การแก้ไขปัญหา ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย การแก้ไขปัญหา ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย สุธิต คุณประดิษฐ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน

Content Preterm and IUGR Consequence: Preterm and IUGR Prediction, Prevention Preterm Strategy for preterm Nutrition intervention Strategy for IUGR

ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย: ปัญหาสุขภาพเด็กไทย ที่ต้องการการป้องกันด่วน การประชุมคณะกรรมการ เรื่อง "การป้องกันทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม"    วันที่  2 มิถุนายน  2552    ณ.โรงแรมริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย: ปัญหาสุขภาพเด็กไทย ที่ต้องการการป้องกันด่วน  สุธิต คุณประดิษฐ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน

เป้าหมายการพัฒนาแห่งสหัสวรรษ 2558 Low Birthweight

เป้าหมายงานอนามัยแม่และเด็กในแผนพัฒนาสาธารณสุข ฉบับที่ 11 (2555-60) อัตราส่วนการตายของมารดาไม่เกิน 18:100,000 การเกิดมีชีพ การติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์ไม่เกินร้อยละ 1 หญิงตั้งครรภ์มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กไม่เกินร้อยละ 10 ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัมไม่เกินร้อยละ7 การขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด ไม่เกิน 30:1000 การเกิดมีชีพ

1988 1991 2000 2004

ชมรมเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ / ชมรมแม่อาสา/ ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว ระบบบริการคุณภาพ โรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัว ระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด/หลังคลอด คลินิกสุขภาพเด็กดี  ฝากครรภ์คุณภาพ - ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ - คัดกรอง Thal / HIV  โรงเรียนพ่อแม่  อาหาร และโภชนาการ  ทันตสุขภาพ ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว  รพ.ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย  รพ.สายสัมพันธ์แม่-ลูก  โรงเรียนพ่อแม่  คลินิกนมแม่  คัดกรองทารกแรกเกิด - Thyroid / PKU  ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว  WCC คุณภาพ  โรงเรียนพ่อแม่  ตรวจพัฒนาการเด็ก  โภชนาการ  นิทาน ของเล่น  ทันตสุขภาพ  ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว ชุมชน ชมรมเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ / ชมรมแม่อาสา/ ชมรมสายใยรักแห่งครอบครัว ผลลัพธ์  ทารกแรกเกิดขาดออกซิเจน 30 ต่อพันการเกิดมีชีพ ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ร้อยละ 7 หรือลดลงจากฐานข้อมูลเดิม ร้อยละ 0.5 ต่อปี  เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน ร้อยละ 25 หรือเพิ่มขึ้นจากฐานข้อมูลเดิม ร้อยละ 2.5 ต่อปี  เด็กแรกเกิดถึง 5 ปี มีพัฒนาการสมวัย ร้อยละ 90

LBW น้อยกว่า 7% LBW Preterm: IUGR LBW แก้ไขได้หรือไม่

Low birthweight

Malnourished low weight - Higher mortality rate - Impaired mental development - Increased risk of adult chronic disease Nutrition throughout the lifecycle Reduced capacity to care for baby Baby Low Birth Weight *Ultimely/inadequate Weaning *Frequent infection *Inadequate food, Health & care Inadequate catch up growth Elderly Malnourished Inadequate Foetal nutrition Child Stunted Inadequate food, Health & care Reduced mental capacity Woman Pregnancy Malnourished low weight Gain Inadequate food, Health & care Adolescent Stunted Reduced mental capacity Higher maternal mortality Inadequate food, Health & care Nutrition Challenges 21st Century Final report to ACC/SCN

