case 1

ชื่อ นางสาวจิตติมา ยศกลาง อายุ 30 ปี อาจารย์ผู้ดูแล อ. สุธิชา ภูมิลำเนา จังหวัดนครราชสีมา เบอร์โทรศัพท์ Dx : Rhinoscleroma

26/02/57 – 12 ปีก่อนมาโรงพยาบาลไปเสริม จมูกที่ รพ โคราข – 6 ปีก่อน มา รพ มีก้อนขั้นที่จมูกข้างซ้าย ไปรักษา รพ ราชวิถี แพทย์ผ่าตัดออก แต่ยังมีก้อนขึ้นมาใหม่ จึงผ่าตัดเอาซิลิโคนที่จมูกออก แผลและก้อนยุบลง ดี – 2 ปีต่อมามีก้อนขึ้นมาใหม่ที่ตำแหน่งเดิม ไปผ่าตัด ออก ที่ รพ มหาราช ผลชิ้นเนื้อพบเป็น keloid แพทย์จึงให้ฉีด KA Intralesional ทุกอาทิตย์ แต่ ยังคงมีน้ำเหลืองและหนองไหลออกมาจากก้อน และยังมีก้อนเป็นๆหายๆ

PE: – Localize well defined hypertrophic erythematous plaque with erythematous cyst with soft consistency size 0.5*0.5*0.5 cm Investigation – Biopsy : H&E,C/S, culture for bacteria, fungus, Mycobacteria – Pus G/S, C/S, AFB Rx : dicloxacillin (500) 1*4  1wk

26/02/57

26/06/57

DateClinicalInvestigation&resultsRx 12/03/57Erythematous nodule with pus on nose Pus c/s : Klebseiella pneumoniae Others: NO growth Histo: mix cell infiltrate w/o granulomatous  chronic infection Doxy 1*2 (1mo) Clarithromycin(250) 1*2 (1mo) Bactroban ointment 8/04/57Same คิดว่า K.pneumoniae เป็น contaminate มากกว่า Off antibiotic 24/04/57Larger erythematous nodules with pus discharge Pus G/S, AFB,mAFB C/S for bacterial&mycobacteria Cephalexin(500) 1*4 Doxy 1*2 Fucidine oint 8/05/57Same ผล pus c/s :K.pneumoniae Others: No growth ReBiopsy:H&E,c/s for TB,NTM,Fungus Pus: G/S,AFB,mAFB, C/S aerobe,anaerobe, TB Augmentin(1) 1*2 22/05/57Improve ผล pus c/s :K.pneumaniae Others :no growth Augmentin(1) 1*2

DateClinicalInvestigation&resultsRx 22/05/57 (cont’) Erythematous nodule with pus on nose (minimal improve) ReBiopsy:H&E,c/s for TB,NTM,Fungus Pus: G/S,AFB,mAFB, C/S aerobe,anaerobe, TB Augmentin(1) 1*2 I&D, dressing OD 06/06/57 Improved ก้อนยุบลง มาก Erythematous plaque with few pus All tissue c/s : no growth Histo: Chronic infection, no organism seen Re-Pus: C/S bacteria, Mycobacteria Augmentin(1) 1*2 I&D, dressing OD 26/06/57 ก้อนขึ้นมาเป็นใหม่ Erythematous plaque and ulcer with pus Pus c/s : K.pneumoniae Others : no growth ส่ง Pus c/s&PCR ReBiopsy:H&E,c/s for TB,NTM,Fungus R/O Rhinoscleroma Ciprofloxacin(500) 1*2 Dressing, I&D 17/07/57Same Still have pus Tissue c/s :K.pneumoniae Others: No growth PCR for MTB&NTM:neg Ciprofloxacin(500) 1*2 Dressing, I&D 24/07/57SameTissue PCR K.pneumoniae  positive ReBiopsy:H&E,c/s for TB,NTM,Fungus ( รามา ) Ciprofloxacin(500) 1*2

