การป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ นพ.ภานุวัฒน์ ปานเกตุ

โรคไม่ติดต่อ ≈ โรควิถีชีวิต (Life Style disease) Environment Risk Factors Host

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รับประทานอาหารไม่สมดุล (Unhealthy diet) ออกกำลังกายไม่เพียงพอ (Physical inactivity) สูบบุหรี่ (Tobacco use) ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในขนาดที่เป็นอันตราย (Harmful use of alcohol) อ้วนและน้ำหนักเกิน ความเครียด ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

เส้นทางการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยงร่วม ปัจจัยกำหนด โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคมะเร็ง โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง ปัจจัยเสี่ยงร่วม ปัจจัยกำหนด ปัจจัยเสี่ยงทางชีวภาพ การบริโภคอาหารไม่สมดุล การขาดการเคลื่อนไหวทางกาย การบริโภคยาสูบ การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อายุ กรรมพันธุ์ โลกาภิวัฒน์ ความเป็นเมืองใหญ่ สังคมผู้สูงอายุ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ภาวะความโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ภาวะอ้วน/น้ำหนักเกิน Common risk factors underlie NCDs. Globalization and urbanization serve as conduits for the promotion of unhealthy lifestyles and environmental changes that make otherwise diverse communities within the Region susceptible to tobacco and alcohol use, unhealthy diets, and physical inactivity. These common risk factors give rise to intermediate risk factors such as high blood pressure, elevated blood glucose, abnormal lipid profiles and obesity. In turn, the intermediate risk factors predispose individuals to the “fatal four” – cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes. Ironically, every one of the risk factors for these diseases, with the exception of age and heredity, is preventable. An estimated 80% of premature heart disease, stroke, and type 2 diabetes, and 40% of cancer, could be avoided through healthy diet, regular physical activity, and avoidance of tobacco use. Yet, the prevalence of these risk factors in the Western Pacific Region remains unacceptably high, and, in many countries, continues to increase. Clearly, it is time to act. 4 4

4 โรค * 4 ปัจจัยเสี่ยงร่วม (ที่ปรับเปลี่ยนได้) 4 โรค * 4 ปัจจัยเสี่ยงร่วม (ที่ปรับเปลี่ยนได้) ทานอาหาร ไม่สมดุล ขาดการออกกำลังกาย บริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ บริโภคยาสูบ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง

Recent and Current Evidence showed that.... Preventing and controlling major risk factors in an integrated manner and employing health promotion across the life course at the level of family and community is thus most cost- effective 8

การบูรณาการ “Integration” in NCD Prevention and Control ป้องกันควบคุมกลุ่มปัจจัยเสี่ยงร่วมที่มีผลต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ใช้ทรัพยากรชุมชนและการบริการสุขภาพไปร่วมกัน เชื่อมและสร้างความสมดุลของความพยายามเพื่อการป้องกันโรคและการสร้างเสริมสุขภาพทั่วไปเพื่อให้ชุมชนมีส่วนร่วมอย่างเต็มที่ในการตัดสินใจสุขภาพของตนเอง การสร้างข้อตกลงกลยุทธ์ร่วมกันระหว่างหุ้นส่วนต่างๆ ของทั้งรัฐและเอกชนในความพยายามเพื่อเพิ่มความร่วมมือและตอบสนองต่อความจำเป็นของประชากร Centre for Chronic Disease Prevention and Control (CCDPC) http://www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc/topics/integrated_e.html (2 of 3) [25/11/2551 23:24:40] 9

How best to respond? “We need a whole of government and a whole of society response” Margaret Chan, director general, WHO

Set of 9 voluntary global NCD targets for 2025 Raised blood pressure 25% reduction Salt/ sodium intake 30% reduction Tobacco use Physical inactivity 10% reduction Harmful use of alcohol Drug therapy and counseling 50% Premature mortality from NCDs Diabetes/ obesity 0% change Essential NCD medicines and technologies 80% Mortality and morbidity Risk factors for NCDs National systems response Source: WHO 11

วิสัยทัศน์ : ภายในทศวรรษต่อไป คนไทยทุกคนจะมีสุขภาพแข็งแรงเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความเจริญเติบโต ทางเศรษฐกิจของประเทศทั้งทางตรงและทางอ้อมอย่างยั่งยืน ตัวชี้วัด อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิด ไม่น้อยกว่า 80 ปี อายุคาดเฉลี่ยของการมีสุขภาพดี ไม่น้อยกว่า 72 ปี