Preterm

Preterm

Preterm

Preterm

ปัญหาของทารกที่คลอดก่อนกำหนดและมีน้ำหนักน้อย Preterm ระบบ ปัญหาในระยะสั้น ปัญหาในระยะยาว ระบบประสาท Intraventricular hemorrhage (IVH) Cerebral palsy (CP) Hearing loss Neurodevelopment delay ตา Retinopathy of prematurity (ROP) Blindness Myopia, strabismus ระบบไหลเวียนโลหิต Patent ductus arteriosus (PDA) Hypotension ระบบทางเดินหายใจ Respiratory distress syndrome (RDS) Apnea of prematurity (AOP) Air leaks Chronic lung disease (CLD) ระบบทางเดินอาหาร Feeding intolerance Necrotizing enterocolitis (NEC) Failure to thrive ระบบภูมิคุ้มกัน Perinatal infection

Preterm

Low birthweight statement of the problem IUGR

EPIDEMIOLOGICAL EVIDENCE FOR THE FETAL AND INFANT ORIGINS OF ADULT CHRONIC DISEASE

IUGR IUGR contributes to closing the intergeneration cycle of poverty, disease and malnutrition de Onis et al.,1997

Clue from geography Baby on the left,the smallest one,will be more susceptible to coronay heart disease ,stroke,diabetes and chronic bronchitis as an adult,and is destinated to have a shorter less healthy life Barker DJP. (1998). Mothers, Babies and Disease in Later Life . Edinburgh,Scotland : Churchill Livingstone

Morbidity and Mortality Consequences of LBW in Neonates and Infants

Low birthweight IUGR Morbidity,Mortality Impaired immune function Morbidity and Mortality Consequences of LBW in Neonates and Infants Morbidity,Mortality Impaired immune function Poor cognitive development for neonate and infants Infants – acute diarrhoea , Pneumonia or acute lower respiratory infections (ALRI) การประมาณการในประเทศบังคลาเทศ ประมาณครึ่งหนึ่งของการตายของทารก ที่ตายจากภาวะ ปอดบวม หรือ ท้องเสีย ซึ่งสามารถป้องกันได้ หากปัญหา ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย(LBW)ได้รับการแก้ไข IUGR

Low Birthweight IUGR The foetal origins of disease hypothesis, also known as Barker hypothesis, was generated by David JP Barker and colleagues of MRC Environmental Epidemiology Unit of The University of Southampton The foetal origins of disease hypothesis, Originated in the 1980’s Genes provide a general recipe of making a human being, but the human being is Determined by the ingredients provides by the mother. David Barker IUGR

Low birthweight IUGR is a major clinical problem in develop countries ,esp. South asia Incidence: full term LBW=25-30% High infant mortality ,increased childhood morbidity impaired immunity and neurodevelopment Reduced adult work capacity Increased adult cardiovascular disease Type 2 Diabetes and Hypertension FAOPS(The Federation of Asia-Ocenia Perinatal Societies)

Low birthweight Increased risk of adult stroke Coronary heart disease factors :hypertension , insulin resistance ,Type 2 DM, Hyperlipidemia , central obesity Our future in Our Hands: Fetal Origins of Adult Disease IUGR FAOPS(The Federation of Asia-Ocenia Perinatal Societies)

The Foetal Origins of Disease

The Foetal Origins of Disease ศาสตราจารย์ David Barker แห่งมหาวิทยาลัย Southampton,ประเทศอังกฤษ ได้บันทึก ความเกี่ยวข้องระหว่าง ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย และ อุบัติการณ์ของ cardiovascular disease ที่เกิดขึ้นในชาย และ หญิงวัยกลางคน ที่เกิดในประเทศอังกฤษ มีการศึกษาจำนวนมากกว่า 30 เรื่องทั่วโลก ที่แสดงให้ทราบว่า ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยที่คลอดครบกำหนด มีอุบัติการณ์ โรคความดันโลหิตสูงสูงกว่า ในระยะต่อมา มากกว่า กลุ่มที่น้ำหนักทารกปกติ ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย มีรูปร่างผอม มีความสัมพันธ์กับ glucose intolerance , Non insulin – dependent diabetes ในระยะต่อมา

