การบริหารงบกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2557 งบกองทุนโรคไตวาย

งานนำเสนอเรื่อง: "การบริหารงบกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2557 งบกองทุนโรคไตวาย"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การบริหารงบกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2557 งบกองทุนโรคไตวาย
เสนอในการประชุมKM Service Plan สาขาไต เครือข่ายบริการที่ 8 วันที่ 12 กันยายน 2556 รร.เจริญโฮเต็ล จ.อุดรธานี นพ.อุดม อรุณรุ่งศรี รองผอ.สปสช.เขต8อุดรธานี

2

3 งบกองทุนปี 2557 ที่จะได้รับ : งบประมาณ

4 หลักการในการออกแบบ ไม่แตกต่างจากปีก่อน
งบค่าบริการ มีหลายลักษณะ ตามลักษณะของการบริการ เช่นเหมาจ่ายตามกิจกรรม เหมาจ่ายตามความสำเร็จ จ่ายชดเชยเป็นยาหรือวัสดุ จ่ายผู้ป่วยโดยตรง เหมาจ่ายค่าภาระงาน หรือการให้มีการร่วมจ่าย เป็นต้น งบพัฒนาระบบเน้นการพัฒนาเพื่อให้มีระบบบริการที่เพียงพอและมีคุณภาพที่จะรองรับผู้ป่วย ESRD (ตามนโยบาย CAPD First) ก่อนจะได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไต ควบคู่กับการควบคู่กับการป้องกัน ESRD และ Palliative care โดยการมีส่วนร่วมของภาคีที่เกี่ยวข้อง *** มีการปรับแนวทางการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน ) ***

5 กรอบแนวทางการบริหารจัดการ งบบริการสุขภาพผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง 2557
แนวทางบริหารจัดการส่วนใหญ่เหมือนปี 2556 โดยมีการปรับบางส่วนดังนี้ เป็นบริการทดแทนไตเท่านั้น สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจและการปลูกถ่ายตับในเด็กกรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิด ให้ใช้งบประมาณจาก “งบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว รายการย่อย บริการเฉพาะกรณี” รายการ ปี 2556 [ได้รับ] ปี [จะได้รับ] เป้าหมาย งบประมาณ (บาท) 1. ค่าบริการทดแทนไต 31,523 4,097,975,000 35,429 5,154,104,000 - CAPD 16,513 19,195 - HD 9,324 9,848 - HD Self-Pay 4,522 5,213 - KT ผ่าตัด 156 144 - KT ยากดภูมิ 1,008 1,029 2. สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ 22,810,000 24,700,000 รวม 4,120,785,000 5,178,804,000 ให้เกลี่ยเงินระหว่างข้อ 1 และข้อ 2 ได้ตามศักยภาพของระบบบริการ

