ผลการดำเนินงาน ตามตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล ประจำปีงบประมาณ 2554

การดูแลด้านผู้ป่วย (PCR) 18 ตัวชี้วัด ด้านที่ 1 การดูแลด้านผู้ป่วย (PCR) 18 ตัวชี้วัด ด้านที่ 1 (ต่อ) 1.1 อัตราตายรวม(ผู้ป่วยใน) 1.2 อัตราตายทารกตายปริกำเนิด 1.3 อัตราการเกิดภาวการณ์ขาดออกซิเจนในเด็กแรกเกิด 1.4 อัตราเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัมในหญิงที่ฝากครรภ์ในโรงพยาบาล 1.5 อัตรามารดาเสียชีวิต 1.6 อัตราป่วยตายด้วยไข้เลือดออก 1.7 อัตราการติดเชื้อ VAP 1.8 อัตราการติดเชื้อ CAUTI 1.9 อัตราการติดเชื้อ SSI 1.10 อัตราการเข้ารักษาซ้ำภายใน 28 วันโดยไม่ได้วางแผน 1.11 อุบัติการณ์การแพ้ยาซ้ำในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา 1.12 อัตราการเกิด ROP 1.13 ร้อยละผู้ป่วยSTEMIที่ได้รับยาSKภายใน 30 นาที 1.14 อัตราER Re-visitภายใน48 ชม.ด้วยอาการที่รุนแรง 1.15 ระยะเวลาตอบสนอง(Response time)ต่อการเรียกใช้ EMS <10 นาที 1.16 อัตราตายหลังผ่าตัดในผู้ป่วยElective case ภายใน24 ชม. 1.17 อัตราผ่าตัดซ้ำ 1.18 อัตราการเกิด Seroma หลังผ่าตัดมะเร็ง เต้านม

1.1 อัตราตายผู้ป่วยในรวม ปี 2552-2554 เกณฑ์ต่ำกว่า 5% IPD 44,840 ราย เสียชีวิต 1,032 ราย

5 อันดับการตายผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ 2554 1. Sepsis 42 ราย 2. Bacterial penumonia 38 ราย 3. Lobar pneumonia 30 ราย 4. GI haemorrhage 23 ราย 5. Acute subendocardial MI 21 ราย

1.2 อัตราตายปริกำเนิด ปี 2552-2554 1.2 อัตราตายปริกำเนิด ปี 2552-2554 เสียชีวิต 38 ราย เกิดมีชีพ 3,125 ราย เกณฑ์< 9 : 1000 การเกิดมีชีพ

1.3 อัตราการเกิดภาวะการขาดออกซิเจนในเด็กแรกเกิด ปี 2552-2554 เกณฑ์ 30:1,000 การเกิดมีชีพ BA 81 ราย เกิดมีชีพ 3,125 ราย

1.4 อัตราเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า2,500กรัมในหญิงที่ANC ในโรงพยาบาล LBW 17 ราย 64.71% จากPreterm Labor 23.53 % จากIUGR 11.76%จากComplicationมารดา เกณฑ์ต่ำกว่า <7%

1.5 อัตรามารดาเสียชีวิต เกณฑ์< 18:100,000การเกิดมีชีพทั้งหมด 3,125 ราย เกณฑ์< 18:100,000การเกิดมีชีพทั้งหมด

1.6 อัตราป่วยตายด้วยไข้เลือดออก 1.6 อัตราป่วยตายด้วยไข้เลือดออก จำนวนPt DF/DHFทั้งหมด 206 ราย เสียชีวิต 1 ราย ช.22 ปี refer จากรพ.สมเด็จ มาด้วยภาวะShock เกณฑ์ต่ำกว่า < 0.13%

1.7 อัตราการติดเชื้อVAP เกณฑ์ < 10: 1,000 วันใช้เครื่องช่วยหายใจ

ข้อมูลการติดเชื้อ VAP ปีงบประมาณ 2554 เกณฑ์ <10% 10 53 (ครั้ง) 11 12 01 54 02 03 04 05 06 07 08 09 รวม อายุรกรรมกึ่งวิกฤต 4 2 9 8 1 5 57 ICU อายุรกรรม 3 6 41 ICU เด็ก 15 ICU ศัลยกรรม อายุรกรรมหญิง ศัลยกรรมหญิง รวม (ครั้ง) 7 14 18 17 16 129 อัตราการติดเชื้อ VAP รวม 10.6 9.6 5.1 8.05 7.94 15.7 16.5 3.25 15.13 19.1 15.8 14.7 1.11