The foetal origins of disease hypothesis Barker’s group was puzzled that CHD was the most common cause of death among certain men who otherwise had low risk characteristics,i.e., they were slim,non-smokers,and had low blood cholesterol The foetal origins of disease hypothesis, Originated in the 1980’s

Growth IUGR ในระหว่างอายุ 17-19 ปี ชายหรือหญิงที่โตมาจาก IUGR-LBW มีความสูงน้อยกว่า ชายหรือหญิงที่โตมาจากทารกปกติ 5 เซนติเมตร และน้ำหนักน้อยกว่า 5 กิโลกรัม ข้อมูลนี้มีความคล้ายคลึงกัน ทั้งในประเทศกำลังพัฒนา หรือประเทศพัฒนาแล้ว LBW มีผลต่อขนาดร่างกาย ส่วนประกอบ, ความแข็งแรง และ การพัฒนาของสติปัญญา การเจริญเติบโตอย่างเต็มวัย มีความ สำคัญอย่างยิ่ง เพื่อที่จะทำลาย วงจรระหว่างยุคสมัย ของ LBW (intergeneration cycle ของ LBW)

ลดความแข็งแรง และ ความสามารถในการทำงาน การศึกษาใน Guatemala longitudinal study พบว่า ชาย หรือ หญิง ที่อายุประมาณ 15 ปี ที่โตมาจาก IUGR มีความแข็งแรงลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับ ชาย หรือ หญิง ที่อายุประมาณ 15 ปี ที่โตมาจากทารกน้ำหนักอย่างน้อย 2,500 กรัม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กำลังในการทำการจับยึดซึ่งวัดโดย เครื่องวัดกำลังกล้ามเนื้อมือ (Hand grip dynamometer) ลดลง 2-3 กิโลกรัม กำลังที่ลดลงเนื่องมาจาก มี กล้ามเนื้อที่ไร้ไขมัน(Free fat mass) ที่น้อยกว่า วัยรุ่น และ วัยผู้ใหญ่ ที่เติบโตมาจาก LBW มีความแข็งแรงน้อย ตัวผอม อันเนื่องมาจาก การลดลงของ ความสามารถในการทำงาน และ สูญเสีย ความสามารถในการผลิต ซึ่งอาจสูญเสียรายได้มากถึงหนึ่งพันล้าน ดอลลาร์ สหรัฐ IUGR

Epidermiology,Causes and Consequence of Low Birthweight Levels, Pattern and Determinants of LBW in Developing Countries

LBW น้อยกว่า 7% LBW Preterm: IUGR LBW แก้ไขได้หรือไม่

Low birthweight 17 million infants in developing countries are born with LBW 16% of all newborns in developing countries 80% of all affected newborns with LBW at term are born in Asia south central asia

ประเทศ ,สถานที่ ปี LBW(%) IUGR-LBW(%) People’s Republic of China, 6 subdistrics of Shanghai India ,Pune Indonesia, Bogor area Myanmar, rural and urban Nepal, rural Nepal, urban Sri Lanka, rural Thailand, rural and urban Viet Nam,Hanoi + 1 rural district 1981-1982 1990 1983 1979-1980 1982-1984 4.2 28.2 10.5 17.8 14.3 22.3 18.4 9.6 5.2 3.4 24.8 8.0 12.7 11.8 18.2 15.8 6.9 4.2 ที่มา: ACC/SCN (2001) What Works? A Review of the Efficacy and Effectiveness of Nutrition Interventions. Geneva: ACC/SCN in collaboration with the Asian Development Bank

Incidence of LBW < 2500 gm in developing and developed areas Population from developing countries Population from developed countries Rate ratio No of population Studied Total LBW (%) (average) IUGR-LBW(%) Preterm LBW(%) 25 11 23.63 5.90 4 16.97 2.57 6.6 6.66 3.32 2.0 Source: Villar J,Belizan JM 1982 The relative contribution of prematurity and fetal growth retardation to low birth weight in developing and developed societies. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 143:793-8