DateClinicalInvestigation&resultsRx 07/07/57Erythematous plaque with pus on nose (same) Tissue c/s :K.pneumoniae Others: No growth ( รามา ) ส่ง Pus: G/S, C/S aerobe bact Ciprofloxacin(500) 1*2 Dressing, I&D Refer for remove retained FB&Antibiotic รพ. มหาราช 08/08/57 รพ. มหาราช Erythematous plaque with pus Repeat patho & c/s for bacteria ผล c/s K.pneumoniae Wide excision 29/08/57SameTissue C/S : K.pneumoniae Others : no growth Histo: reactive atypia of squamous epithelium with focal ulcer, chronic active inflammation: ddx chronic infection R/O Rhinoscleroma Levofloxacin 750mg iv stat then levofloxacin(500) 1*1 19/09/57Minimal improved-Levofloxacin(500) 1*2 Augmentin(1) 1*2 18/11/57improved แผลแห้งดี ไม่มีแผลไม่ มีผื่นนูน -Levofloxacin(500) 1*2 Augmentin(1) 1*2 KA 40mg/ml IL 16/12/57 มีแผลขึ้นมาใหม่ Irregular mass of Lt side of nose with crust, no pus Re Biopsy

DateClinicalInvestigation&resultsRx 07/04/58 ยังมีแผลและหนองอยุ่ Pus: G/S,AFB,mAFB, C/S aerobe,anaerobe, TB Histo: R/O chronic subcutaneous infection R/O chronic subcutaneous infection Plan Rx as TB –> IRZE แต่ผู้ป่วยไม่กินยาที่สั่งให้ เนื่องจากกลัง 21/04/58 สถาบัน โรค ผิวหนัง Yellowish discharge ulcer ReBiopsy:H&E,c/s for TB,NTM,Fungus Augmentin(1) 1*2 dressing OD 07/05/58Erythematous ulcer with few pus Tissue c/s : K.pneumoniae Others : no growth Ceftriaxone 2 g iv OD 02/06/58Same R/O Rhinoscleroma Chronic subcutaneous infection Ceftriaxone 2 g iv OD refer รักษาต่อใกล้บ้าน

Case 2

ชื่อ นายทองอยู่ เกาะน้อย AGE 66 ปี HN AN 00076/58Ward ชั้น 3 IPD Principle diagnosis:Disseminated histoplasmosis Comorbidity:idiopathic CD4 lymphocytopenia, iron deficiency anemia Complication or other disease: secondary bacterial infection, Hypokalemia, hypomagnesemia Other diagnosis:Strongyloidosis Operation: skin biopsy(2/4/58, 17/4/58)

CC: แผลเห่อมากขึ้น 2 วันก่อนมา รพ. PI:4 เดือนก่อนมา รพ. มีตุ่มแดงกลายเป็นหนองและแผลตาม ตัวและแขนขา ไป รพ. โคกสำโรงได้ยาฆ่าเชื้อมาทาน ~2 สัปดาห์อาการไม่ดีขึ้น ต่อมา ไป รพ. ชัยบาดาล ได้ยาฆ่าเชื้อมา อีก 1 สัปดาห์ อาการไม่ดีขึ้น 1 เดือนก่อนมา รพ. ไป รพ. พระนารายณ์ R/O pyoderma grangrenosum ทำ skin biopsy(9/3/58) ระหว่างรอผล biopsy ให้ ciprofloxacin(500) 1x2, clarithromycin 1x2 มาทาน ผล skin biopsy(9/3/58) – fungal dermatitis morphology consistent with histoplasmosis, tissue c/s – C.albicans, PCR for TB – negative, Anti-HIV negative, CBC, LFT, BUN, Cr, FBS – normal ได้ itraconazole (100) 2x2 pc มาทาน ( เริ่มวันที่ 28/3/58) 2 วันก่อนมา รพ ตุ่มแดงแตกเป็นแผลเป็นมากขึ้น เอาใบ สมุนไพรมาแปะบริเวณแผล อาการไม่ดีขึ้น ไม่มีไข้เรื้อรัง ไม่มีไอ เรื้อรัง ไม่มีน้ำหนักลด คลำไม่ได้ก้อนตามตัวไม่ได้ไปเที่ยวตาม ภูเขา ไม่มีมีอาการเช่นนี้มาก่อน PH:- no underlying disease

No drug or food allergy No alcohol drinking Smoking 1-2 มวน / วัน x 5 ปี หยุด 20 ปี ใช้ยาสมุนไพรไม่ทราบชนิด 1 เดือนก่อนมา รพ. ปี 2554 Dx pulmonary TB (smear pos) รักษา รพ. โคกสำโรง ได้ยาประมาณ 6 เดือน F/U smear neg Hx 1 ปีก่อน เคยพ่นยาฆ่าแมลงแล้วผื่นขึ้นทั้งตัว ไป รพ. นอน รพ. 3 วัน จากนั้นอาการดีขึ้น ทำสวนมันสำปะหลัง เดินเท้าเปล่าเวลาทำไร่ ไม่ได้ เลี้ยงสัตว์ปีก, นก