1.8 อัตราการติดเชื้อ CAUTI เกณฑ์ < 5: 1,000วันคาสายสวน ติดเชื่อCAUTI 15 ครั้ง จำนวนวันใส่สายสวนปัสสาวะ 19,916วัน

การติดเชื้อ CAUTI ปี 2554 ward ครั้ง ICU Med 8 กึ่งวิกฤติ 3 อายุรกรรมหญิง 2 ศัลยกรรมชาย 1 พิเศษศัลย์ ชั้น 3 รวม 15

1.9 อัตราการติดเชื้อ SSI เกณฑ์ < 4.5 % จำนวนติดเชื้อ SSI 9 ครั้ง จำนวนผ่าตัดใหญ่ 12,171 ครั้ง

Sit Specific Infection (การติดเชื้อตามตำแหน่ง) ward ครั้ง PP 3 พิเศษสูติกรรม ชั้น 4 2 LR 1 AE พิเศษศัลย์ ชั้น 3 สูติกรรมบน รวม 9

1.10 อัตราการเข้ารักษาซ้ำภายใน 28 วัน โดยไม่ได้วางแผน Admitted 44,717ราย Re-admitted 146 ราย เกณฑ์ < 2.5 %

10 อันดับการ re-admit ปีงบประมาณ 2554 โรค จำนวน 1 Colon malignant neoplasm, unspecified 19 2 NIDM With peripheral circulatory complications 13 3 Unstable angina 12 4 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified 5 HIV disease resulting in mycobacterial infection 11 6 Intrahepatic bile duct carcinoma 10 7 NIDM Without complications 9 8 Necrotising fasciitis, ankle and foot Chronic renal failure, unspecified Other and unspecified cirrhosis of liver

1.11 อุบัติการณ์การแพ้ยาซ้ำในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา 1.Ceftriaxone 1ราย 2.Clindamycin 1ราย เกณฑ์ 0 ราย

1.12 อัตราการเกิด ROP เกณฑ์ 0% (5ราย) (2ราย) (1ราย) Preterm 129 ราย ROP stage2 1 ราย 1,470กรัม Referรพ.ศรีนครินทร์ ทำLaser ระหว่างการรักษา (5ราย) (2ราย) (1ราย) เกณฑ์ 0%

1.13 ร้อยละผู้ป่วยSTEMIที่ได้รับยา SK ภายใน 30 นาที เกณฑ์ >40%

1.14 อัตราER Re-visitภายใน48 ชม. 1 ราย Ac MI เกณฑ์ 0%

1.15 ระยะเวลาตอบสนอง(Response time) ต่อการเรียกใช้ EMS <10 นาที เกณฑ์ >80%

1.16 อัตราตายหลังผ่าตัดในผู้ป่วยElective Caseภายใน24ชม. ปี54 Elective case ทั้งหมด 17ราย เกณฑ์ 0%

1.17 อัตราผ่าตัดซ้ำ ผ่าตัดทั้งหมด 7,830 ราย ผ่าตัดซ้ำ 14 ราย เกณฑ์ 0%

จำนวนผ่าตัดซ้ำ ปี 2554 ward จำนวน ศัลย์ URO 5 EENT 2 ICU-ศัลย์ 1 AE ศัลยกรรมชาย PP พิเศษศัลย์ ชั้น 3 รวม 14

1.18 อัตราการเกิด seroma หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านม ผ่าตัด CA Breast ทั้งหมด 27 ราย เกิดภาวะ Seroma 6 ราย เกณฑ์ 0%

การมุ่งเน้นของผู้ป่วยและผู้รับผลงานอื่น ด้านที่ 2 การมุ่งเน้นของผู้ป่วยและผู้รับผลงานอื่น 2.1 ความพึงพอใจผู้ป่วยนอก 2.2 ความพึงพอใจผู้ป่วยใน 2.3 ความพึงพอใจของชุมชน 2.4 ร้อยละข้อร้องเรียนที่ตอบสนองผู้ร้องเรียนได้ (ภายในเวลา 15 วัน)