Percentage of LBW babies who are preterm and term by categories of incidence Incidence of LBW (< 2500grams) LBW babies Total incidence Preterm( <37 weeks) (%) Term (>37 Weeks) (%) Preterm(%) Term(%) 6 69.5 30.5 4.2 1.8 10 50.0 50.0 5 5 16 27.0 73.0 4.0 12 23 23.0 77.0 5.0 18 41.6 17 83 7.2 34.4 Source: Belizan JM ,Lechtig A, Villar J, 1978 Diststribution of low- birth weight babies in developing countries. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 132:704

ปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยมีความรุนแรงมากพอที่จะต้องได้รับการแก้ไข สาเหตุที่ทำให้ความชุกของ LBW สูงมากในเอเชีย มากกว่าที่อื่นๆ เนื่องมาจากภาวะทุโภชนาการของมารดาก่อนตั้งครรภ์ ถูกทำให้รุนแรงขึ้น จากภาวะทุโภชนาการขณะตั้งครรภ์ ประมาณร้อยละ 60 ของผู้หญิงในเอเชียใต้และร้อยละ40 ของผู้หญิงในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ มีน้ำหนักน้อย (น้อยกว่า 45 กิโลกรัม) ร้อยละ 40 ของผู้หญิงเหล่านี้ มีรูปร่างผอม ร่วมกับดัชนีมวลกาย(BMI)<18.5 และ มากว่าร้อยละ 15 มีภาวะแกร็น(ส่วนสูง <145 เซนติเมตร) Identify High Risk for Term Low Birthweight

Determinants of LBW in Developing Countries Maternal undernutrition – a major determinant of LBW in developing countries are evidenced by the following nutritional deficiencies: - Low gestational weight gain - Low pre-pregnancy body mass index BMI - Short maternal stature - Micronutrient deficiencies Other etiologic determinants include: - Young maternal age adolescent - Malaria during pregnancy - Gastro-intestinal,respiratory intestinal parasitosis, and /or orther infections - Cigarette smoking Source: Kramer (1987) Bull WHO 65:663

ลักษณะของมารดาที่มีผลต่อการคลอดทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ ในแผนกสูติกรรม โรงพยาบาลลำพูน นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ตารางแสดงค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์(Odds ratio)ในรูปแบบ Logistic regression Crude OR 95%CI p-value อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ 10.22 7.42 4.51-12.22 <0.001 ดัชนีมวลกายมารดาก่อนตั้งครรภ์ต่ำกว่า18.50 kg/m2 2.37 2.79 1.73-4.52 น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นเทียบกับ BMI ก่อนตั้งครรภ์(kg.)ต่ำ 2.43 1.87 1.18-2.95 0.008 มารดามีภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ 4.95 3.53 1.21-10.25 0.020

การทำนายและการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

Where do premies come from? 50% due to PTL 30% due to PPROM 20% from medical interventions

Cause/ risk factors of PTB Previous PTB Incompetent cervix Cervical dilatation Uterine anomaly : bicornuate uterus Preterm ruptured of membranes Infection of amniotic fluid and membrane Genetic factors : gene for decidual relaxin Periodontitis Bacterial vaginosis Williams obstetrics, 22th ed.

การพยากรณ์การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ในปัจจุบันได้มีการพยายามที่จะรวบรวมปัจจัยเสี่ยงและใช้คะแนนเป็นเครื่องบอกถึงโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เรียกว่า scoring system for risk of preterm delivery ทั้งนี้เพื่อจะได้สามารถพยากรณ์ให้ได้แม่นยำว่าผู้ใดจะเกิดการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด แต่พบว่ายังมีความไว( 20%), positive predictive value (30%) และ ความแม่นยำต่ำอีกทั้งการป้องกันภาวะนี้ค่อนข้างลำบาก แต่ก็ควรจะเป็นการใช้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวินิจฉัยการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดด้วยตนเองให้ได้เร็วที่สุด เพื่อที่จะได้รีบมาพบแพทย์ (Level IIa; Grade B)