การดำเนินงานป้องกัน ควบคุม และดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง Primary prevention คัดกรอง DM & HT ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อม -บังคับใช้กฎหมาย -สร้างศักยภาพชุมชน สื่อสารสารธารณะ Secondary prevention คลินิก NCD คุณภาพ คัดกรองความเสี่ยง CVD Tertiary prevention คัดกรองและดูแลภาวะแทรกซ้อน STEMI & Stroke Fast-tract

บทบาทของ รพสต. ต่อการป้องกัน ควบคุม และรักษา DM และ HT กลุ่มสงสัย ส่งยืนยันการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล 1 คัดกรอง DM & HT กลุ่มป่วย 2 ดูแลรักษาในรายที่ควบคุมได้ กลุ่มเสี่ยง 3 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มปกติ 4 สื่อสารสาธารณะ 5 ปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อม 6 จัดทำระบบข้อมูล

1 คัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูง เพื่อคำนวณดัชนีมวลกาย (BMI) และวัดรอบพุง วัดความดันโลหิต ตรวจน้ำตาลในเลือด แจ้งผล/โอกาสเสี่ยง และแนะนำการปฏิบัติตนตามสถานะความเสี่ยง ส่งตัวไปตรวจยืนยันที่โรงพยาบาลในรายสงสัยเป็นผู้ป่วยรายใหม่

2 การดูแลรักษาในรายที่ควบคุมได้ ตัวชี้วัด : สัดส่วนจำนวนผู้ป่วยนอกเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงที่ไปรับการรักษาที่ รพสต. มากกว่า ร้อยละ 50 ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ดี : HbA1C ครั้งสุดท้าย < 7 หรือ ระดับน้ำตาลในเลือด 3 ครั้งสุดท้ายติดต่อกัน ระหว่าง 70 -130 มก./ดล. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี : ความดันโลหิต 3 ครั้งสุดท้ายติดต่อกัน ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท การดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลกรณี long term care

ผู้ป่วยตื่น รู้ ทีมงาน พร้อม รุก 02.2.2 CCM PL.ppt ผู้ป่วยตื่น รู้ ทีมงาน พร้อม รุก Module 3- Intro to ICIC Model

คลินิก NCD คุณภาพ (รพศ., รพท., รพช.) มีทิศทางนโยบาย มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ มีระบบสารสนเทศ คลินิกNCDมีการติดตามผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วยDM,HT 1.การลดพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย 2.การคัดกรองการสูบบุหรี่ 3.การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา 4.ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด(CVD Risk) 5.ผู้ป่วยDM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดี 6. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน 7. การดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน

3 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง (อ้วน สูบบุหรี่ pre-HT และ pre-DM) ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงที่มีการปรับพฤติกรรม 3อ 2ส และลดเสี่ยง ใช้กลยุทธ์ความรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy) ซึ่งมีสำนักสุขศึกษา กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เป็นเจ้าภาพหลัก ใช้คลินิค DPAC ซึ่งมีกรมอนามัยเป็นเจ้าภาพหลัก ใช้การปรึกษาพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ (Health coaching) ซึ่งมีสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรคเป็นเจ้าภาพหลัก อื่นๆ

กระบวนการสุขศึกษาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รูปแบบการดาเนินงานสุขศึกษาตามหลักการทางชีวการแพทย์และพฤติกรรม - ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ กระบวนการปรับพฤติกรรมสุขภาพ 1. มีการประเมินตนเอง 2. มีการถ่ายทอด/สื่อสารความรู้ 3. มีการรณรงค์อย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี 4. มีการจัดปัจจัยแวดล้อม 5. ร่วมกำหนดใช้มาตรการทางสังคม

readiness to make a QUIT attempt The 5 A’s: Review ASK about tobacco USE ADVISE tobacco users to QUIT As a final review, the 5 A’s are Ask about tobacco use. Advise tobacco users to quit. Assess readiness make a quit attempt. Assist with the quit attempt. Arrange follow-up care. Each of these is a key component of comprehensive tobacco cessation counseling interventions. Slide is used with permission, Rx for Change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation. Copyright © 1999-2007 The Regents of the University of California, University of Southern California, and Western University of Health Sciences. All rights reserved. ASSESS readiness to make a QUIT attempt ASSIST with the QUIT ATTEMPT ARRANGE FOLLOW-UP care Fiore et al. (2000). Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS. 22

