งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

1 Revision 10, 10-26-01 Acute Pain (Postoperative) Management ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง June 2008 ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การระงับปวดหลังผ่าตัด.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "1 Revision 10, 10-26-01 Acute Pain (Postoperative) Management ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง June 2008 ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การระงับปวดหลังผ่าตัด."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 1 Revision 10, Acute Pain (Postoperative) Management ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง June 2008 ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การระงับปวดหลังผ่าตัด

2 2 Revision 10, หัวข้อบรรยาย ความสำคัญของการระงับปวด การประเมินและบันทึกความปวด IM PRN : ทำอย่างไรให้ได้ดีกว่าเดิม เทคนิคการระงับปวดในปัจจุบัน New Concepts in PO pain management การติดตามผลการรักษา (APS)

3 3 Revision 10, ถ้าไม่ต้องรับรู้อาการปวดเลยจะดีหรือไม่ ?

4 4 Revision 10, Definition “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage “ (IASP, 1979 ) ความปวด “ คือประสบการณ์ทางความรู้สึกและอารมณ์ที่ไม่สบาย ซึ่งเกิดขึ้นร่วมกับการที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย หรือถูก บรรยายประหนึ่งว่ามีศักยะในการทำลายเนื้อเยื่อนั้น”

5 5 Revision 10, Postoperative Pain (Pain Transmission) Spinothalamic tract Peripheral nerve Dorsal Horn Dorsal root ganglion Pain Ascending input Descending modulation Peripheral nociceptors Trauma Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. Sensitizing soup Inflammatory mediators - Prostaglandin, - Substance-P, H +, - Histamine, etc.,

6 6 Revision 10, Gate Control Theory

7 7 Revision 10,

8 Central sensitization: Neurotransmitters Nociceptive Pain Chronic Pain: Myofascial, neuropathic Pain

9 9 Revision 10, Brain Ascending Tracts Descending Tracts Brain Ascending Tracts Descending Tracts Frontal Cortex -Cingulate Gyrus -Insula & Other structures in Limbic system Hypothalamic Nuclei -Paraventricular Nucleus Thalamic Nuclei Amygdala Rostral Pons Lucus Ceruleus Periaquaductal grey

10 10 Revision 10, Descending Modulation

11 11 Revision 10, PAINPAIN Neuro modulation Stress response Anxiety Regional blood flow Tissue hypersensitive Plt aggregation Na retention O2 consumption Immune Immobilization RS HYPOXIA DVT CAD Delayed healing ความปวดอาจมี ผลเสียอะไรบ้าง

12 12 Revision 10, Cases นาย......

13 13 Revision 10, Effective Pain Management: มีข้อดีอะไรบ้าง Patient comfort and satisfaction 1,2,3 Earlier mobilization 4 ↑ Pulmonary outcomes 5  Hospital stay 3,4  Costs 4 1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444– Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454– Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23– Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S Ballantyne JC, Anesth Analg 1998; 86(3):

14 14 Revision 10, Pain Continues to be Undertreated Pain Continues to be Undertreated Postoperative pain U.S., 1993 and ,2 1 Adapted from Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97: Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83: (n=135) 2003 (n=250) Any Pain 77% 82% Slight Pain 19% 13% Moderate Pain 49% 47% Severe Pain 23% 21% Extreme Pain 8% 18% Why? Undertreated

15 15 Revision 10, Rawal N. Anesth Pain Med. 1999;24(1):68 – 73. Sinatra R. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain; 1998:793 – 835. American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847 – ระบบการบริการ ตัวผู้ป่วย/ ญาติ ระบบบริหาร ทักษะและความรู้เรื่องความปวด เลือกเทคนิคระงับปวดไม่เหมาะสม ปัญหาควบคุมยาเสพติด:ใบ ยส. ความเชื่อที่ผิดๆ กลัวผลแทรกซ้อนของยา/ติดยา ไม่ใช่หน้าที่ แพทย์/พยาบาล ควา มรู้ Attit ude ( ไม่ ถูก ) นโยบาย ( ชาติ ) Barriers to pain relief รพ.