Risk scoring system ให้คะแนน 1 - 10 โดยการประเมินจากปัจจัยต่าง ๆ : socioeconomic status, reproductive history, daily habits, and current pregnancy complications. Scores of 10 or more : high risk for PTB ไม่สามารถทำนายสตรีตั้งครรภ์ “ส่วนใหญ่” ที่คลอดก่อนกำหนดได้ (detection rate 25-30%)

Prediction ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) และป้องกันหรือแก้ไข Symptoms : pelvic pressure, ปวดถ่วงท้องน้อย, UC Risk scoring system Home uterine activity monitoring Salivary estriol Ultrasound วัดความยาวของปากมดลูก Fetal fibronectin

Prediction ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) และป้องกันหรือแก้ไข Symptoms : pelvic pressure, ปวดถ่วงท้องน้อย, UC Risk scoring system Home uterine activity monitoring Salivary estriol Ultrasound วัดความยาวของปากมดลูก Fetal fibronectin

Cervical length by ultrasound Prediction of PTB ค่าเฉลี่ย 35-40 มม. วัดในราย Hx PTB ในช่วง 16-24 สัปดาห์ โดยวัดทุก 2 สัปดาห์ อาจช่วยในการทำนาย PTB ได้ หากได้ค่า < 25 มม. (10th centile) จะมีความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด (sensitivity 50-70%, PPV 45-55%) หากได้ค่า > 30 มม. จะมีโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดน้อยมาก routine cervical ultrasonography currently has no role in the screening of normal-risk pregnant women

Cervical length by ultrasound Prediction of PTB Cervix ของหญิงตั้งครรภ์ที่เคยคลอดก่อนกำหนดจะสั้นกว่า เปิดขยาย นุ่มและมี Bishop scores ที่สูงกว่า มีการใช้ TVS มาวัดความยาวของปากมดลูกรวมทั้งดูลักษณะการเปิดขยายของ internal os เพื่อใช้มาประเมินโอกาสคลอดก่อนกำหนด T U

T U

Preterm Prevention

Prevention of PTB ไม่มีประโยชน์ กำลังศึกษาอยู่ การนอนพัก(Bed rest) การให้ยาป้องกันการหดรัดตัวของมดลูก(Prophylactic Tocolysis) การเย็บผูกปากมดลูก (Cerclage) การให้โปรเจสเตอโรน (Progesterone) การให้ยาปฏิชีวนะ การให้แมกนีเซียม ไม่มีประโยชน์ กำลังศึกษาอยู่

แนวทางการดูแล ป้องกัน รักษา preterm รณรงค์ ป้องกัน ในคลินิกฝากครรภ์ ความรู้เรื่อง อาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในคลินิกฝากครรภ์ ระบบ ในการดูแลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ระบบส่งต่อ มารดาที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในจังหวัด

Identify High Risk for Preterm Delivery Reduction teenage pregnancy Dexamethasone injection policy Prolong GA > 36 wks. Develop CPG Preterm Strengthening Referral System Intrauterine transfer

MANAGEMENT OF PRETERM LABOUR Inhibition of labor (Tocolysis) Corticosteroid Antibiotics

เพื่อส่งต่อ มารดาพร้อมทารกในครรภ์ ไปยัง tertiary care center (in utero transfer) เพื่อยืดเวลาไปอีกอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อรอให้ corticosteroids ออกฤทธิ์ (เร่ง lung maturity)

Inhibition of labor Corticosteroid Antibiotics

Betamethasone: 12 mg, IM 24 hr. apart X 2 doses Dexamethasone: 83

Inhibition of labor Corticosteroid Antibiotics

Antibiotics : PTL Not recommend in PTL with intact membrane : ไม่สามารถลดอุบัติการณ์ PTL ได้ Treatment with specific indications : UTI, Gr. B Streptococcus infection Preterm Labor Ampicillin 2 g IV every 6 hr “intrapartum” until delivery (CDC, ACOG 1996) 85

