การจัดการการดูแล (Care Management) นางอุไลวรรณ์ ไขสังเกต พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

การจัดการการดูแล (Care Management) คือ ระบบการบริหารจัดการที่ส่งเสริมให้เกิดการดูแลใน ชุมชน ที่เริ่มจากการคิดหามาตรการช่วยเหลือ 1.ช่วยเหลือผู้สูงอายุ ผู้เจ็บป่วย คนพิการและบุคคลอื่นๆ ที่ ไม่ว่าจะอยู่ในสภาพใดก็ตามให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ใน สังคมชุมชนของตนต่อไป 2.ปรับความเหมาะสมในการใช้ทรัพยากรทางสังคมทั้งหมด ที่มีอยู่ให้เป็นประโยชน์เพื่อบรรลุเป้าหมายข้างต้น 3.พยายามจับสถานการณ์ด้านผู้เป็นเป้าหมายได้รับความ ช่วยเหลือหลายมุมมอง

Care Management ต่อ 4. พยายามให้ได้มาซึ่งข่าวสารข้อมูลเกี่ยวกับ ทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ อย่างอุดมสมบูรณ์โดย ต้องคำนึงถึงสิ่งเหล่านี้ 4.1 การเคารพสิทธิมนุษยชน 4.2 เคารพความเป็นปัจเจกบุคคล 4.3 ความเสมอภาค 4.4 การดำรงตนเป็นกลาง 4.5 ความรับผิดชอบต่อสังคม 4.6 การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

โครงสร้างของการจัดการการดูแล ผู้ใช้บริการทรัพยากรสังคม ผู้จัดการการดูแล (Care manager) ค้นหา / พัฒนา การให้คำปรึกษา / ขอความช่วยเหลือ ประสานงาน / จัดสรร สนับสนุน

Quality life เพื่อมุ่งสู่ “สภาพชีวิตที่ดีกว่า (Quality Life)” ปัจจุบัน ในด้านสมรรถภาพร่างกาย ในด้านสภาวะทางจิตใจ ในด้านสภาพแวดล้อมสังคม ทั้งหมดนี้ เป็นเป้าหมายที่ต้องคงระดับหรือยกระดับให้ สูงขึ้น

ขั้นตอนการปฏิบัติงาน Care management เข้าสู่กระบวนการ การประเมิน การจัดทำ Care plan Care Conference การเตรียมแผนการดูแลและ เริ่มปฏิบัติ การกำกับดูแล M&E PDCA

มีความยากลำบากทางร่างกาย จิตใจ และสังคม เข้าออกโรงพยาบาลซ้ำแล้วซ้ำอีก ไม่สามารถควบคุมสุขภาพ จำเป็นต้องพิจารณาให้เข้าพำนักในสถาน สงเคราะห์ ไม่มีคนในครอบครัวคอยดูแลช่วยเหลือ ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ

เป็นภาระหนักแก่ครอบครัว ไม่สามารถควบคุมการเงินและยื่นคำร้องประเภท ต่างๆ จำเป็นต้องมีตัวแทนเป็นปากเป็นเสียงให้ Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

รหัส RED ผู้ที่เป็นโรคหรือขาดสารอาหาร ADL เสื่อมถอย ทั้งยังอาศัยอยู่เพียงลำพังไม่ได้รับการ ช่วยเหลือดูแลจากผู้ใด หากไม่ได้ช่วยเหลืออย่าง เร่งด่วนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ

รหัส YELLOW ผู้ที่อยู่ในสภาพที่ถ้าไม่ช่วยเหลืออาจไม่สามารถ ดำรงชีวิตอยู่ต่อไปได้ แม้ความเป็นอยู่ในปัจจุบันจะ ยังไม่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตก็ตาม ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

รหัส BLUE ผู้ที่อยู่ในภาวะที่ยังไม่จำเป็นต้องช่วยเหลือแม้จะมี อุปสรรคในการดำรงชีวิต แต่ก็ต้องคอยเฝ้ากำกับ ดูแลประจำ ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ความต้องการ) คือ... - แนวคิดของ Care management ดูความต้องการ ของผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก - การช่วยเหลือด้านต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ความสะดวก ของผู้ให้การช่วยเหลือ แต่อยู่ที่การจัดสรร ทรัพยากรที่เหมาสมกับความต้องการของผู้รับการ ช่วยเหลือ

มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ (1)ความยากลำบากจากการที่ไม่สามารถทำเองได้ (2) ผู้รับการช่วยเหลืออยากดำรงชีวิตเช่นนั้น จึงต้องการความช่วยเหลือ

