งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน วันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน วันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน วันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี เขตหลักสี่ กทม.

2 ผู้มีสิทธิ “ ผู้มีสิทธิ” “ ผู้มีสิทธิ” หมายถึง ประชาชนคนไทยทุกสิทธิ ประกอบด้วยสิทธิข้าราชการ สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วน หน้า สิทธิประกันสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึงข้าราชการ ส่วนท้องถิ่น และ(ที่มีการลงนามความร่วมมือ)ทั้งนี้ในกรณี สิทธิประกันสังคมจะรวมถึงคนต่างชาติ/ต่างด้าว ที่มีสิทธิ ประกันสังคมด้วย ในช่วงเริ่มต้นมีการลงนาม 3 ส่วนคือ สิทธิประกันสังคม สิทธิข้าราชการ และสิทธิ UC โดยจะมีการลงนามความ ร่วมมือในวันที่ 28 มีนาคม 2555

3 สถานบริการ “สถานบริการ” “สถานบริการ” หมายถึง สถานพยาบาลเอกชน ของ กรมบัญชีกลาง หรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่ คู่สัญญาของ สำนักงานประกันสังคมหรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่หน่วย บริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ สถานพยาบาลที่ไม่มีสิทธิเบิกตามข้อตกลงขององค์การ เภสัชกรรม องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และ องค์กรอิสระอื่น ๆ ทั้งนี้สถานบริการเอกชนดังกล่าว จะกำหนดเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนที่มี การให้บริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ไม่นับรวมโพลีคลินิก หรือคลินิก เอกชน

4 สถานบริการ เอกชน CSMBS UC SSS

5 วันให้บริการ เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป

6 ขอบเขตการให้บริการสาธารณสุข - เป็นการเข้ารับบริการในกรณีอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วย ฉุกเฉินเท่านั้น - เป็นการบริการตามขอบเขตและชุดสิทธิประโยชน์ของ ระบบประกันสุขภาพ ทั้งนี้หากรายการใดที่จัดให้เพื่อรักษาภาวะฉุกเฉินและเป็น การรักษาชีวิตหรือป้องกันความพิการของผู้มีสิทธิ เช่น ใช้ การยานอกบัญชียาหลัก อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรืออื่น ๆ สถานบริการสามารถให้บริการและเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามที่ 3 กองทุนกำหนดร่วมกัน - กรณีผู้ประสบภัยจากรถ ให้เบิกค่าเสียหายเบื้องต้นจาก กองทุนผู้ประสบภัยจากรถ 15,000 บาทก่อนแล้วจึงเรียกเก็บ จาก 3 กองทุน

7 นิยาม “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง การได้รับอุบัติเหตุหรือมีอาการเจ็บป่วย กะทันหันซึ่งเป็นภยันตรายต่อการดำรงชีวิตหรือการ ทำงานของอวัยวะสำคัญ จำเป็นต้องได้รับการ ประเมิน การจัดการ และบำบัดรักษา อย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการ บาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยนั้น ที่มา: พรบ. การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ 2551

8 การจำแนก “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ใช้การจำแนกตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรื่องหลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉิน และมาตรฐานการปฏิบัติ พ.ศ.2554 โดยมีการจำแนกเป็น 3 ระดับ คือ 1. ฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) 2. ฉุกเฉินเร่งด่วน (สีเหลือง) 3. ฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว) การจ่ายจะครอบคลุมกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (สีแดงและสี เหลือง ) ทั้งนี้เป็นการแยกตามอาการ ไม่ใช่แยกตามสาเหตุ โดยใช้คำว่า ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และ ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (กรณีอุบัติเหตุที่ไม่ได้มีอาการทั้ง 2 ประเภทนี้ จะไม่เข้าเกณฑ์นี้)

9 ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะ คุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อ แก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบ ประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้ การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้น หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว

10 ตัวอย่าง เช่น ภาวะ “หัวใจหยุดเต้น” (Cardiac arrest) ภาวะหยุดหายใจ ภาวะ “ช็อก”จากการเสียเลือดรุนแรง ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว อาการซึม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดหัวใจตีบตันที่มี ความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบตันทันทีมีความ จำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต

11 ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะ เฉียบพลันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำเป็นต้องได้รับ ปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บ หรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิด ภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะ ต่อมาได้

