ยาที่ใช้ในโรคไตเรื้อรัง (Pharmacotherapy in CKD) ประกอบการประชุมอบรมพัฒนาศักยภาพพยาบาล หน่วยปฐมภูมิ เขต 3 ภญ.จันทกานต์ อภิสิทธิ์ศักดิ์ กลุ่มงานเภสัชกรรม สวรรค์ประชารักษ์ มีนาคม พ.ศ.2560

Calcium channel blockers : NDCCB ADR % >10% Edema 2-15 Headache 5-12 2-10% 10 AV block 2-8 Bradycardia 2-6% <2% 20-30 AV block CHF

Beta blocker (BB) Drug Usual dose (mg/d) Usual daily frequency Atenolol 25-100 1 Bisoprolol 2.5-10 Metoprolol 50-100 1-2 Propanolol 40-160 2 Carvedilol 12.5-50

Beta blocker (BB) การหยุดยาแบบทันทีทันใด อาจทำให้เกิด re-bound HT กลุ่ม selective beta-1 block ถ้าให้ในขนาดสูงอาจสูญเสียคุณสมบัติ Selective beta block มีประโยชน์ใน atrial tachyarrhythmia , preoperative HT กลุ่ม non-selective beta block ยับยั้งทั้ง beta-1 / beta-2 อาจกระตุ้นให้เกิด asthma exacerbation มีประโยชน์ใน tremor,migraine,thyrotoxicosis กลุ่ม mixed alpha/beta block เสี่ยงต่อ orthostatic hypotension มากกว่า ADR 1-10% Cardiovascular : bradycardia,hypotension chest pain , edema , HF 20-30 AV block CNS : dizziness,fatigue,insomnia confusion,depression, headache GI : diarrhea,nausea Genitourinary : impotence <1% wheezing

Thiazide diuretics (HCTZ) ยับยั้งการ reabsorption ของ sodium ที่ distal renal tubule ADR Hypokalemia , Hyponatremia Hyperuricemia , Hyperglycemia Orthostatic hypotension , hypotension Photosensitivity ,Vertigo CrCl < 10 ml/min  avoid

Potassium sparing diuretics ข้อพิจารณา / ADR dose : morning & afternoon เพื่อเลี่ยงการปัสสาวะกลางคืน weak diuretic มักใช้ร่วมกับ thiazide เพื่อลดการเกิด hypokalemia เลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มี GFR < 30 ml/min/1.73m2 อาจทำให้เกิด hyperkalemia โดยเฉพาะถ้าให้ร่วมกับ ACEI ARBs Aldosterone antagonist

Aldosterone antagonist ข้อพิจารณา / ADR dose : morning & afternoon เพื่อเลี่ยงการปัสสาวะกลางคืน เลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มี GFR < 30 ml/min/1.73m2 อาจทำให้เกิด hyperkalemia โดยเฉพาะถ้าให้ร่วมกับ ACEI , ARBs , potassium supplements other ADR gynecomastia , breast pain GI : anorexia cramping N/V diarrhea

กลุ่มเสริม

1-blockers ADR >10% dizziness 1-10% Cardiovascular Palpitation,Edema, orthostatic hypotension , syncope CNS headache,drowsiness vertigo,depression Genitourinary urinary frequency Neuromuscular&skeletal weakness Occular blurred vision,reddned sclera xerostomia Respiratory dyspnea,epistaxis,nasal congestion Drug Usual dose (mg/d) Usual daily frequency Prazosin 2-10 2 หรือ 3 Doxazosin 1-8 1 First dose ควรให้ผู้ป่วยรับประทานก่อนนอน และแนะนำให้เปลี่ยนอิริยาบถ(ลุกนั่ง ลุกนอน) อย่างช้าๆ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด orthostatic hypotension ให้ประโยชน์ในผู้ป่วยชายที่มี BPH

Direct arterial vasodilators Drug Usual dose (mg/d) Usual daily frequency Minoxidil 10 – 40 1 หรือ 2 Hydralazine 25 – 100 2 - 4