2.1 ความพึงพอใจผู้ป่วยนอก 2.1 ความพึงพอใจผู้ป่วยนอก เกณฑ์ >85%

2.2 ความพึงพอใจผู้ป่วยใน 2.2 ความพึงพอใจผู้ป่วยใน เกณฑ์ >85%

2.3 ความพึงพอใจของชุมชน เกณฑ์ >85%

2.4 ร้อยละข้อร้องเรียนที่ตอบสนองผู้ร้องเรียนได้ (ภายในเวลา 15 วัน) 2.4 ร้อยละข้อร้องเรียนที่ตอบสนองผู้ร้องเรียนได้ (ภายในเวลา 15 วัน) เกณฑ์ 100% NA

ด้านที่ 3 ผลลัพธ์ด้านการเงิน 3.1 อัตราส่วนสินทรัพย์สภาพคล่อง (Quick Ratio) 3.2 อัตราเงินทุนหมุนเวียน (Current Ratio) 3.3 อัตรารายรับต่อรายจ่าย (I/E Ratio)

3.1 อัตราส่วนสินทรัพย์สภาพคล่อง (Quick Ratio) เกณฑ์ ≥1%

3.2 อัตราเงินทุนหมุนเวียน (Current Ratio) เกณฑ์ ≥1.5%

3.3 อัตราส่วนเงินสดต่อหนี้สินที่ต้องชำระ ( Cash Ratio) เกณฑ์ ≥0.8%

ผลลัพธ์ด้านบุคลากรและระบบงาน ด้านที่ 4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากรและระบบงาน 4.1 จำนวนงานวิจัย / R2R /mini research 4.2 จำนวนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพในหน่วยงาน 4.3 อัตราความผาสุกของเจ้าหน้าที่ 4.4 อัตราการ Turn Over Rate 4.5 อัตราการสัมผัสเชื้อ / บาดเจ็บ จากการปฏิบัติงาน Part 4

4.1 จำนวนงานวิจัย / R2R /mini research เรื่อง เรื่อง เรื่อง เกณฑ์ >5 เรื่อง/ปี

4.2 จำนวนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพในหน่วยงาน เกณฑ์ >10 เรื่อง/ปี

4.3 อัตราความผาสุกของเจ้าหน้าที่ เกณฑ์>85%

4.4 อัตราการ Turn Over Rate เกณฑ์ <1%

4.5 อัตราการสัมผัสเชื้อ / บาดเจ็บ จากการปฏิบัติงาน เกณฑ์ <1% 12 ราย

ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ด้านที่ 5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ด้านที่ 5 (ต่อ) 5.9 ระยะเวลารอคอยเฉลี่ยผู้ป่วยนอก 5.10 อัตราความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก 5.10.1 จำนวนสั่งยาผิดผู้ป่วยนอก(Prescribing error) 5.10.2 จำนวนจ่ายยาผิดผู้ป่วยนอก(Dispensing error) 5.11 อัตราความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยใน 5.11.1 จำนวนสั่งยาผิดผู้ป่วยใน (Prescribing error) 5.11.2 จำนวนจ่ายยาผิดผู้ป่วยใน (Dispensing error) 5.11.3 จำนวนครั้งความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา 5.12 อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ผู้ป่วยใน 5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ค่า BOD น้ำเข้า - ค่า BOD น้ำออก - ความเป็นกรดด่าง - สารแขวนลอย (Suspended Solids;SS) - ตะกอนหนัก 5.1 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไปที่ได้รับการหา RCA แก้ไขเชิงระบบ 5.2 จำนวนครั้งของการเกิดอุบัติการณ์ทางคลินิก ระดับ GHI 5.3 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ G H I ขึ้นไปที่ได้รับการหา RCA การแก้ไขเชิงระบบ 5.4 ร้อยละของอุบัติการณ์ซ้ำในระดับ G H I 5.5 อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยตามPatient safety goal ผ่านเกณฑ์คุณภาพ 5.6 อัตราการครองเตียง 5.7 อัตราเครื่องมือแพทย์สำคัญได้รับการสอบเทียบ( เครื่องมือที่มีความเสี่ยงสูง) 5.8 อัตราความสามารถตอบสนองความต้องการบริการเครื่องมือทั่วไป(Infusion Pump ,monitor)