12 ตัวอย่าง เช่น หายใจลำบากหรือหายใจเหนื่อยหอบ ชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครั้ง/นาที โดยเฉพาะถ้าร่วมกับลักษณะ ทางคลินิกข้ออื่น ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาต หรือตาบอด หูหนวกทันที ตกเลือด ซีดมากหรือเขียว เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย มือเท้าเย็นซีด และเหงื่อแตก ร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทหรือตัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 35° c หรือสูงกว่า 40° c โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะ ทางคลินิกข้ออื่น ถูกพิษหรือ Drug overuse ได้รับอุบัติเหตุ โดยเฉพาะบาดแผลที่ใหญ่มากและมีหลายแห่ง เช่น major multiple fractures, Burns, Back injury with or without spinal cord damage ภาวะจิตเวชฉุกเฉิน เป็นต้น ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน

13 นิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน (สำหรับสื่อสารประชาสัมพันธ์กับประชาชน) “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง ผู้ป่วยที่เป็นโรค ได้รับบาดเจ็บ หรือมีอาการ บ่งชี้ว่าจะเป็นอาการที่คุกคามต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ ได้แก่ หัวใจ สมอง ทางเดินหายใจ ต้องดูแลติดตามอย่างใกล้ชิด เพราะอาจทำให้เสียชีวิต ได้ทันที ยกตัวอย่าง เช่น หัวใจหยุดเต้น หอบหืดขั้นรุนแรง มีการเขียวคล้ำของปากและเล็บมือ หมดสติ ไม่รู้สึกตัว สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นหลอดลมทั้งหมด อุบัติเหตุรุนแรงบริเวณใบหน้าและลำคอ มีเลือดออกมาก ภาวะช็อกจากการเสียเลือด หรือขาดน้ำอย่างรุนแรง แขน ขา อ่อนแรงพูดไม่ ชัด ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว มีไข้สูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ถูก สารพิษ สัตว์มีพิษกัด หรือได้รับยามากเกินขนาด ถูกสุนัขกัดบริเวณใบหน้า และลำคอ เป็นต้น อาการฉุกเฉินนอกเหนือจากนี้ หากไม่แน่ใจโปรดโทรสายด่วน 1669 เพื่อขอคำปรึกษาและบริการช่วยเหลือต่อไป ที่มา : ข้อสรุปจากการประชุมกับ รมว.สธ. วันที่ 21 มี.ค ห้องรับรองชั้น 5 กท.สธ. เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน

14 อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย “กรณีผู้ป่วยนอก” : จ่ายตามรายการและอัตรา Emergency intervention list (มีการพิจารณารายการการให้บริการและการจัดทำรายการ Emergency intervention list โดยคณะทำงานฯ ประกอบด้วยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ตัวแทนกรมบัญชีกลาง ตัวแทนสำนักงานประกันสังคม และ สปสช. ) “ กรณีผู้ป่วยใน” : จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG V.5.0) โดยมีอัตราจ่าย 10,500 บาท ต่อ 1 AdjRW กรณีที่เป็นผู้ประสบภัยจากรถให้เบิกเงินค่าเสียหายเบื้องต้น 15,000 บาท จากกองทุนผู้ประสบภัยจากรถก่อนจึงจะเบิกค่าใช้จ่ายตามแนวทางนี้ได้

15 กรณีผู้ป่วยใน การจ่ายชดเชยเพิ่มเติมในกรณีดังต่อไปนี้ 1.กรณีที่มีการใช้ยาจ. (2) สถานบริการ สามารถเบิกค่าใช้จ่าย 2 แนวทางคือ - เบิกยาคืนจากกองทุนยา สปสช. - เบิกเงินชดเชยตามอัตราราคาที่มีการจัดซื้อจัดหาตามระบบ VMI 2. กรณีรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม (Instrument) จ่ายเพิ่มเติมใน อัตราที่กำหนดประกาศที่ตกลงร่วมกัน 3 กองทุน (รายการ Emergency intervention list)ทั้งนี้ ในกรณีที่สถานบริการใช้อุปกรณ์ที่เกินราคา กลางที่กำหนดไม่สามารถเรียกเก็บจากประชาชน หรือกองทุนได้ 3. ค่าพาหนะในการรับส่ง-ต่อ ในกรณีที่จำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไป ยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า หรือกลับไปยังโรงพยาบาลในระบบ จะ จ่ายในอัตราตั้งต้น 500 บาท+ระยะทางไปกลับกิโลเมตรละ 4 บาท อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย

