งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

M ANAGEMENT OF DHF IN C HILDREN : P RACTICAL POINT Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "M ANAGEMENT OF DHF IN C HILDREN : P RACTICAL POINT Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 M ANAGEMENT OF DHF IN C HILDREN : P RACTICAL POINT Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health

2 DHF ( ไข้เลือดออกเดนกี ) เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดนกี ซึ่งจัดอยู่ ในกลุ่ม Flavivirus ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4 ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีภูมิคุ้มกันข้าม serotype

3 Unrecognized dengue infection Dengue fever (DF) Dengue hemorrhagic fever (DHF) ร้อยละ 90 ของการติดเชื้อ จะไม่แสดง อาการ แต่ถ้ามีอาการอาจจะเป็น Undifferentiated fever DF หรือ DHF DHF ( ไข้เลือดออกเดนกี )

4 Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

5 Dengue cases in Thailand Case per 100,000 popDeath Rate Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

6 DHF ( ไข้เลือดออกเดนกี : อาการที่ สำคัญ ) ไข้สูงลอย - ไข้  ซ, นาน 2-7 วัน, หน้าแดง ไม่ค่อยมี น้ำมูกหรือไอ อาการเลือดออก - มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่ มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร ตับโต - พบ 2-3 วันหลังไข้ กดเจ็บ

7 DHF ( ไข้เลือดออกเดนกี : อาการที่ สำคัญ ) การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียน เลือด หรือมีภาวะช็อค - วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้เริ่มต่ำลงแต่ผู้ป่วย กระสับกระส่าย มากขึ้น - บางรายปวดท้องและอาเจียน ชีพจรเร็ว ความดัน SBP-DBP น้อยกว่า 20 mmHg - Poor tissue perfusion - capillary refill > 3 seconds การเปลี่ยนแปลงทาง ห้องปฏิบัติการ CBC: WC ลดลง, neutrophil ลดลง, เกร็ดเลือดต่ำ Hct เพิ่มขึ้น

8 C LINICAL OF D ENGUE INFECTION Dx : DHF D AY Temp 40

9 D AY 5 TimeBPTPHctTxS & S / %5%DAR 30 cc/hr / (full) 37% รับประทาน ไม่ได้ / (full) 44%5% DAR 85 cc/hr (5 cc/kg/hr) ไม่ปัสสาวะมา 8 ชม / (full) 37%5% DAR 85 cc/hrUrine spgr /70110 rate IV = 60 cc/hr CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm 3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm 3

10 DHF ( ไข้เลือดออกเดนกี : การรักษาในระยะ วิกฤติ ) ให้สารน้ำ isotonic เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการรั่วซึมของพลาสมา

11 เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี อาการสำคัญ: ปากเขียว ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ. ประวัติปัจจุบัน: 5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย 4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลด ไข้ 2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้ อักเสบชุดใหม่

12 1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้ 2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าสีคล้ำลงจึงพามา รพ. ประวัติอดีต แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี

13 P HYSICAL E XAMINATION Vital sign : T 38  C, BP วัดไม่ได้, P เบา 140/min, RR 32/min General appearance: สีผิวคล้ำ ตัวเย็น, not pale, no jaundice, poor tissue perfusion, capillary refill 4 seconds HEENT: pharynx and tonsils-not injected, TM- normal CVS: normal S1 S2, no murmur

14 P HYSICAL E XAMINATION RS: lungs-clear, no crepitation Abdomen: Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpable Skin: petechiae at trunk and extremities NS: no sign of meningeal irritation

15 I NVESTIGATIONS CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm 3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm 3 Coagulogram: PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec. UA: sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

16 Patient with prolong shock complicated with renal failure

17 A CASE OF DHF สิ่งที่เราเรียนรู้ … ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากใน ประเทศไทย (60-210:100,000) การวินิจฉัย: ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC CBC อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้ ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คำแนะนำที่ ถูกต้อง

18 DSS ( ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค ) เมื่อไร ควรให้เลือด ? ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่ ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี ) Review Hct ไม่สูง ( ปกติ หรือ ต่ำ ) PR สูง PP แคบ PULSE เบา HCT

19 DHF เปรียบเทียบการคำนวนสารน้ำ (คิดตามน้ำหนักตัวที่ควรจะเป็น) ในเด็ก ( มล./ กก./ ชม.) ในเด็กโตหรือ ผู้ใหญ่ ( มล./ ชม.) M/ M M+5% deficit ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์ - เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ำมากแล้ว ยังมี Hct สูง - เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้ำเกิน