PPROM Ruptured of membranes before 37 weeks Incidence 30-40% of preterm labour 75% already in labor The rest may benefit from delayed delivery 86

ช่วยยืดอายุครรภ์ (prolonged GA) โดยเฉลี่ย 5-7 วัน* Antibiotics : PPROM Antibiotic is recommend in PPROM ช่วยยืดอายุครรภ์ (prolonged GA) โดยเฉลี่ย 5-7 วัน* ลด neonatal morbidity Prevent infection / Prevent group B strep. ไม่ควรใช้ Beta-lactam groups (amoxiclav): increase NEC PPROM Ampicillin 2 g IV every 6 hr, 48 hr then orally for 3-7 days (CDC, ACOG 1996) 87

การป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (prevention of preterm labour) มาตรการการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดที่ไม่มีประสิทธิภาพ Evidence-based document (Level; Grade) การวัดการบีบรัดตัวของมดลูกโดยเครื่องตรวจวัด Level Ia; Grade A การให้ยาลดการหดรัดตัวของมดลูก การนอนพักบนเตียงหรือการรับเข้าพักในโรงพยาบาล การให้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันภาวะ Bacterial vaginosis, ureaplasma การเพิ่มมาตรฐานการดูแลในช่วงฝากครรภ์เช่น ความถี่ของการมาพบแพทย์ หรือการให้ความรู้ Level IIa; Grade B

มาตรการในการดูแลขณะเจ็บครรภ์คลอด Evidence-based document (Level; Grade) ปัจจุบันนี้ยังไม่มียาที่ดีที่สุดและสมควรถือเป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกโดยทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นกับวิจารณญาณและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ให้การดูแล Level IIa; Grade A การให้ยาปฎิชีวนะไม่ช่วงยืดอายุครรภ์ Level Ia; Grade A การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในระยะยาวไม่ทำให้ perinatal outcome ดีขึ้น การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกจะสามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้ประมาณ 2-7 วันเพื่อรอผลสเตียรอยด์ออกฤทธิ์หรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสภานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลทารกน้ำหนักน้อย การใช้ยา beta agonist ทางหลอดเลือดดำสามารถยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-36 สัปดาห์ Level Ia; gradeA ไม่หลักฐานสนับสนุนเพียงพอในการใช้แมกนีเซียมในการใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อเทียบกับ placebo Nifedipine สามารถยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้อย่างมีนัยสำคัญอีกทั้งยังมีภาวะแทรกซ้อนเช่น respiratory distress syndrome neonatal jaundice น้อยกว่ายายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตัวอื่น การให้ยาสเตียรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์คลอดก่อนกำหนดสามารถลดภาวะ respiratory distress syndrome ของทารกแรกเกิดก่อนกำหนดได้อย่างมีนัยสำคัญ ควรให้ยา beta-agonist เพื่อยับยั้งการคลอด 24-48 ชั่วโมงเพื่อรอให้ยาสเตียร์รอยด์ออกฤทธิ์ Oxytocin antagonist สามารถยับยั้งการบีบรัดตัวของมดลูกดีกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า beta-agonist

Intervention Low birthweight

Smoking cessation interventions

Nutrition interventions Calcium supplementation Magnesium supplementation Balance protein/energy supplementation Isocaloric balance protein/energy supplementation High protein supplementation Nutritional advice

Nutritional Intervention Low birthweight

Energy and protein intake in pregnancy Kramer MS, Kakuma R This Review should be cited as: Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Date of most recent amendment: 26 August 2003 Date of most recent substantive amendment: 07 July 2003

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy significant heterogeneity in the results for gestational weight gain, the data have been pooled using a random effects model, yielding a small but significant increase with supplementation

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy Supplementation was also associated with an increase in mean birth weight The stratified analysis showed a nonsignificantly larger effect of supplementation on mean birth weight in under-nourished women.

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy The incidence of small-for-gestational-age (SGA) birth was reduced substantially

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy The available data exclude an important effect of supplementation on mean gestational age but paradoxically suggest a (nonsignificantly) reduced risk of preterm birth.