6 สรุปสิทธิประโยชน์ผู้ป่วยในการบำบัดทดแทนไตตั้งแต่ 1 ต.ค. 55 เป็นต้นมา
CAPD ทำ PD ได้ HD ไม่ยอมทำ CAPD (ฟรี) (จ่ายเงินเอง) (ยกเว้นยา EPO) ทำ PD ไม่ได้ ผ.ป.ใหม่ ผ.ป.HD เก่า ผ่าตัด / รับยากดภูมิ ผ.ป.KT มี Contraindication ทำ PD ไม่ได้ (ชั่วคราว / ถาวร) มี Indication เปลี่ยนเป็น HD (ชั่วคราว / ถาวร) การ Shift จาก PD เป็น HD 1) ข้อบ่งชี้ HD ชั่วคราว มีการอักเสบของช่องท้องที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น มีการอักเสบของช่องท้องจากเชื้อรา มีการอักเสบประจำของแผลหน้าท้องที่วางสาย มีการอักเสบของสายต่อของท่อในช่องท้อง มีการอักเสบติดเชื้อภายในช่องท้อง ได้รับการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้อง 2) ข้อบ่งชี้ HD ถาวร น้ำยารั่วออกจากช่องท้องประจำไม่สามารถทำ CAPD เยื่อบุช่องท้องเป็นพังผืดไม่สามารถทำ CAPD ภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรง ไม่สามารถทำ CAPD การทำ HD เนื่องจากทำ PD ไม่ได้ 1) ข้อห้ามสัมพัทธ์ของการทำ CAPD (เมื่อหมดข้อห้ามแล้วให้กลับมาทำ CAPD ได้) มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้องมาก่อน เช่น ใส่เส้นเลือดเทียม เป็นต้น มีไส้เลื่อนที่ยังไม่แก้ไข หรือมีช่องทางติดต่อระหว่างกับอวัยวะภายนอก อ้วนมาก (BMI>35 กก./ตรม.) มี Recurrent diverticulitis หรือการอักเสบของลำไส้บ่อยๆ มีการผ่าตัดนำกระเพาะหรือลำไส้ออกมาทางหน้าท้อง ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองในการทำ CAPD ได้ 2) ข้อห้ามสมบูรณ์ของการทำ CAPD มีรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้ มีพังผืดภายในช่องท้องไม่สามารถวางสายได้ มีสภาพจิตบกพร่องอย่างรุนแรง ซึ่งอาจกระทบต่อการรักษาด้วยวิธี CAPD ความเห็นเพิ่มเติมจากสมาคมโรคไต ผู้ป่วย mental retardation จัดเป็นผู้ป่วยที่มีสภาพจิตบกพร่องรุนแรงฯ ซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการรักษาด้วยวิธี CAPD ถือเป็นข้อห้ามสมบูรณ์ ภาวะพังผืดในช่องท้องที่เป็นข้อห้ามสมบูรณ์ ต้องมีหลักฐานทางการแพทย์บ่งบอกชัดเจนว่า มี Peritoneal fibrosis หรือ peritoneal sclerosis หรือมี bowel adhesion ภาวะ Pleuro Peritoneal Fistula ถือเป็นข้อห้ามของการล้างไต ภาวะรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้นั้น มีความหมาย ถึง รอยโรคที่เป็นถาวรในบริเวณผิวหนังที่จะทำการผ่าตัดวางสาย Tanckhoff ได้แก่ แนว Midline หรือ Para median และผิวหนังบริเวณที่จะทำ Exit site ซึ่งรอยโรคดังกล่าวจะเป็นอุปสรรคต่อ Healing หรือ เสี่ยงต่อการติดเชื้อ 6 (ผ.ป.HD เก่า คือผู้ป่วยที่ทำ HD ตั้งแต่ก่อน 1 ต.ค.2551 และหมายความรวมถึงผู้ที่เคยมีสิทธิ์ประกันสังคมและข้าราชการเดิมด้วย) 6

7 เป้าหมายบริการปีงบประมาณ 2557

8 ทิศทาง RRT-UC ปี 56-60 ยังคงนโยบาย PD First โดยใช้มาตรการทางการเงินสนับสนุน และเพิ่มความเป็นเอกภาพของ 3 กองทุนมากขึ้น เพิ่มคุณภาพ และขยาย PD สู่ รพ.ชุมชน ที่มีศักยภาพด้านบริการปฐมภูมิ และระบบสุขภาพชุมชนเข้มแข็ง โดยให้เป็นเครือข่ายกับ รพ.ตติยภูมิ ให้ความสำคัญและสนับสนุน HD มากขึ้น เน้นควบคุมคุณภาพ มาตรฐาน แบ่งการให้บริการ ผู้ป่วยและชดเชยออกเป็น 2 กลุ่มตามอายุและความซับซ้อน เพิ่มการลงทุนพัฒนาระบบรับบริจาคและปลูกถ่ายอวัยวะ ให้มี Output 500-1,000 รายต่อปี ขยาย Program DM/HT Control สู่ระยะที่สอง และ CKD Prevention เต็มพื้นที่

9 เป้าหมายที่เมื่อสิ้นปี 2557
1 ขยายบริการ CAPD สู่เครือข่าย รพช. ต่อเนื่อง กระจายในพื้นที่ 2 มีหน่วย HD ที่มีคุณภาพมาตรฐาน เพื่อให้เข้าถึง 3 มีการปลูกถ่ายอวัยวะ Ktx , Ltx , Htx และการจัดหาอวัยวะ( Donor hospital 4 พัฒนาศักยภาพบุคลากร ในสัดส่วนที่เหมาะสมกับจำนวน ผป. 5 ตรวจสอบการจ่ายค่าบริการ /คุณภาพ HD 6 มีการพัฒนา และควบคุมคุณภาพบริการ ในหน่วยบริการ CAPD และ HD ทุกแห่ง ผ่านกลไก คกก.ไตระดับจว. 7 มีการจัดบริการ CKD Clinic (ตามเป้าหมาย service plan) 8 มีเครือดูแลผป.ในระดับชุมชน ให้สังคมเข้ามามีส่วนร่วม (บูรณาการ กับงาน ปฐมภูมิ ) 9 บูรณาการ 3 กองทุน ทั้งสิทธิประโยชน์ การเข้าถึง ประสิทธิภาพการบริหารจัดการ และมาตรฐานบริการ