Direct arterial vasodilators ADR (ไม่มีรายงานตัวเลข) Cardiovascular Tachycardia , angina pectoris , orthostatic hypotension , dizziness , peripheral edema , flushing (rare) CNS intracranial pressure (ในผู้ที่มี intracranial pressure สูงอยู่แล้ว , administration related) Fever , chill (rare) Dermatologic Rash , urticaria , pruritus (rare) GI Anorexia , nausea , vomitting , diarrhea , constipation Hematologic Hemolytic anemia , eosinophillia , leukopenia , agranulocytosis , thrombocytopenia (rare) ADR (ไม่มีรายงานตัวเลข) Neuromuscular & skeletal Rheumatoid arthritis , muscle cramp , weakness , tremor , peripheral neuritis (rare) Ocular Lacrimation , conjunctivitis Respiratory Nasal congestion , dyspnea ควรใช้ร่วมกับ diuretics และ -blockers เพื่อลดการเกิด fluid retention และ reflex tachycardia

Glycemic control 80-130mg% Preprandial capillary plasma glucose Peak postprandial capillary plasma glucose < 180 mg% HbA1C < 7% (6.5-8) เรื่องที่ 2 คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เป้หมายของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด คือ ระดับ A1C < 7 , ระดับ FPG 70-130 mg/dL , ระดับ peak PPG < 180 mg/dL อย่างไรก็ตาม เป้าหมายของระดับน้ำตาลควรพิจารณาเพิ่มเติมในผู้ป่วยแต่ละราย -โดยที่การลดระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเพื่อให้ใกล้เคียงค่าปกติ คือให้มี HbA1c น้อยกว่าร้อยละ 6.5 อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่เป็น เบาหวานไม่นาน คาดว่ามีอายุอยู่ต่อยาวนาน และไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด -ส่วนผู้ป่วยที่ไม่สมควรตั้งเป้าหมายอย่างเข้มงวดดังกล่าว ได้แก่ ผู้ที่เคยมีประวัติระดับน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงหรือไม่มีการเฝ้าระวังภาวะน้ำตาล ในเลือดต่ำที่ดีพอ คาดว่ามีอายุอยู่รอดไม่นาน มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออาการแทรกซ้อนของโรคหลอด เลือดเล็กๆ ที่เป็นมากแล้ว หรือมีโรคอื่นๆ ที่รุนแรงร่วมด้วย เป็นต้น <click>

Hypoglycemic agents  CKD การเลือกใช้ยาลดน้ำตาลในเลือด ในผู้ป่วยที่มี GFR อยู่ระหว่าง 30-60 ยังสามารถใช้ยากลุ่ม SU ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันได้ทุกขนาน ส่วนยา MF บาง ref แนะนำว่าไม่ควรใช้ ส่วนคำแนะนำใน guideline thai แนะนำให้ใช้ได้แต่ควรลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง (ข้อห้ามใช้ตามคำแนะนำใน ADA หรือ ref ทั่วๆไป คือ Cr < 1.4 ในเพศหญิง หรือ < 1.5 ในเพศชาย) ในผู้ป่วยที่มี GFR < 30 ห้ามใช้ MF แต่ยังใช้ยากลุ่ม SU ได้ เช่น glipizide ยังสามารถใช้ได้แต่หาก GFR ลดลงจนน้อยกว่า 10 ก็ควรเลี่ยงหรือถ้าใช้ต้องเฝ้าระวังอย่างสูง ส่วน Gliben ไม่ควรใช้เนื่องจากเสี่ยงสูงต่อการเกิด hypoglycemia Insulin เป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แต่อย่างไรก็ตามการใช้ในผู้ป่วยที่มี GFR < 30 ควรใช้ในขนาดที่ต่ำกว่าปกติ โดยหาก CrCl 10-50 อาจลดขนาดยาลง 25% หรือหาก < 10 อาจต้องลดขนาดลงถึง 50% CrCL 10-50 ml/min/1.73m2   25% dose CrCL < 10 ml/min/1.73m2   50% dose