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy Reductions in stillbirth (RR 0.55, 95% CI 0.31 to 0.97) and neonatal death (RR 0.62, 95% 0.37 to 1.05)

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS Balanced protein/energy supplementation in pregnancy

RESULTS High protein supplementation in pregnancy The Harlem trial (Rush 1980) also reported a nonsignificantly increased risk of neonatal death

High protein supplementation in pregnancy RESULTS High protein supplementation in pregnancy

High protein supplementation in pregnancy RESULTS High protein supplementation in pregnancy

High protein supplementation in pregnancy RESULTS High protein supplementation in pregnancy

High protein supplementation in pregnancy RESULTS High protein supplementation in pregnancy

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy The Mardones 1988 trial, however, found an increased risk of small-for-gestational-age (SGA) birth

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy No effect was observed on mean gestational age or preterm birth

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy

RESULTS Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy

RESULTS Energy/protein restriction in pregnant women with high weight-for-height or weight gain Energy/protein restriction was associated with a significant reduction in weekly maternal weight gain

RESULTS Energy/protein restriction in pregnant women with high weight-for-height or weight gain Energy/protein restriction had no effect on either (proteinuric) pre-eclampsia or pregnancy-induced hypertension (with or without proteinuria)

RESULTS Energy/protein restriction in pregnant women with high weight-for-height or weight gain

RESULTS Energy/protein restriction in pregnant women with high weight-for-height or weight gain

REVIEWERS' CONCLUSIONS Implications for practice Balanced protein/energy supplementation as provided in most trials results in modest increases in maternal weight gain and fetal growth These increases do not appear significantly in undernourished women, nor do they seem to confer long-term benefits to the child in terms of growth or neurocognitive development

REVIEWERS' CONCLUSIONS Implications for practice Supplementation also appears to reduce the risks of stillbirth and of neonatal death

REVIEWERS' CONCLUSIONS Implications for practice There is no justification for prescribing high-protein nutritional supplements to pregnant women given the available data. Not only do such supplements appear to lack beneficial effects; the evidence suggests that they may even be harmful

REVIEWERS' CONCLUSIONS Implications for practice Isocaloric protein supplementation alone is unlikely to be of benefit to pregnant women or their infants Moreover, the possibility that isocaloric protein supplementation actually increases the risk of fetal growth restriction

REVIEWERS' CONCLUSIONS Implications for practice Energy/protein restriction of pregnant women who are overweight or exhibit high weight gain may impair fetal growth and is of no benefit in reducing the risk of pre-eclampsia or pregnancy-induced hypertension ,reduced risk of cesarean section or maternal postpartum weight retention

SYNOPSIS Balanced supplement of energy and protein (a supplementation in which protein provides no more than 25% of the total energy content) modestly increases the growth of the fetus and improves fetal and neonatal survival

SYNOPSIS High-protein supplementation in pregnancy does not appear beneficial and may be harmful Restriction of energy intake in pregnant women who are overweight or gain excessive weight does not help prevent pre-eclampsia and adversely affects fetal growth

Reviewers' conclusions Support (in the form of advice and counselling and emotional support) to pregnant women at risk of having a low-birth-weight baby does not improve maternal or perinatal health outcomes. However, such support may be helpful in reducing the likelihood of caesarean birth. Regardless of these findings, the author stresses that all pregnant women need the support of family members, friends and health providers

High Risk For IUGR มีน้ำหนักน้อย (น้อยกว่า 45 กิโลกรัม) ร่วมกับดัชนีมวลกาย(BMI)<18.5 ภาวะแกร็น(ส่วนสูง <145 เซนติเมตร) Smoking Weight Gain ไม่เหมาะสม Symphysis-fundal Height ไม่โตขึ้นตาม GA. กำหนดกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงต่อการมีบุตรน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม   กลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงต่อ IUGR ( High Risk for IUGR )

โภชนาการในระหว่างตั้งครรภ์ น้ำหนักเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เหมาะสมตาม BMI เพื่อลดปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย IUGR ให้หญิงตั้งครรภ์ทราบเป้าหมายของการเพิ่มน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์จนถึงคลอด ติดตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง

Reexamination of IOM Pregnancy Weight Guidelines

Total weight gain= kg. BMI= weight weight Total weight gain= kg.