16 รายการที่ไม่สามารถจ่ายได้ ค่า DF ค่าบริการ (Surcharge) ค่าห้องพิเศษที่ผู้ป่วยร้องขอ รายการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าเขียนใบประกันชีวิต, ค่าบัตรสมาชิก รพ., ค่า อุปกรณ์บันเทิงต่าง ๆ รายการที่ไม่สามารถจ่ายชดเชยได้

17 ลงทะเบียนเบื้องต้น บันทึกข้อมูลการให้บริการ ประมวลผล จ่ายเงินชดเชย ผู้ป่วย โรงพยาบาล นอกเครือข่ายกองทุน Clearing House 1669 จ่ายเงินชดเชย ค่าบริการ 17 สิทธิ อปท./ครูเอกชน/รัฐวิสาหกิจ ? ส่งใบแจ้งหนี้ ให้กองทุน ที่เกี่ยวข้อง กองทุน จ่ายเงินคืน แผนผังระบบ Clearing House กรณีกรมบัญชีกลาง จะมีการปรับ flow เป็น สปสช.ส่งข้อมูลให้กรมบัญชีกลาง ตามรอบที่กำหนด เพื่อกรมบัญชีกลางนำข้อมูลไปจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการเอง

18 o คีย์ข้อมูล ผ่านโปรแกรม EMCO o ตรวจสอบ เอกสาร o จัดทำหนังสือ ขออนุมัติเรียกคืน และหนังสือแจ้ง เรียกคืนเงินส่งให้ สบก. และ หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง o ได้รับเงินโอนเข้าบัญชี o รับรายละเอียดการโอน เงินผ่าน WEB o รับข้อมูลแจ้งโอนเงิน ผ่านระบบ SMS ( กรณีแจ้ง ขอรับ ) o ตรวจสอบข้อมูล และ ออกใบเสร็จรับเงิน ส่งให้ สปสช. ขั้นตอนการทำงานของ สปสช. สำนัก บริหาร กองทุน o ตัดข้อมูล o ประมวลผล และ ตรวจสอบ o จัดทำ หนังสือขอ อนุมัติ o ส่งเอกสาร เบิกจ่ายให้ สบก. o ส่งข้อมูล ทั้งหมดให้ สบจ. สำนัก ชดเชย หน่วย บริการ o โอนเงินเข้า บัญชี ธนาคาร หน่วย บริการ SMS o รับข้อมูลเรียก เก็บเงินคืน o ตรวจสอบ o คืนเงินให้ สปสช. EMCO สำนัก จัดสรร กองทุน E-Budget EMCO หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง o o ตรวจสอบข้อมูล และบันทึกงบประมาณ ในระบบ E-Budget o บันทึกข้อมูลเบิกจ่าย และเรียกคืนเงินใน ระบบ SAP o จัดทำหนังสือขออนุมัติโอนเงิน และส่ง ข้อมูลโอนเงินให้ธนาคาร o นำข้อมูลโอนเงินขึ้น WEB 15 วัน สปสช.

19 รอบของการโอนเงิน กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน หน่วย บริการ คีย์ข้อมูลผ่าน โปรแกรม EMCO ทุกวัน สปสช. ตัดข้อมูล เดือนละ 2 ครั้ง คือ รอบที่ 1 ตัดข้อมูล วันที่ 1-15 ของทุกเดือน และจะโอนเงินภายในวันที่ 30 ของเดือนนั้น รอบที่ 2 ตัดข้อมูล วันที่ ของทุกเดือน และจะโอนเงินภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป การส่งข้อมูลและรอบการโอนเงิน ส่งข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์

20 ระบบสำรอง (การส่งข้อมูลระบบเอกสาร) 1. จัดทำแบบฟอร์มขอรับค่าใช้จ่าย (ผ่านการพิจารณาร่วมกันของ 3 กองทุน) 2. กำหนดเอกสารประกอบการขอรับค่าใช้จ่าย : สำเนา OPD card / Summary discharge, Operative note

21 การตรวจสอบหลังจ่ายชดเชย เป็นการตรวจสอบร่วมกันของ 3 กองทุน สตช.ให้ข้อมูลว่า ระยะแรกของโครงการ จะตรวจสอบเวช ระเบียนทุกฉบับของทั้ง 3 กองทุน จำนวนกองทุนละ 100 ฉบับ หลังจากนั้นจะปรับตามผลจากการตรวจสอบดังกล่าว

22 สาขา เขต Claim/IT First Call Second Call โทร นอกเวลาราชการ ในเวลาราชการ มีปัญหาการให้บริการ


ดาวน์โหลด ppt แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน วันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google