พญ.ปฏิมาวรรณ เขียนวงศ์ Shoulder dystocia !!! พญ.ปฏิมาวรรณ เขียนวงศ์ สูติแพทย์ รพ.พิจิตร

diagnosis จาก งานวิจัย เก็บเวลาเฉลี่ยการคลอดปกติ 210 ราย (ที่ไม่ติดไหล่) จากหัว-ตัว ใช้เวลาเฉลี่ย 24 วินาที + 2SD = 60 วินาที จำกัดความว่า คลอด หัว-ตัว ใช้เวลานานเกิน 60 วินาที = ติดไหล่

พบว่า เคสที่เข้าเกณฑ์ข้างต้น มีลักษณะผลลัพธ์การคลอดคือ คือ ทำวิจัยต่อ เคสที่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยติดไหล่คือ ใช้เวลาคลอดหัว-ตัว นานกว่า 60 วิ หรือใช้หัตถการช่วยคลอด (นับตั้งแต่ McRobert, suprapubic pressure, posterior arm release) พบว่า เคสที่เข้าเกณฑ์ข้างต้น มีลักษณะผลลัพธ์การคลอดคือ คือ เด็กตัวโตกว่า มี apgar ต่ำกว่า มี birth trauma มากกว่า แต่ใน 99 รายที่เข้าเกณฑ์ มีเพียง 24 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดไหล่โดยแพทย์ (ในเวชระเบียน) สรุปว่าการวินิจฉัยทำได้ยาก และข้อมูลมีความแปรปรวนมาก

Prediction and Prevention ? The use of shoulder dystocia prediction models cannot be recommended.

Prevention A : Q : Does induction of labour prevent shoulder dystocia? Induction of labour does not prevent shoulder dystocia in non-diabetic women with a suspected macrosomic fetus. Induction of labour at term can reduce the incidence of shoulder dystocia in women with gestational diabetes.

The NICE diabetes guideline recommends that pregnant women with diabetes who have a normally grown fetus should be offered elective birth through induction of labour, or by elective caesarean section if indicated, after 38 completed weeks. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. Clinical Guideline 63. London: NICE; 2008.

Q: Should elective caesarean section be recommended for suspected fetal macrosomia to prevent brachial plexus injury (BPI)? A: Elective caesarean section should be considered for pregnancies complicated by pre-existing or gestational diabetes, with an estimated fetal weight of greater than 4.5 kg.

Q: What is the appropriate mode of delivery for the woman with a previous episode of shoulder dystocia? A: Either caesarean section or vaginal delivery can be appropriate after a previous shoulder dystocia. The decision should be made jointly by the woman and her carers.

HELPERR H : call for help E : Evaluate for episiotomy L : Leg : McRobert maneuver P : External pressure E Enter : rotational maneuver R : Remove the posterior arm R : Roll the patient to her hand and knees

Preparation in labour: what measures should be taken when shoulder dystocia is anticipated? All birth attendants should be aware of the methods for diagnosing shoulder dystocia and the techniques required to facilitate delivery.

Birth attendants should routinely look for the signs of shoulder dystocia. ● difficulty with delivery of the face and chin ● the head remaining tightly applied to the vulva or even retracting (turtle-neck sign) ● failure of restitution of the fetal head ● failure of the shoulders to descend.

Initial step Team No pushing during preparation No fundal pressure, excessive neck rotating, excessive traction Lithotomy position Generous episiotomy if needed Empty bladder

Avoid increasing traction Suprapubic pressure Anterior shoulder Downward and lateral (toward fetal sternum) McRobert maneuver

McRobert maneuver with suprapubic pressure

McRobert’s Maneuver (Before) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

McRobert’s Maneuver (After) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Suprapubic Pressure Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

ACOG Simulation Committee Suprapubic Pressure ACOG Simulation Committee

McRobert maneuver with suprapubic pressure

No single method clearly superior than another Second procedure No single method clearly superior than another

Rubin and Wood corkscrew maneuver

Rubin and Wood corkscrew maneuver

Posterior Rubin’s Maneuver Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Delivery of posterior arm Delivery of posterior shoulder Posterior axillary sling

