผู้ป่วยสู่ชุมชน 1.ใบส่งHomeward ผ่าน COC 2.ประสานการเบิกจ่ายอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่จำเป็น 3.การติดตามเยี่ยมที่บ้านอย่างต่อเนื่องทั้งทางร่างกายและจิตใจ จิตวิญญาณ 4.การติดตามและสนับสนุนด้านประเพณี วัฒนธรรม ความเชื่อทางศาสนา สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ 5.ติดตามหลังการเสียชีวิต

Homeward กรณี PPSV2 30-60%+ออกซิเจนบำบัด+อุปกรณ์ทางการแพทย์ PPSV2 <30 %มีหรือไม่มี อุปกรณ์ทางการแพทย์หรือผู้ป่วยระยะท้าย(End of life) ประเมินความต้องการและปัญหาของผู้ป่วยและญาติ+ประเมินความเชื่อทางศาสนาและวัฒนธรรม การจัดการอาการปวด จัดการอาการรบกวนต่างๆ 1.จัดการอาการปวด 2.จัดการอาการหายใจหอบเหนื่อย 3.ดูแลการใช้ยาตามแผนการรักษา 4.จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม 5.ให้ญาติดูแลด้านการรับประทานอาหาร น้ำ ตามความสภาพอาการของผู้ป่วย ปวดมาก คะแนน8-10 ปวดปานกลาง คะแนน4-7 ปวดเล็กน้อย คะแนนปวด <3 Strong opioid ;Morphine+ non opioid Weak opiiod; Codeine+ non opioid paracetamol NSIAD+anticonvulsant/antidepressant ประเมินอาการหายใจเหนื่อย 1.RR<8>24 /min,PR<40>120/min 2.SBP<90mmhq,O2 sat<88% 3.ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ

ส่งข้อมูลให้ Coordinator Palliative care Home ward ประเมินความต้องการและปัญหาของผู้ป่วยและญาติ+ประเมินความเชื่อทางศาสนาและวัฒนธรรม การจัดการอาการรบกวน(ข้างต้น) ประเมินความเชื่อทางวัฒนธรรมและศาสนา 1.ให้การดูแลด้านจิตวิญญาณ ความเชื่อ ความหวังของผู้ป่วยและครอบครัว พร้อมทั้งส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีที่ยึดเหนี่ยวจิตใจ เช่น บุคคลอันที่เป็นที่รัก พุทธศาสนา 2.แนะนำวิธีการบำบัดแบบทางเลือก เช่น ธรรมะบำบัด โภชนบำบัด ดนตรีบำบัด หรืออ่านหนังสือ อาการคงที่ เสียชีวิต ส่งข้อมูลให้ Coordinator Palliative care

ผลการ audit เวชระเบียน ลำดับ กิจกรรม/เนื้อหา y หมายเหตุ 1 การวินิจฉัย Palliative care 33.33 มีบางรพ. (ไม่ครบ 100%) 2 การ consult Palliative care 16.66 3 การทำ Advance care plan 25 4 การประเมิน Pain score 5 การประเมินอาการรบกวน 6 การประเมิน PPSV2 7 การประเมินทางด้านจิตใจ(2Q) 8 แผนการรักษาของแพทย์ เพื่อการจัดการอาการรบกวนและอาการปวด

ผลการ audit เวชระเบียน(ต่อ) ลำดับ กิจกรรม/เนื้อหา Y ร้อยละ หมายเหตุ 9 กิจกรรมการพยาบาล PPSV2 70-100 PPSV2 40-60 PPSV2 0-30 10 การวางแผนจำหน่าย Home oxygen 33.33 Dressing

ลำดับ กิจกรรม/เนื้อหา Y ร้อยละ หมายเหตุ 10 การใช้ MO 11 การส่งต่อเยี่ยมบ้าน(ระบบHomeward) 33.33 12 การทำ Living will 16.66

แผนการดำเนินงาน ปี 2561

เตียงห้าสีแบบประคับประคอง สีแดง PPS 10-30% และผู้ป่วยจำเป็นใช้เครื่องช่วยหายใจ Bird respirator, ParaPACหรือ Home ventilator สีชมพู PPS 10-30% และผู้ป่วยต้องการการดูแลมาก, มีภาวะแทรกซ้อนอย่างมากหรือปัญหาซับซ้อน เช่น แผลกดทับระดับ 3-4,มีอาการรบกวนมาก,เข้ารับการรักษาในรพ.บ่อย, มีความเสี่ยงฆ่าตัวตาย, ต้องการทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมดูแล ฯลฯ สีเหลือง PPS 10-30% และผู้ป่วยมีอุปกรณ์หรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับระดับ 1-2, แผลเจาะคอ, ใส่สายอาหาร, ใส่สายสวนปัสสาวะ ฯลฯ สีเขียว PPS 40-60% สีขาว PPS 70-100%

ขอบคุณค่ะ