- ความต้องการ (needs) บ่งชี้ถึงความจำเป็นของการ ช่วยเหลือ และประเด็นปัญหาที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือ - เมื่อได้ไปสัมภาษณ์เพื่อรวบรวมข้อมูลอาจมีบางประเด็นที่ Care manager มองว่าเป็นปัญหา แต่ผู้เป็นเป้าหมายการ ช่วยเหลือไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหายุ่งยากเลยก็ได้ - ดังนั้น ในการปฏิบัติงาน Care management จึงต้อง คำนึงถึงความเห็นชอบของผู้รับบริการช่วยเหลือและ ครอบครัวอยู่เสมอในทุกขั้นตอน - ต้องอธิบายแต่ละประเด็นอย่างชัดเจนและละเอียดถี่ถ้วน เพื่อให้ได้รับความเห็นชอบระหว่างเดินหน้าไปตามขั้นตอน นั้นๆ

ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs) ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs) - Care manager ต้องจับจุดที่เห็นว่าเป็นความต้องการในการ ดำรงชีวิตไว้หลายๆประเด็น - แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะสามารถเชื่อมโยงทุกประเด็นเข้า กับทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ได้เสมอไป - กรณีที่พบว่ามีความต้องการหลายประเด็นนั้น การให้ความ ช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญอาจเป็นทางลัดให้สามารถ บรรลุการแก้ไขปัญหาให้ลุล่วงได้มากกว่า

มุมมองในการจัดลำดับความสำคัญ ก่อนหลัง (1)สิ่งที่คิดว่าจะเป็นอันตราบต่อชีวิต (2) สิ่งที่คิดว่าอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ (3) สิ่งที่คาดว่าจะทำให้สมรรถภาพการทำงานของ ร่างกายและจิตใจจะเสื่อมถอย (4) ภาวะแวดล้อมที่คิดว่าจะทำให้ดำรงชีวิตในลักษณะ นี้สืบต่อไปได้ยาก (5) ภาวะที่ไม่มีผู้ให้ความช่วยเหลือ

เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ - เป้าหมายนั้นตามปกติจะกำหนดต่างระดับกันตาม ความสำคัญมาก ปานกลาง และน้อย - การกำหนดเป้าหมายของการดำรงชีวิตจึง จำเป็นต้องกำหนดตามลำดับความต้องการตั้งแต่ สำคัญที่สุดลงมา - ถ้าการกำหนดเป้าหมายการช่วยเหลือให้สามารถ กลับไปทำสิ่งที่ตอนนี้ทำไม่ได้ ให้ได้ดังเดิมผ่านการ เห็นชอบ ก็จะทำให้ทั้งผู้รับการช่วยเหลือกับผู้ช่วย เหลือมีความกระตือรือร้นที่จะทำตามแผนงานกันทั้ง สองฝ่าย

เมื่อจัดทำ Care Plan เสร็จแล้วขั้นต่อไปคือการจัด ประชุม Care conference การประชุมนี้จัดขึ้นเพื่อให้ผู้ทำหน้าที่ให้การ ช่วยเหลือด้านต่างๆ ตามที่ระบุไว้ใน Care Plan มี โอกาสแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหาของ Care Plan จากมุมมองของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน รวมทั้ง เป็นการรับรู้เนื้อหาของ Care Plan ร่วมกันด้วย

รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย 1.การประชุมเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการครั้งแรก (1)กรณีการช่วยเหลือที่บ้านเพื่อให้การดำรงชีวิต โดยทั่วไปในปัจจุบันเป็นไปอย่างต่อเนื่อง (2) กรณีการช่วยเหลือที่บ้านสำหรับผู้ประสบความ ยากลำบากในการดำรงชีวิตด้วยเหตุใดเหตุหนึ่ง (3) กรณีของผู้ที่ออกจากโรงพยาบาล/สถาน สงเคราะห์ ฯลฯ กลับมาพักฟื้นที่บ้าน

รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย 2.การประชุม Care conference เมื่อมีการต่ออายุ Care Plan (1) กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเนื้อหาของบริการ ตามความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการ (2)กรณีของการต่ออายุ Care Plan โดย สถานการณ์ไม่เปลี่ยนแปลง (เนื้อหาบริการไม่ เปลี่ยนแปลง)