20 สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV FLUID ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป Low strength NSS (N/2, N/3) ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้ เริ่มให้ IV fluid ช้าไป ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่ ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคำแนะนำ ทำ ให้มาถึงโรงพยาบาลช้า Complicated cases เช่น อาการแปลก, มี เลือดออกภายใน

21 เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือน ส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำ จังหวัด 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ำมูกเล็กน้อย ได้ยาลดไข้ ยาแก้ อักเสบและยาลดน้ำมูกจากคลินิก 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึมลง ไป คลินิกเดิม แพทย์ แนะนำให้มาโรงพยาบาล ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชัก เกร็งทั้งตัว ซึมมากขึ้น ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้ น้ำเกลือ และส่งตัวมา

22 ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจำ จังหวัด CBC: Hct 29% WBC N 45% L 32% plt BUN/Cr 21/0.5 LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB 2.9/2.5 ALK 291 PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33 LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

23 1 DAY AFTER ADMISSION

24 Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy Reye-like syndrome

25 S UGGESTED D ENGUE C ASE C LASSIFICATION (WHO 2009) Probable dengue = อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้ : คลื่นไส้ อาเจียน, ผื่น, ปวดตามตัว, TT + ve, เม็ดเลือดขาวต่ำ, มีอาการ เตือน Warning sign = เริ่มมีอาการอันตราย ต้องให้รักษาในรพ.  ปวดท้อง  อาเจียนไม่หยุด  มีอาการของน้ำเกิน  มีเลือดออกที่เยื่อบุ  กระสับกระส่าย หรือ ซึม  ตับโตเกิน 2 ซม.  Hct ขึ้น ร่วมกับ platelet ต่ำ Severe dengue = อาการรุนแรง  รั่วซึมของพลาสมามาก  เลือดออกมาก  กระทบต่ออวัยวะสำคัญ  Shock  ตับ: AST, ALT >= 1000  น้ำเกินจนหายใจลำบาก  สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน  หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ

26 P RACTICAL POINT IN DHF MANAGEMENT ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้ ผู้ป่วย obesity ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ

27 การวินิจฉัยแยกโรค

28 เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน 6 วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ำมูก ซื้อยากิน 2 วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ. OPD: T 37 o C, mildly injected pharynx and tonsils  Dx: Acute pharyngitis Rx: Paracetamol และ Amoxycillin วันนี้ซึมมากขึ้น มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล

29 P HYSICAL EXAMINATION Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้ Pulse คลำไม่ได้, capillary refill >3 sec. HEENT: not pale, no jaundice pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged Neuro signs: WNL

30 P ROGRESSION Initial management: NSS 10 cc/kg/dose BP 93/64 PR 122/min CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm Clinical course: good conscious, PR /min, BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

31 P ROGRESSION CBCD 1 D 2 Hb (gm/dL) Hct (%) WBC (cell/cc) 4,1004,920 Platelet (cell/cumm) 102, ,000 N : L 65 : : 29

32 Tachycardia ST elevation II, AVF, V2- V6 ST depression V1 Echocardiogram Cardiac effusion 8 mm. Fractional contraction 28 % (normal 35 %)

33 M ANAGEMENT Admit ICU Monitor VS, EKG, O2 saturation Restrict IV fluid Furosemide 1 mg/kg/dose IVIG 1 gm/kg/dose Dexamethasone 0.5 MKD Dopamine 8 mcg/kg/min Dobutamine 8 mcg/kg/min Cefotaxime 100 MKD Azithromycin 10 MKD

34 SEPTIC SHOCK

35 ด.ช. อายุ 14 ปี 4 วัน PTA: ไข้สูง ปวดตามตัว 2 วัน PTA: ไข้ยังสูง มีตุ่มแดงขึ้นตามตัว แพทย์ที่ดูแลส่งตัวไป รักษาต่อที่ ร.พ. ประจำจังหวัด ตรวจร่างกายตอนรับ refer T 37.2  C PR 104/min (weak pulse) RR 42/min BP 110/90 mmHg GA: good consciousness, not pale, no jaundice Heart: normal S 1 S 2, no murmur Lung: normal breath sound Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

36 ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 14 ปี CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84 % L 16 % Plt. 48,000

37 วันที่/ เวลา T(  c) PRRRBPHctIV fluidLab/ urine output am /6040Acetar 3 mL/kg/hr 11 am /70Dextran 300 ccUrine 400 cc (2.3 cc/kg/hr) 12 am 180 full 40110/7036Lasix 40 mg IV +PRC 230 ml หายใจมี retraction 1-3 pm /7038Urine 400 cc in 2 hr PRC 230 ml in 2hr วันแรกที่รับไว้ ผป. มี pulse เบา เร็ว นึกถึง DSS load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P /min อาการ shock ยังไม่ดีขึ้น ส่งตัวมารักษาที่ รพ. เด็ก