10 เป้าหมาย : ผลงานปี 2556 = 72.30 % ( 2 ไตรมาส)( ระดับประเทศ 91.8% )
KPI : อัตราการเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไต (RRT) เป้าหมาย : ผลงานปี 2556 = % ( 2 ไตรมาส)( ระดับประเทศ 91.8% ) เป้าหมายปี 2557 = 80 % )

11 จำนวนผู้ป่วยลงทะเบียน CAPD (หน่วยบริการ CAPD) รายจังหวัด ( ต. ค
632 536 440 331 187 148 61

12 การรับบริการของผู้ป่วย HD สปสช.เขต 8 อุดรธานี ณ 31 มีค. 56
จังหวัด หน่วยบริการ HD ล่าสุด ลงทะเบียน มีชีพ %มีชีพ บึงกาฬ 34 19 55.88 หนองบัวลำภู 8 7 87.5 อุดรธานี 159 120 75.47 เลย 27 17 62.96 หนองคาย 78 51 65.38 สกลนคร 108 89 82.41 นครพนม 166 133 80.12 รวม 580 436 75.17 ประเทศ 15,148 9,971 65.82 ลงทะเบียน หมายถึง การเข้ารับบริการหน่วยบริการฟอกเลือด ล่าสุด

13 สัดส่วนผู้ป่วยมีชีวิต CAPD:HD ณ 31 มีค.56
80:20 61 : 39 HD ไม่นับรวมผู้ป่วย รายใหม่ (หลัง 1 ตค.51) ได้สิทธิรับยา EPO แต่เสียค่าฟอกเลือดเอง

14

15 วิธีการบริหารงบประมาณ และรูปแบบ/แนวทางการจ่ายเงิน
งบบริการ ทั้ง CAPD HD และ KT เหมือนเดิม ภาระงาน ให้มีทางเลือก จ่ายผ่าน หน่วยบริการ (เหมือนเดิม) จ่ายผ่าน สสจ. แบ่งเป็น 3 ส่วน งบสนับสนุนการจัดบริการ จัดสรรให้ สปสช.เขต สนับสนุน การพัฒนาระบบผ่าน หน่วยงานวิชาการ เช่น สมาคมโรคไต สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะ 15

16 ข้อเสนอใหม่ การจ่ายค่าภาระงาน CAPD
หลักการ ภาระงาน ยังมีความจำเป็นต่อการผลักดันนโยบาย PD First Policy อัตราจ่าย คงเดิม แต่ปรับวิธีการ - แพทย์วางสาย 2000 / ราย >> จ่ายเหมือนเดิม ภาระงาน CAPD /ราย/เดือน >> ปรับใหม่ โดยแบ่งสัดส่วน เพื่อจ่ายตามภาระงานจริงมากขึ้น (รอการหารือกับ สธ.) ให้มีการอนุมัติแผน /ติดตาม/กำกับดูแล ประเมินผลโดย คกก.ไต จว. อย่างใกล้ชิด การโอนเงินให้ ผ่าน สปสช.สาขาจว. หรือ หน่วยบริการ ตามความพร้อม