3.Care conference กรณีฉุกเฉิน (1) กรณีที่ความต้องการเปลี่ยนไปตาม ความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการด้านผู้รับการ ช่วยเหลือหรือความเปลี่ยนแปลงของภาวะ แวดล้อมการช่วยเหลือ (2) กรณีที่มีการเปลี่ยนทีมพยาบาลดูแล, กรณีที่จำเป็นต้องเปลี่ยนแนวทางการดำเนินงาน/ ปรับการดำเนินงานให้เป็นระบบเดียวกัน

4. Care conference เมื่อประสบความ ยากลำบากในการรับมือกับสภาพอาการ (1) กรณีที่มีสาเหตุ/ความเปลี่ยนแปลง ในระบบการช่วยเหลือที่เกี่ยวกับครอบครัว (คนรอบข้าง) (2) กรณีที่มีสาเหตุเนื่องจากการเจ็บป่วย ของผู้รับการช่วยเหลือหรือคนในครอบครัว ฯลฯ

การดูแลผู้สูงอายุตามคู่มือระบบดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ ( Long Term Care) ในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติปีงบประมาน 2559 ประเภทและ กิจกรรมบริการ กลุ่มติดบ้านกลุ่มติดเตียง 1.กลุ่มที่เคลื่อนไหว ได้บ้างมีปัญหาการ กิน/การขับถ่าย แต่ไม่ มีภาวะสับสน (TAI : B3 ) 2.กลุ่มที่เคลื่อนไหว ได้บ้างมีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการ กิน/การขับถ่าย (TAI : C 4,3,2 ) 3.กลุ่มที่เคลื่อนไหว เองไม่ได้ไม่มีปัญหา การกินหรือเจ็บป่วย รุนแรง (TAI : I 3 ) 4.กลุ่มที่เคลื่อนไหว เองไม่ได้มีเจ็บป่วย รุนแรงหรืออยู่ในระยะ ท้ายของชีวิต (TAI : I 2,1 ) 1.การประเมินก่อน ให้บริการและ วางแผนดูแลระยะ ยาวด้าน สาธารณสุข ประเมินและวางแผนโดย เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและหรือCM ปีละ 1 ครั้ง 2.ให้บริการโดย ทีมหมอครอบครัว ความถี่การให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ความถี่การให้บริการ อย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง 3.บริการดูแลที่ บ้าน (CG) ความถี่การให้บริการ อย่างน้อย เดือนละ 2 ครั้ง ความถี่การให้บริการอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง อย่างน้อย สัปดาห์ 2 ครั้ง

การดูแลผู้สูงอายุตามคู่มือระบบดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ ( Long Term Care) ในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติปีงบประมาน 2559 ประเภทและ กิจกรรมบริการ กลุ่มติดบ้านกลุ่มติดเตียง 1.กลุ่มที่เคลื่อนไหว ได้บ้างมีปัญหาการ กิน/การขับถ่าย แต่ไม่ มีภาวะสับสน (TAI : B3 ) 2.กลุ่มที่เคลื่อนไหว ได้บ้างมีภาวะสับสน และอาจมีปัญหาการ กิน/การขับถ่าย (TAI : C 4,3,2 ) 3.กลุ่มที่เคลื่อนไหว เองไม่ได้ไม่มีปัญหา การกินหรือเจ็บป่วย รุนแรง (TAI : I 3 ) 4.กลุ่มที่เคลื่อนไหว เองไม่ได้มีเจ็บป่วย รุนแรงหรืออยู่ในระยะ ท้ายของชีวิต (TAI : I 2,1 ) 4.การจัดอุปกรณ์ ทางการแพทย์ (เบิกไม่ได้จาก งบ จากกองทุน LTC) อุปกรณ์เครื่องช่วยที่จำเป็น เช่น วอกล์เกอร์ รถเข็น เครื่องช่วยฟัง แว่นตา อุปกรณ์เครื่องช่วยที่ จำเป็น เช่น ที่นอนลม ชุดออกซิเจน เตียง ปรับระดับ อุปกรณ์เครื่องช่วยที่ จำเป็น เช่น ที่นอน ลมชุดออกซิเจน เตียงปรับระดับ ชุด ดูดเสมหะ 5.การประเมินผล การดูแลและปรับ แผนการให้บริการ อย่างน้อย 6 เดือน/ครั้ง อย่างน้อย 3 เดือน/ครั้ง อย่างน้อย 1 เดือน/ครั้ง อัตราชดเชย ค่าบริการ (เหมา จ่าย/คน/ปี) ไม่เกิน 4ม000 บาท/ คน/ปี 3,000-6,000 บาท/คน/ปี 4,000-8,000 บาท/คน/ปี 5,000-10,000 บาท/คน/ปี