4 การสื่อสารสาธารณะ 3อ 2ส ออกกำลังกาย อาหาร อารมณ์ สุรา ยาสูบ เน้นการสื่อสารเพื่อลดการบริโภคเกลือโซเดียม โดยให้บริโภคลดลงครึ่งหนึ่ง อาการที่เป็นสัญญาณอันตรายของโรคหัวใจขาดเลือด (ต้องรีบส่งไปโรงพยาบาล) เจ็บหน้าอกเค้นนานๆ ปวดร้าวแขน คาง อาการที่เป็นสัญญาณอันตรายของโรคหลอดเลือดสมอง (ต้องรีบส่งไปโรงพยาบาล) มุมปากตก แขนอ่อนแรง พูดไม่ชัด

5 การปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อม ตัวชี้วัด : 1 สถานบริการสาธารณสุขและส่งเสริมสุขภาพปลอดบุหรี่ 100 % 2 โรงเรียนปลอดน้ำอัดลม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 75 ดำเนินการบังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับยาสูบและสุรา ส่งเสริมการใช้มาตรการทางสังคม ชุมชน ส่งเสริมให้เกิด “ชุมชนสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย” (บูรณาการชุมชนลดเสี่ยง ลดโรค ชุมชนไร้พุง หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น) ส่งเสริมตำบลจัดการสุขภาพ

6 จัดทำระบบข้อมูล ระบบ 43 แฟ้ม ข้อมูลอื่นๆ เช่น ข้อมูลชุมชน ข้อมูลบุคคล การคัดกรอง การดูแลรักษา การติดตาม และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ข้อมูลอื่นๆ เช่น ข้อมูลชุมชน จุดเน้นคือการนำข้อมูลไปใช้และการคืนข้อมูลแก่ผู้รับบริการ ครอบครัว และชุมชน

ระบบเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน DM&HT โดย VICHAI MODEL

เฝ้าระวังด้วย “ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี” ปกติ กลุ่มเสี่ยง (กินยาคุมอาการ) กลุ่มป่วย ระดับ โรคแทรกซ้อน ปกติ + 1 2 3 <139mmHg 89 ≤ 120 mmHg 80 120-139mmHg 80 89 140 -159mmHg 90 99 160 -179mmHg 100 109 ≥ 180 mmHg 100 หัวใจ/หลอดเลือด สมอง ไต ตา เท้า ≤100 mg/dl 100-125mg/dl <125mg/dl FBS125-154 mg/dl FBS155-182 mg/dl FBS ≥ 183 mg/dl HbA1C<7 HbA1C 7-7.9 HbA1C > 8

ผักผลไม้/ลดหวาน มัน เค็ม ปกติ เสี่ยง ป่วย (ระดับ) มาตรการสำคัญ กินยาคุมอาการ 1 2 30’ / 3 d:w ยิ้ม 3อ. ยา 1 Dose หัวใจ / สมอง /ไต ผักผลไม้/ลดหวาน มัน เค็ม 3 ป่วยรุนแรง มีโรคแทรกซ้อน รพศ/รพท รพช. Stemi Fast track 12 ชั่วโมง /Stroke Fast track 4 ชั่วโมง

เครื่องมือ 3 อ. ยา อ.อาหาร = 20 60 อ.อารมณ์ = 20 0 = 40 1 = 40 2 = 30 สมุดประจำตัวผู้ป่วย อ.อาหาร = 20 3 อ. บัตรส่งเสริมสุขภาพ อ.ออกกำลัง = 20 60 อ.อารมณ์ = 20 แบบรายงาน NCD 1 หมู่บ้าน NCD 2 ตำบล NCD 3 อำเภอ NCD 4 จังหวัด 0 = 40 ยา 1 = 40 2 = 30 40 3 = 20 4 = 10

กลวิธีดำเนินงาน ปกติ-เสี่ยง ทุก 6 เดือน ป่วย ทุกเดือน

ตารางบันทึกสุขภาพ การตรวจเบาหวาน ตารางบันทึกสุขภาพ การตรวจเบาหวาน ระดับเบาหวาน ระดับ ม.ค ก.พ มี.ค เขียวเข้ม < 100 mg/dl. เขียวอ่อน 100 - 125 mg/dl. ± เหลือง HbA1C < 7 FBS 126 - 154 mg/dl. 1 ส้ม HbA1C < 7- 7.9 FBS 155 - 182 mg/dl. 2 แดง HbA1C ≥ 8 FBS ≥ 183 mg/dl. 3 การรักษา(ยาที่ใช้) คะแนน 1.ตัวคือ 40 2.ตัวคือ1………………………2…………… 30 3.ตัว คือ1…………………………………… 2……………………….3…………………….. 20 4.ตัว คือ1………………2…………………… 3……………………….4…………………….. 10