17 ข้อเสนอใหม่ การจ่ายค่าภาระงาน CAPD
การแบ่งสัดส่วนเงิน แบ่ง 3 ส่วน โดยตกลงกันภายใต้ การพิจารณาของ คกก.ไต จว. ส่วนที่ 1 ให้บุคลากรที่ดูแล ผป.PD โดยตรง ได้แก่แพทย์ พยาบาล ผู้ช่วย พยาบาล บุคลากรที่เกี่ยวข้อง รวมถึง จนท. รพช./รพ.สต.ที่ช่วยติด ตามที่บ้าน สัดส่วน เป็นไปตามที่ตกลงกัน บาท /ผป.1ราย/ด. ส่วนที่ 2 ให้หน่วยบริการ PD ทุกหน่วยใน จว. เป็นค่าบริหารจัดการพัฒนาระบบบริการโรคไตในหน่วยตามเป้าหมาย service plan รวมถึง การดูแลผู้ป่วยเชิงรุก ต่อเนื่อง Home Health Care 200 บาท/ผป.1ราย/ด. ส่วนที่ 3 ให้หน่วยบริการ PD แม่ข่ายใน จว. เพิ่มเติม จากส่วนที่ 2 เพื่อการทำ หน้าที่เป็นพี่เลี้ยง ดูแล การพัฒนาคุณภาพบริการ PD ใน จังหวัด / พัฒนาทีมงาน ใน รพ. รพช./ รพ.สต. ในพื้นที่ 200 บาท/ผป.1ราย /ด.

18 ระบบสนับสนุน M&E มีการวางระบบและกรอบการติดตามประเมินผลการ บริหารกองทุนทั้งที่ส่วนกลางและเขต ร่วมกัน ระบบข้อมูล ใช้ DMIS เป็นหลัก มีการวัดผลอย่างเป็นรูปธรรม ทั้งเรื่องการเข้าถึง และ คุณภาพบริการและ ประสิทธิภาพการบริหารกองทุน โดยจะมีการกำหนด KPI ร่วมกับ กับ สปสช.เขต

19 การจ่ายชดเชยค่าบริการ RRT ปี 2557
Temp HD ,500 บาท/ครั้ง ไม่เกิน 90 วัน /ปี Temp HD แพทย์ผ่าตัดวางสาย TK บาท/ราย สาย TK ผ่าน VMI ผ่าตัดวางสาย ค่าบริการ (หน่วยบริการ) ,000 บาท/ราย/เดือน น้ำยา PD ผ่าน VMI กิจกรรมอาสาสมัคร (ผ.ป.> 30 ราย) ,000 บาท/ปี ค่าภาระงาน ,800 และ 2,000 บาท/ราย/เดือน ล้างไตหน้าท้อง ค่าบริหารจัดการยา EPO ไม่เกิน 200 บาท/เดือน ยา EPO (ตามระดับ Hct) ผ่าน VMI ยา EPO ผป.CAPD ค่าชดเชยบริการแบบเหมาจ่ายสำหรับหน่วยบริการ ในการให้บริการประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย การดูแลแบบผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยใน ค่ายาพื้นฐาน และยารักษาโรคอื่นที่จำเป็นและเกี่ยวข้องกับการบริการCAPDโดยตรง รวมถึงการรักษาภาวะแทรกซ้อนโดยตรงที่เกิดจากการบริการ CAPD (ตามแนวทางเวชปฏิบัติที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยหรือ สปสช.กำหนด) ค่าสนับสนุนตามภาระงานสำหรับแพทย์ พยาบาลCAPD และเจ้าหน้าที่อื่น ที่เกี่ยวข้องโดยตรงของหน่วยไตเทียมหรือ CAPD ที่แยกระบบบริการต่างหาก เพื่อสนับสนุนให้เกิดการจัดบริการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลตนเอง การนัดดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง การสนับสนุนและติดตามเยี่ยมบ้าน ให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ Temporary HD ภายในระยะเวลารวม 90 วัน จ่ายชดเชยในราคา 1,500 บาท ต่อครั้ง HD หรือตามอัตราตามปกติที่ปรับเปลี่ยนใหม่ กรณีเข้าสู่ HD ถาวร จะได้รับสิทธิประโยชน์ ณ วันที่ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการระดับจังหวัด กรณีเจ็บป่วยอื่นๆ หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นนอกเหนือจาก CAPD ให้รับค่าใช้จ่ายตามแนวทางปฏิบัติการขอรับค่าใช้จ่ายฯ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การสนับสนุนหน่วยบริการ PD ปี 2551 และ 2552 ได้ให้การสนับสนุนงบประมาณ 1 ล้านบาท เพื่อพัฒนาการจัดการและจัดบริการCAPD ให้แก่ หน่วยบริการระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป รวม 110 แห่ง ปี จะสนับสนุนงบประมาณตามความจำเป็น แก่โรงพยาบาลชุมชนที่มีความพร้อมร่วมเป็นเครือข่ายบริการกับหน่วยบริการ CAPD เดิม