Delivery of posterior arm Posterior arm identified and follow to reach elbow Flexed elbow Grasp forearm and hand and pull out Extended elbow Pressure applied at antecubital fossa

ACOG Simulation Committee Effect of Posterior Arm Delivery (reducing obstructing part of fetal shoulder) ACOG Simulation Committee

Posterior Arm Delivery Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Delivery of Posterior Arm (1 of 3) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Delivery of Posterior Arm (2 of 3) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Delivery of Posterior Arm (3 of 3) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Delivery of posterior shoulder

Posterior axillary sling

Extraordinary maneuvers Fracture of the clavicle Cephalic replacement Abdominal rescue Symphysiotomy

Cephalic Replacement (1 of 2) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Cephalic Replacement (2 of 2) Shoulder Dystocia ACOG Simulation Committee

Symphysiotomy

Documentation การบันทึกเหตุการณ์

การให้ข้อมูล มารดาและญาติ ข้อเท็จจริงตามเหตุการณ์ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น การรักษาและพยากรณ์โรค มารดา ตกเลือดหลังคลอด แผลฝีเย็บฉีกขาด Separation of pubic symphysis ทารก Birth asphyxia Birth trauma เฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอด

Birth injury from shoulder dystocia Fracture clavicle Heal in 1 month Fracture humerus Brachial plexus injury Erb’s palsy Klumpke’s palsy Total brachial plexus injury

Erb’s palsy

Prognosis of Erb’s palsy Improve spontaneously in 6th-9th mo 10 % need treatment Physical therapy Surgery

ขอเล่าตอนท้องหน่อยนะคะ ตอนนั้นอายุ 28 สูง 158 นน. 62 อายุครรภ์ 38 w. นน.เพิ่ม 12 โล. แรกคลอดน้องออมตังค์ นน. 3.295g. หมอบอกว่าที่ติดไหล่เพราะกระดูกเชิงกรานแม่แคบ ถ้าจะมีใครสักคนที่ผิด น่าจะเป็นตัวฉันเอง ครอบครัวของเราเชื่อเสมอมาว่า "ลูกของเราต้องดีขึ้น ไม่มีอะไรต้องห่วง" ตามที่หมอ(รพ.แรก ทั้งกลุ่มพากันบอกไว้) ฉันเชื่อและบอกกับทุกคนว่า "ฉันเชื่อใจหมอ ถึงมือหมอแล้ว ไม่ต้องห่วง น้องจะดีขึ้นในไม่ช้า"

แต่ถึงตอนนี้ความเชื่อมั่น ความศรัทธา และความนับถือในใจของฉันมันหมดไปแล้ว ฉันไม่เชื่อ ไม่ศรัทธา ไม่แน่ใจ และไม่ไว้ใจสิ่งใดๆ ในโลกนี้แล้ว อยากบอกคุณหมอทุกคนว่า "ขอให้ท่านบอกกับคนไข้ไปตรงๆ ว่าเรากำลังเจอกับปัญหาอะไร แนวทางแก้ไขเป็นยังไง และเปอร์เซ็นความผิดพลาด หรืออะไรก็ได้ ที่มันทำให้เราต้องเผื่อใจไว้เจ็บ"

Risk management Q&A Training Q : What are the recommendations for training? A : All maternity staff should participate in shoulder dystocia training at least annually.

Q&A A : What is the evidence for the effectiveness of shoulder dystocia training? A : What measures can be taken to ensure optimal management of shoulder dystocia?

Internal rotation procedure 22/324 (6.8%) 29/262 (11.1%) Techniques Pre train Post train McRobert 95/324 (29.3%) 229/262 (87.4%) Suprapubic pressure 90/324 (27.8%) 119/262 (45.4%) Internal rotation procedure 22/324 (6.8%) 29/262 (11.1%) Posterior arm delivery 24/324 (7.4%) 52/262 (19.8%) Excessive traction 54/324 (16.7%) 24/262 (9.2%)