5.1 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไปที่ได้รับการหา RCA แก้ไขเชิงระบบ เกณฑ์ >80%

5.2 จำนวนครั้งของการเกิดอุบัติการณ์ทางคลินิก ระดับ GHI เกณฑ์ 0 ครั้ง

5.3 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ GHI ขึ้นไปที่ได้รับการหา RCA แก้ไขเชิงระบบ เกณฑ์ 100%

5.4 ร้อยละของอุบัติการณ์ซ้ำในระดับ G H I เกณฑ์ 0%

5.5 อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยตามPatient safety goal ผ่านเกณฑ์คุณภาพ เกณฑ์ 100% PSG 11 ตัว ไม่ผ่าน 1 VAP 2 แพ้ยาซ้ำ

5.6 อัตราการครองเตียง เกณฑ์ ไม่เกินร้อยละ 80%

5.7 อัตราเครื่องมือแพทย์สำคัญได้รับการสอบเทียบ (เครื่องมือที่มีความเสี่ยงสูง) เกณฑ์ 100%

5.8 อัตราความสามารถตอบสนองความต้องการบริการเครื่องมือทั่วไป(Infusion Pump ,monitor) เกณฑ์ >70%

5.9 ระยะเวลารอคอยเฉลี่ยผู้ป่วยนอก เกณฑ์ <180%

5.10.1 ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยนอก(Prescribing error) จำนวนใบสั่งยาOPDทั้งหมด 1,609,862 ใบสั่งยา คลาดเคลื่อน 4,430 ครั้ง เกณฑ์ <15 ครั้ง/1000ใบสั่งยา

ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยนอก ปี 2554 รายการ ครั้ง สั่งยาที่ไม่มีในบัญชี รพ. 721 ไม่ระบุวิธีใช้ยา 817 ใช้คำย่อที่ห้ามใช้ 641 ขนาดและวิธีการบริหารไม่เหมาะสม 468 ลืมสั่งยาเดิม 128 สั่งใช้ยาซ้ำซ้อน 109 สั่งใช้ยาบัญชีควบคุมโดยไม่เซ็น 44 ไม่มีPre-Med 27 ระบุ cycle / day ไม่ระบุ 15 อื่นๆ

5.10.2 ความคลาดเคลื่อนในจ่ายยาผู้ป่วยนอก(Dispensing error) -จ่ายยาไม่ครบ/เกิน 65 ครั้ง -จ่ายผิดชนิด 59 ครั้ง -ระบุวิธีใช้ไม่ถูก 34 ครั้ง เกณฑ์ < 2 ครั้ง/1000 ใบสั่งยา

5.11.1 ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยใน (Prescribing error) เกณฑ์ < 35 ครั้ง/1000วันนอน

ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยใน ปี 2554 รายการ ครั้ง ใช้คำย่อไม่สากล 608 ใช้คำย่อที่ห้ามใช้ 538 สั่งใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียา รพ. 402 ขนาดและวิธีการบริหารไม่เหมาะสม 155 ลืมสั่งยาเดิม 37 สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา 41 สั่งใช้ยาบัญชีควบคุมโดยไม่เซ็น 70 สั่งใช้ยาไม่ตรงตามประวัติเดิม 54 สั่ง MSTไม่แนบใบ ยส.5 26

5.11.2 ความคลาดเคลื่อนในจ่ายยาผู้ป่วยใน(Dispensing error) -จ่ายยาไม่ครบ/เกิน 120 ครั้ง -จ่ายผิดชนิด 119 ครั้ง -ระบุวิธีใช้ไม่ถูก 34 ครั้ง เกณฑ์ < 3 ครั้ง/1000 ใบสั่งยา

5.11.3 จำนวนครั้งความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา -ลืมบริหารยา 77 ครั้ง -การให้ยาก่อน/หลังอาหาร 23 ครั้ง -ระบุวิธีใช้ยาไม่ถูก 34 ครั้ง เกณฑ์ < 1 ครั้ง : 1000วันนอน