20 การจ่ายชดเชยค่าบริการ RRT ปี 2557
ค่าทำvascular access ,000 – 22,000 บาท/ครั้ง เตรียมเส้นเลือด ค่าฟอกเลือด > 60 ปี ,700 บาท/ครั้ง ≤ 60 ปี ,500 บาท/ครั้ง รายเก่า (ก่อน 1 ตค 51) รายใหม่(criteria) ค่าบริหารจัดการยา EPO ไม่เกิน 200 บาท/เดือน ยา EPO ผ่าน VMI ยา EPO ผป.HD หมายเหตุ 1) ผู้ป่วยใหม่ที่ต้องทำ TmpHD ก่อนทำ CAPD ให้รวมค่าสาย Temporary Double lumen catheter อยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว 4,000 บาท / คน/เดือน 2) ผู้ป่วยCAPDที่ต้องทำ TmpHD หลังจากทำ CAPD เนื่องจากมีข้อบ่งชี้ฯ ให้รวมค่าสาย Temporary Double lumen catheter อยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว 4,000 บาท / คน/เดือน 3) ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการแก้ไข AVF หรือ AVG สามารถเบิกค่าแก้ไขเพิ่มเติมตามที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทในระยะเวลา 1 ปี 4) ในกรณีที่หน่วยบริการหรือสถานบริการ มีความจำเป็นต้องใช้รายการต่างๆ หรืออุปกรณ์รักษาเพิ่มเติมจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดไว้ และมีค่าใช้จ่ายสูงอย่างชัดเจน หน่วยบริการหรือสถานบริการสามารถอุทธรณ์ค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้ 5) ปี หมายถึงปีงบประมาณ การชดเชยค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะเหมารวมถึง ค่าตรวจเลือด หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานที่เกี่ยวเนื่องกับการล้างไตเทียม เช่น CBC BUN Creatinine Electrolyte เป็นต้น ยาและเวชภัณฑ์ต่าง ๆ ที่แพทย์สั่งระหว่างการฟอกเลือดได้แก่ Glucose, Analgesic, Antihistamineและ Tranquilizer drug เป็นต้น การล้างไตต้องทำไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ยกเว้น กรณีการล้างไตครั้งแรก กรณีผู้ป่วยไม่ Stable การชดเชยค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมไม่เหมารวมถึง กรณีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการล้างไตที่จำเป็นเร่งด่วน ให้เรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามระบบปกติ เช่น กรณีฉุกเฉินผู้ป่วยในให้เรียกเก็บตามระบบ DRG หรือจ่ายตามข้อบังคับมาตรา 7 ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการให้บริการอื่นๆ ให้เบิกจ่ายตามแนวทางการขอรับค่าใช้จ่ายฯ เช่น กรณีส่งต่อ กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ผ.ป.HD รายใหม่ที่จ่ายค่าฟอกเลือดเอง จะได้รับการจ่ายชดเชยเฉพาะค่า EPO) (ผ.ป.HD เก่า คือผู้ป่วยที่ทำ HD ตั้งแต่ก่อน 1 ต.ค.2551 และหมายความรวมถึงผู้ที่เคยมีสิทธิ์ประกันสังคมและข้าราชการเดิมด้วย) 20

21 การจ่ายชดเชยค่าบริการ RRT ปี 2557
ผู้ป่วย ผู้บริจาคไต ผู้บริจาคมีชีวิต ผู้บริจาคสมองตาย ค่าผ่าตัดนำอวัยวะออก 32,800 บาท ค่าเตรียมผ่าตัด ,000 บาท ค่าผ่าตัดนำอวัยวะออก 40,000 บาท ค่าเตรียมผ่าตัด ,300 บาท ระหว่างรอ ค่าตรวจ PRA ทุก 3 เดือน ,800 บาท/ครั้ง หลังผ่าตัด ค่ายากดภูมิ 30,000-15,000 บาท/ราย/เดือน ค่าผ่าตัดเปลี่ยนไต ตาม Protocol ผ.ป.KT

22 ขอบคุณครับ คำถามและข้อเสนอแนะ