38 P HYSICAL E XAMINATION : แรกรับ T 38.3  C, P คลำไม่ได้, RR 30 /min, BP วัดไม่ได้ GA: A Thai boy, agitated, dyspneic HEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S 1 S 2, no murmur Lung: fine crepitation both lungs

39 CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul (PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul LFT TP 3.89 g/dl, Alb g/dl, TB 5.28 mg/dl ( DB 3.58) AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

40 T REATMENT Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr Dopamine 5 µg/kg/min H/C = Staphylococcus aureus Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ Dx Staphylococcal pneumonia with septic shock Rx Cloxacillin IV และ I&D ก้อน pus ที่หลังผู้ป่วย Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน

41 O THER FEBRILE ILLNESS IN THAI CHILDREN

42 Case ดญ 11 ปี refer จาก รพ. จังหวัดติดกับ กรุงเทพฯ 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูงตลอด อาเจียนเป็นน้ำ 3-4 ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มี น้ำมูก ไปคลินิกได้ยาลดไข้สีขาว เกลือ แร่ ยาแก้อาเจียน 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้สูงตลอดวัน ไปรพ. จังหวัด

43 DatewbcHctplateletmanagement 64,140N=67 L=24 M=6 E= ,000 R/O DHF 5%D/NSS IV 80 ml/hr Hct % BP, P ปกติ ไข้สูง 73,700N=51 L=32 M=16 E=1 3421,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr BP, P ปกติ ไข้สูง พูดคุยรู้เรื่อง Hct % 83,370N=44 L=38 M=15 E=3 3014,100 ring form, growing trophozoint

44 เด็กชายอายุ 8 ปี 5 วันก่อนมารพ. ไข้สูง ไอเล็กน้อย ปวด เมื่อยตามตัว มารดาซื้อยาลดไข้กิน ตลอด ไม่ได้ไปพบแพทย์ 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปัสสาวะน้อยลง เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมา ตรวจที่รพ. เด็ก ตรวจร่างกาย T 38.5  C RR 28/minP 100/minBP 110/70 Mild jaundice Liver: just palpable

45 L AB INVESTIGATION CBC: Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm U/A: spgr WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve BUN 52Cr 2.5 LFT: Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2 Lepto titer : positive

46 M ANAGEMENT Restrict IV fluid Ceftriaxone

47 เด็กชายอายุ 9 ปี Underlying diseases: Down syndrome VSD 3 mm Obese (W/H =164%) 6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่ำๆ ไอ เสมหะ น้ำมูก ไปรพ.ได้ยาแก้ ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ 2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นน้ำไม่ มีมูกเลือดปนวันละ 2-3 ครั้ง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัด ที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยาเดิม วันนี้ซึมมากขึ้น ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.

48 ตรวจร่างกาย : T 39°CP 110/minBP 110/70RR 30/min Conscious Fine crepitation both lungs, no retraction Rapid test = FLU A positive Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill 3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000

49

50

51 R ECENT TOOLS FOR D IAGNOSIS Antibody detection HI test EIA test Rapid test PRNT test Antigen detection NS1 Ag test RT-PCR & nested PCR Viral Isolation: mosquito inoculation, cell culture

52 D YNAMIC OF A NTIBODY R ESPONSE

53 P AN B IO TEST Recent infection is possible Too early for acute dengue infection

54

55 S UMMARY OF D ENGUE D IAGNOSTIC M ETHODS วิธีการระดับการวินิจฉัย การติดเชื้อเดนกี่ ระยะที่ใช้ตรวจจาก วันที่เริ่มป่วย ราคา PCR ยืนยัน 1-5 วัน฿฿฿ Ag detection (NS1) ระหว่างการศึกษา 1-6 วัน฿฿ IgM /IgG ELISA (single) น่าจะใช่หลังจาก 5 วัน฿ IgM rapid test น่าจะใช่หลังจาก 5 วัน฿ Paired Ig (ELISA, HI, NT) ยืนยัน เลือดครั้งแรก 1-5 วัน ครั้งที่ 2 > 15 วัน ฿฿ Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO 2009 (www.who.int)

56 การวินิจฉัยไข้เลือดออก ไข้เลือดออกเป็นโรคประจำถิ่น ใช้อาการและอาการแสดงทาง คลินิก ใช้การตรวจ CBC เป็นสำคัญ ต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยก โรค

57 D ENGUE 2013 Source: website สำนักระบาดวิทยา

58 D ENGUE 2013 Source: website สำนักระบาดวิทยา

59


ดาวน์โหลด ppt M ANAGEMENT OF DHF IN C HILDREN : P RACTICAL POINT Piyarat Suntarattiwong, MD Queen Sirikit National Institute of Child Health.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google