Second and Third Trimesters The new recommendation from the Institute of Medicine and National Research Council for total and rate of weight gain during pregnancy, by pre-pregnancy body mass index (Rasmussen10) Prepregnancy BMI (kg/m2) Total Weight Gain Rates of Weight Gain* Second and Third Trimesters Range (kg) Range (lb) Mean (Range) (kg/wk) Mean (Range) (lb/wk) Underweight (less than 18.5) Normal weight (18.5–24.9) Overweight (25.0–29.9) Obese (30.0 or higher) 12.5–18.0 11.5–16.0 7.0–11.5 5.0–9.0 28.0–40.0 25.0–35.0 15.0–25.0 11.0–20.0 0.51 (0.44–0.58) 0.42 (0.35–0.50) 0.28 (0.23–0.33) 0.22 (0.17–0.27) 1.0 (1.0–1.3) 1.0 (0.8–1.0) 0.6 (0.5–0.7) 0.5 (0.4–0.6)

Conclusion ปัญหา LBW เป็นปัญหาระหว่างยุคสมัย (intergeneration problem) โดยทารกที่โตมาจาก LBW มีปัญหาทุโภชนาการและแกร็นในวัยเด็ก และ วัยรุ่น และ ในที่สุด เป็นผู้หญิงมีภาวะทุโภชนาการที่อยู่ในวัยที่จะมีบุตร(childbearing),และหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะทุโภชนาการ(undernourished pregnant) และจะคลอดทารกมีน้ำหนักน้อย

Conclusion The fetal origins hypothesis แสดงให้เห็นว่า ผู้ใหญ่ที่โตมาจาก ทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ประสบปัญหา การตาย จากปัญหา cardiovascular disease ,hypertension , DM (Type 2 diabetes),stroke,coronary heart disease

Conclusion มีความจำเป็นอย่างเร่งด่วนในการป้องกันปัญหา LBW และผลเสียที่ตามมา ความพยายามในการป้องกันโรคในวัยผู้ใหญ่(adult disease)ต้องมุ่งไปที่การแก้ไขในประเด็นการเจริญเติบโตของ ทารก ,เด็กหญิง และ หญิงที่จะเป็นมารดาในอนาคต ตลอดจนภาวะโภชนาการของสตรีก่อนที่จะตั้งครรภ์ และ การเพิ่มน้ำหนักขณะตั้งครรภ์ เพื่อที่จะทำลาย วงจรระหว่างยุคสมัย ของ LBW (intergeneration cycle ของ LBW)ลง

Malnourished low weight - Higher mortality rate - Impaired mental development - Increased risk of adult chronic disease Nutrition throughout the lifecycle Reduced capacity to care for baby Baby Low Birth Weight *Ultimely/inadequate Weaning *Frequent infection *Inadequate food, Health & care Inadequate catch up growth Elderly Malnourished Inadequate Foetal nutrition Child Stunted Inadequate food, Health & care Reduced mental capacity Woman Pregnancy Malnourished low weight Gain Inadequate food, Health & care Adolescent Stunted Reduced mental capacity Higher maternal mortality Inadequate food, Health & care Nutrition Challenges 21st Century Final report to ACC/SCN

Conclusion การป้องกัน และ แก้ไขปัญหา LBW ควรที่จะได้รับการแก้ไขปัญหา อย่างจริงจัง มุ่งมั่น และ ต้องได้รับการสนับสนุนอย่างดีจากทุกฝ่าย

Our future in Our Hands: Prevention low birthweight Thank you very much Our future in Our Hands: Prevention low birthweight