16 16 Revision 10, การระงับปวดเริ่มต้นด้วย 2A A1. = Attitude, A2 = Assessment รายงานนักเรียน -ปวดเล็กน้อย -ปวดพอทน -รายละเอียด pain

17 17 Revision 10, การประเมินความปวดทำได้อย่างไร? “Self-report” 1.Numeric rating scale (NRS) Verbal rating scale (VRS) no pain, mild, moderate, severe 3.Visual Analogue scale (VAS) 0 x 10

18 ไม่ปวด มากที่สุด NRS ไม่ปวดเล็กน้อยปานกลางมากมากที่สุด VRS มากที่สุด ไม่ปวด Face เครื่องมือประเมินความปวด

19 19 Revision 10, การที่จะประเมินความปวดได้ง่ายและน่าเชื่อถือ จำเป็นที่จะต้องสอนผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ศศิวิมล และคณะ วิสัญญีสาร 2548? สอนขณะให้ IV

20 20 Revision 10, Face scale Pain assessment (Children)

21 21 Revision 10, รวม 10 รักษา>3

22 22 Revision 10, JCAHO Pain Management Standards Patients have the right to appropriate assessment and management of pain Pain is considered the 5 th vital sign Pain intensity ratings are required to be recorded with BT, PR, BP and RR

23 23 Revision 10, Pain: The Fifth Vital Sign™ 1 *

24 24 Revision 10, Pain Control :Techniques IV PCA IV infusion Spinal Morphine Traditional Methods Epidural Analg Others - IA Morphine - PNB, LA Oral เทคนิคการระงับปวดหลังผ่าตัด จาก 2 A มาถึง Knowledge

25 25 Revision 10, Pain Intensity by Techniques % Dolin. Br J Anaesth 2002 การระงับปวดด้วยวิธี IM ได้ผลอย่างไร

26 26 Revision 10, No of Studies (N = 165) Dolin. Br J Anaesth 2002;89: แนวโน้มการใช้ IM ในการระงับปวด

27 27 Revision 10, ระดับยาลดต่ำ ผู้ป่วยมีอาการปวด ผู้ป่วยขอยาแก้ปวด พยาบาลรับทราบ พยาบาลดูผู้ป่วย อ่านคำสั่ง / ตัดสินใจให้ยา เตรียมยา ฉีดยา ยาดูดซึม ยาออกฤทธิ์ ระดับยาสูงเกินไป / หลับ / มีอาการแทรกซ้อน Response time min (1) 1.Chan, Reg Anesth 1995;20: Pain Cycle: 10 Steps of PRN Order แบบ PRN

28 จุดอ่อน PRN: จุดอ่อน ATC: - ไม่กล้าขอยา - Breakthrough pain - Response ช้า PRNvs Around the Clock: Concept ที่ต่างกัน ผู้ป่วย พยาบาล PRN Around the Clock

29 29 Revision 10, BMC Anesthesiology 2003,3

30  IM PRN จะดีกว่าเดิมได้อย่างไร  Web site APS มีแนวทางระงับปวด - มีการประเมินความปวด - มีการติดตามผลการรักษา - Rescue dose - มีการบันทึกความปวด PACU

31 31 Revision 10, Srinagarind Med J 2002; 17(1): Dose/day = ? (น้อย) SE: เกิดแต่ช้า การระงับปวด: เกิดช้าเช่นเดียวกัน การฉีดยาระงับปวดเข้ากล้ามมีข้อเสียอะไร?

32

33 33 Revision 10, Preemptive analgesia: มีอะไรใหม่? 2.Multimodal Analgesia 3.Pain Management by Type Specific Procedures New Concepts in Post- op Pain Management

34 34 Revision 10, Concept of Preemptive Analgesia Definition Drugs

35 35 Revision 10, Multimodal Analgesia Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056. Jin F, Chung F. J Clin Anesth 2001;13: (Review) Improved Efficacy due to synergistic/additive effects Reduced doses of each analgesic May reduce severity of side effects of each drug Morphine NSAIDs, acetaminophen, nerve blocks Potentiation N/V 30%

36 36 Revision 10, Pharmacology Route & Technique

37 37 Revision 10, Sites of Action COX-2 Koppert, et al. Pain 2004;108: mg 1000mg

38 38 Revision 10, Yaksh, 1999 C-Terminal COX2 PG DORSAL HORN NEURON COX2 COX1 COX2 COX1 Microglia Astrocytes Endothelial

39 39 Revision 10,

40 40 Revision 10, Reuben SS, et al. Anesthesiology 2006; 104:

41 41 Revision 10, ผู้หญิง อายุ 45 ปี เคยผ่าตัด Lower abdomen  ปวดมาก จะมาผ่าตัด TAH ไม่อยากทำ Block หลัง Diclofenac 150 mg iv.infusion ก่อนผ่าตัด Bupivacaine wound infiltration Morphine 3 mg iv q 4 h  ไม่ปวด PACU 0 คะแนน Parecoxib Case