Physical examination V/S: BT 36 °C, BP 148/77 mmHg, PR 110/min, RR 20/min GA: good consciousness, no pallor, no jaundice HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclera Heart: normal S1&S2, no murmur Lung: clear, equal breath sounds

Physical examination Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly CNS: grossly intact Ext: no deformity, no pitting edema LN:no superficial lymphadenopathy

Dermatological examination Skin: generalized multiple discrete well- defined ulcerated indurated erythematous plaques with some hemorrhagic crust with yellowish debris with multiple indurated erythematous papules on trunk and extremities Scalp:normal Nail: subungual hyperkeratosis both big toenails Oral:whitish plaque on tongue, normal buccal mucosa

Disseminated histoplasmosis Skin biopsy(2/4/58) เข้าได้กับ histoplasmosis ได้ Rx : Amphotericin B 0.7 MKD (start 11/4/58) หลัง start amphotericin B 7 วัน ยังมี lesion ขึ้นใหม่ rebiopsy (17/4/58) เข้าได้กับ fungal infection เช่นเดิม และหลังได้ amphotericin B ครบ 14 วัน ยังมี skin lesion ขึ้นใหม่ ทาง ID suggest continue amphotericin B ต่อไปก่อน work up organ involvement สรุปในเคสนี้ได้ amphotericin B 28 วัน ผู้ป่วย ไม่มี new lesion ประมาณ 1 อาทิตย์จึงได้เปลี่ยนเป็น itraconazole (100) 2x2 ตั้งแต่ 8/5/58 หลังจากปรับเป็น oral antifungal ก็ไม่มี new lesion ตุ่ม เดิมเริ่มยุบลง ไม่มีไข้ Lung: CXR – no active chest disease, consult chest ไม่คิดถึง lesion ใน lung GI: U/S whole abdomen – minimal IHD dilatation. Otherwise unremarkable study BM(30/4/58): non diagnostic BM, G/S: neg, AFB: neg, MAFB: neg, C/S: NG Tissue C/S from abdomen/neck/: Histoplasmacapsulatum H/C for fungus: NG Dx : disseminated histoplasmosis

R/O idiopathic CD4 lymphocytopenia ส่ง T cell panel– low lymphocyte count, low CD4 + T cell, low B cell, low CD19 +, low CD20 +,increase CD 8 + T cell, increase NK cell, normal immunoglobulin level, normal C3, normal C4,anti IFNγ – negative plan F/U immune study ซ้ำอีกประมาณ 3 เดือน

CBC[2/4/58]:Hb 13.9, Hct 38.6, MCV 84, WBC 6100, N 62%, L 18%, Mo 15%, E 4%, B 1%, plt Comb’s test[17/4/58]:ICT negative, DCT negative

Tissue (abdomen)[2/4/58]: G/S – few gram positive cocci, few gram negative bacilli, numerous PMN AFB – negative mAFB– negative C/S – K. pneumoniae, E. coli C/S for mycobact - tissue (neck)[17/4/58]: G/S – few gram positive cocci, numerous PMN AFB – negative mAFB - negative C/S – NG C/S for mycobact – 17 มิ. ย.58 Tissue imprint[2/4/58]: G/S - few gram positivecocci, few gram negative bacilli, moderate PMN AFB – negative

Serology[10/4/58]:HIVAb – negative [16/4/58]:HIVAg– negative [17/4/58]:histoplasmaAb negative Complement[25/4/58]:C3 147, C4 29 Immunoglobulin[25/4/58]:IgA 171, IgG 1030, IgM 85 Tumor marker[17/4/58]:CA Hbtyping[17/4/58]:A2A; normal

H/C[2/4/58]:NGx2 [7/4/58]:NGx2 H/C for fungus[7/4/58]: NG U/C[3/4/58]:NG KOH (big toes)[2/4/58]:septate hyphae CXR[2/4/58]:there is no active pleuropulmonary lesion. Normal heart size and mediastinum. Sputum[21/4/58]:AFB negative

cryptococcal Ag: negative Anti IFN gamma: negative,Anti IFN gamma auto Ab: negative Anti-HTLV 1: negative, HIV-1: negative

Home med: Itraconazole(100) 2x2 pc/56 Bactrim 2x1/28 Motilium 1xprn/20 CaCO3(600) 1x2/30 FBC 1x2/30 Folic1x1/15 CB prn Loratadine(10)1x2 ยาจาก ENT