บัตรส่งเสริมสุขภาพ 20 สรุป ผ่าน ไม่ผ่าน กิจกรรม 3อ. ระดับเบาหวาน ระดับ ม.ค ก.พ มี.ค 1.ออกกำลังกาย ออกกำลังกายครั้งละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ3 ครั้ง 20 2.อ.อาหาร(ผักครึ่งหนึ่งอย่างอื่นครึ่งหนึ่ง) ลด หวาน /ลดมัน/ลดเค็ม 3.อ.อารมณ์ สวดมนต์ นั่งสมาธิ สรุป ผ่าน ไม่ผ่าน

การประเมินผล ได้คะแนน ต่ำกว่า 50 คะแนน ไม่ผ่าน 50-69 คะแนน ดี เกณฑ์การประเมิน 3 เดือน ต่อเนื่อง ได้คะแนน ต่ำกว่า 50 คะแนน ไม่ผ่าน 50-69 คะแนน ดี 70-89 คะแนน ดีมาก ≥ 9o คะแนน ยอดเยี่ยม

ปิงปอง 7 สี กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ปกติ ปรับพฤติกรรม 3อ. 2ส. Mass Communication ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค + กลุ่มเสี่ยง กินยาคุมอาการ ปรับพฤติกรรม 3อ. 2ส. -Group Communication - Specific Communication เฝ้าระวัง สอบสวนโรค ยา ปิงปอง 7 สี กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1 2 เฝ้าระวัง ลดความรุนแรงของโรค กลุ่มป่วย ระดับ 3 Home Health care โรคแทรกซ้อน

Convert : Disease Oriented หลักการ Convert : Disease Oriented PHC HP

2529 DR PES 5 มาตรการ

Mediate Enable Advocate กลยุทธ์ในการสร้างเสริมสุขภาพ ตาม Ottawa Charter Mediate สื่อกลาง ประสานประชาชน Enable สนับสนุนประชาชน ชุมชนเข้มแข็ง Advocate กระตุ้นประชาชน รัฐ เพื่อให้เกิด นโยบายสาธารณะ Empowerment for Health

Partner and build alliances Bangkok Charter 2548 Invest การลงทุนพัฒนาที่ยั่งยืน Partner and build alliances สร้างภาคีเครือข่าย รัฐ เอกชน ประชาสังคม และองค์กร ระหว่างประเทศ เพื่อการส่งเสริมสุขภาพที่ยั่งยืน กลยุทธ์ PIRAB Regulate and Legislate ออกระเบียบ กฎ และกฎหมาย เพื่อให้ประชาชนได้รับการคุ้มครองจากภยันตราย และมีโอกาสมีสุขภาพดีเท่าเทียมกัน Build Capacity การสร้างศักยภาพ เพื่อ พัฒนานโยบาย สร้างภาวะผู้นำ พัฒนาทักษะส่งเสริมสุขภาพ การถ่ายทอดความรู้ การวิจัย มีความแตกฉานด้านสุขภาพ Advocate ชี้นำเพื่อสุขภาพ

บทบาทของ รพสต. นโยบายสาธารณะสร้างสุข สื่อสารสาธารณะและการระดมทางสังคม บังคับใช้กฎหมายยาสูบและสุรา ส่งเสริมมาตรการทางสังคม สร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี สื่อสารสาธารณะและการระดมทางสังคม รณรงค์ “3 อ 2 ส” สื่อสารเตือนภัย Stroke & STEMI สร้างเครือข่ายความรวมมือ

การเฝ้าระวังและการจัดการโรค สร้างศักยภาพชุมชน ชุมชนสุขภาพดีวิถีไทย ตำบลจัดการสุขภาพ การเฝ้าระวังและการจัดการโรค การคัดกรองความเสี่ยงและคัดกรองโรค การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การดูแลรักษา ระบบสนับสนุนการดำเนินงาน การบริหารจัดการ การพัฒนาคุณภาพ การจัดการความรู้