42 42 Revision 10, คำแนะนำสำหรับ Multimodal Analgesia การผ่าตัดเล็ก: - ฉีดยาชารอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ให้ยาระงับปวด NSAIDs รับประทาน/ฉีด - BTP: Paracetamol, Para+codeine, tramadol การผ่าตัดระดับกลาง: - ฉีด ยาชา รอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ยาระงับปวด: NSAIDs รับประทาน/ฉีด Spinal/epidural morphine (single dose) Opioids (IV ATC, PCA)

43 43 Revision 10, คำแนะนำสำหรับ Multimodal Analgesia การผ่าตัดใหญ่: - ฉีด ยาชา รอบแผลผ่าตัดหรือทำ PNB - ยาระงับปวด: NSAIDs รับประทาน/ฉีด Spinal morphine (single dose) Opioids (PCA, IV infusion, IV ATC) Continuous Epidural (bupivacaine+Opioids:PCEA)

44 44 Revision 10, Preemptive analgesia: มีอะไรใหม่? 2.Multimodal Analgesia 3.Pain Management by Type Specific Procedures New Concepts in Post- op Pain Management

45 45 Revision 10, Ladder of decreasing pain intensity

46 46 Revision 10, Dahmani, et al. Br J Anaesth 2001; 87: Web APS

47

48 48 Revision 10,

49 49 Revision 10, Explore Lap ผู้ป่วยหญิง: C/S NSAIDs LA

50 50 Revision 10, หัวข้อบรรยาย ความสำคัญของการระงับปวด การประเมินและบันทึกความปวด IM PRN : ทำอย่างไรให้ได้ดีกว่าเดิม เทคนิคการระงับปวดในปัจจุบัน New Concepts in PO pain management การติดตามผลการรักษา (APS)

51 51 Revision 10, Pain Relief and Patients’ Satisfaction Jensen MP, et al. The meaning of pain relief in a clinical trial. J Pain 2005;6(6): Very satisfied with pain relief  mild pain (<4) Dissatisfaction with pain relief  Moderate pain(>5) Quality of Pain Management?

52 52 Revision 10, Pain relief vs Time 3. Pain Intensit y (at rest) Davies, et al. BMJ 1999;319: Quality of Pain Management? 4. Side effects: คลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียน

53 Side effects related to Opioids -Sedation Score 2, RR> 8/min ลดขนาด bolus dose RR< 8/min ลดขนาด bolus dose, Naloxone(100 mcg) -Sedation Score 3, ไม่ต้องรอดู RR หยุด PCA, Naloxone (100 mcg, repeat PRN 0.01 mg/kg body weight for children) (infusion:200 micrograms/ml solution dose adjusted to clinical response) Sedation/Respiratory Depression

54 54 Revision 10, Increasing analgesic response UnconsciousnessApnea Respiratiory depression (LATE) Increased sedation Increased nausea, vomiting Base - line analgesia Opioid doses

55 55 Revision 10, Anti-emetics vs Risk factors - ลดขนาด opioids ถ้า pain score ไม่สูง - เปลี่ยนชนิด opioids - มีสาเหตุอื่นหรือไม่ - Bed rest Nausea/Vomiting อาเจียน ไม่ขอยาปวด

56 56 Revision 10,

57 57 Revision 10, Physical therapies Cognitive and behavioral therapies Application of heat or cold Distraction (auditory, visual,tactile, rhythmic) Positioning or elevationRelaxation or biofeedback External support or immobilization Guided imagery TENS or cutaneous vibration Patient teaching or preparatory information MassageHypnosis or meditation Acupuncture or acupressure Yoga Non-pharmacologic Interventions

58 Pain score Year 1Year 2Year 3 Severe10% ทำไมคุณภาพการระงับปวดหลังผ่าตัดจึงไม่ดีขึ้น Why?

59 59 Revision 10, Pain intensity in orthopedic patients (post-op day one) Pain intensity Pain at rest Khon Kaen N= 274(%) Chiang Mai N= 234(%) No pain57 (20.8) - Mild, NRS (1-3)83 (30.3) 173 (73.9 ) Moderate, NRS (4-6) 108 (39.4) 47 (20.1) Severe, NRS (9.5)14 ( 6) ความแตกต่างอยู่ที่การใช้ NSAIDs Why?

60 คำถาม

61 61 Revision 10, http//:www.jr.ox.ac.uk/bandolier

62 62 Revision 10, >1991

63 63 Revision 10,

64 64 Revision 10, Pain, R2R, KM,

65


ดาวน์โหลด ppt 1 Revision 10, 10-26-01 Acute Pain (Postoperative) Management ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง June 2008 ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การระงับปวดหลังผ่าตัด.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google