5.12 อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ผู้ป่วยใน เกณฑ์ >80%

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ค่าความเป็นกรด ด่าง เกณฑ์ PH.5-9

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - สารแขวนลอย (Suspended Solids ; SS) เกณฑ์ <30mg/l หมายเหตุ : ข้อมูลส่งตรวจทุก 3 เดือน

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ตะกอนหนัก เกณฑ์ < 0.5 หมายเหตุ : ข้อมูลส่งตรวจทุก 3 เดือน

ด้านธรรมาภิบาล และความรับผิดชอบต่อสังคม (LDR) ด้านที่ 6 ด้านธรรมาภิบาล และความรับผิดชอบต่อสังคม (LDR) 6.1 การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ มาตรฐานการตรวจสอบภายใน 6.2 พฤติกรรมที่มีจริยธรรม จำนวนรางวัลที่ได้รับจากองค์กรภายนอก 6.3 การปฏิบัติตามคำรับรองการปฏิบัติราชการประสิทธิภาพการปฏิบัติราชการ 6.4 ประสิทธิภาพของการพัฒนาองค์กร Part 4

6.1 การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ มาตรฐานการตรวจสอบภายใน 6.1 การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ มาตรฐานการตรวจสอบภายใน ปี 2552 ปี 2553 ปี 2554 ผ่าน

6.2 จำนวนรางวัลที่ได้รับจากองค์กรภายนอก เรื่อง เรื่อง เรื่อง

6.3 การปฏิบัติตามคำรับรองการปฏิบัติราชการประสิทธิภาพการปฏิบัติราชการ เกณฑ์ >80%

6.4 ประสิทธิภาพของการพัฒนาองค์กร

ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (HPR) ด้านที่ 7 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (HPR) 7.1 อัตราการตรวจสุขภาพประจำปีของเจ้าหน้าที่ 7.2 อัตราผู้ป่วยเบาหวานมีระดับ Fasting blood sugarอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้(70-130%mg/dl) 7.3 จำนวนเจ้าหน้าที่ป่วยจากการสัมผัสเชื้อ ( TB) 7.4 อัตราทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน (เมือง-ดอนจาน) 7.5 อัตรากลุ่มเสี่ยง 35 ปี ขึ้นไปทุกคนในเขตได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 7.6 อัตราการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง (เมือง-ดอนจาน) 7.7 ร้อยละของชุมชนที่มีความสำเร็จในการจัดระบบสุขภาพที่เข้มแข็ง

7.1 อัตราการตรวจสุขภาพประจำปีของเจ้าหน้าที่

7.2 อัตราผู้ป่วยเบาหวานมีระดับ Fasting blood sugarอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (70-130%mg/dl) เกณฑ์ 60%

7.3 จำนวนเจ้าหน้าที่ป่วยจากการสัมผัสเชื้อ (TB) เกณฑ์ 0 ราย

7.4 อัตราทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน (เมือง-ดอนจาน) 7.4 อัตราทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน (เมือง-ดอนจาน) เกณฑ์ >30%

7.5 อัตรากลุ่มเสี่ยง 35 ปี ขึ้นไปทุกคนในเขตได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เกณฑ์ >80%

7.6 อัตราการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง (เมือง-ดอนจาน) 7.6 อัตราการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง (เมือง-ดอนจาน) เกณฑ์ >80%

ปี 2552 ปี 2553 ปี 2554 1 ชุมชน 2 ชุมชน 3 ชุมชน 7.7 ร้อยละของชุมชนที่มีความสำเร็จในการจัดระบบสุขภาพที่เข้มแข็ง (เกณฑ์ เพิ่มขึ้น1ชุมชน/ปี/สถานบริการ) ปี 2552 ปี 2553 ปี 2554 1 ชุมชน 2 ชุมชน 3 ชุมชน

กลุ่มภารกิจพัฒนาระบบบริการและสนับสนุนบริการสุขภาพ ขอบคุณค่ะ กลุ่มภารกิจพัฒนาระบบบริการและสนับสนุนบริการสุขภาพ งานพัฒนาระบบข้อมูลและสารสนเทศ