ผลการดำเนินงาน ตามตัวชี้วัดระดับ โรงพยาบาล ประจำปีงบประมาณ 2554

1.1 อัตราตายรวม ( ผู้ป่วยใน ) 1.2 อัตราตายทารกตายปริ กำเนิด 1.3 อัตราการเกิดภาวการณ์ ขาดออกซิเจนในเด็กแรกเกิด 1.4 อัตราเด็กแรกเกิดน้ำหนัก น้อยกว่า 2500 กรัมในหญิง ที่ฝากครรภ์ในโรงพยาบาล 1.5 อัตรามารดาเสียชีวิต 1.6 อัตราป่วยตายด้วย ไข้เลือดออก 1.7 อัตราการติดเชื้อ VAP 1.8 อัตราการติดเชื้อ CAUTI 1.9 อัตราการติดเชื้อ SSI 1.10 อัตราการเข้ารักษาซ้ำ ภายใน 28 วันโดยไม่ได้ วางแผน ด้านที่ 1 การดูแลด้านผู้ป่วย (PCR) 18 ตัวชี้วัด ด้านที่ 1 ( ต่อ ) 1.11 อุบัติการณ์การแพ้ยา ซ้ำในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา 1.12 อัตราการเกิด ROP 1.13 ร้อยละผู้ป่วย STEMI ที่ ได้รับยา SK ภายใน 30 นาที 1.14 อัตรา ER Re-visit ภายใน 48 ชม. ด้วยอาการที่ รุนแรง 1.15 ระยะเวลาตอบสนอง (Response time) ต่อการ เรียกใช้ EMS <10 นาที 1.16 อัตราตายหลังผ่าตัดใน ผู้ป่วย Elective case ภายใน 24 ชม อัตราผ่าตัดซ้ำ 1.18 อัตราการเกิด Seroma หลังผ่าตัดมะเร็ง เต้านม

1.1 อัตราตายผู้ป่วยในรวม เกณฑ์ต่ำกว่า 5% เสียชีวิต 77 ราย IPD 3,649 ราย

5 อันดับการตายผู้ป่วยใน เดือนตุลาคม Bacterial pneumonia 7 ราย 2. COPD with acute lower respiratory infection 7 ราย 3. Gastrointestinal hemorrhage5 ราย 4. Septicemia5 ราย 5. Acute subendocardial MI 4 ราย

1.2 อัตราตายปริกำเนิด เกณฑ์< 9 : 1000 การเกิดมีชีพ DFIU เสียชีวิต 4 ราย เกิดมีชีพ 312 ราย

1.3 อัตราการเกิดภาวะการขาดออกซิเจน ในเด็กแรกเกิด เกณฑ์ 30:1,000 การเกิดมีชีพ BA 9 ราย เกิดมีชีพ 312 ราย

1.4 อัตราเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า2,500กรัม ในหญิงที่ANC ในโรงพยาบาล เกณฑ์ต่ำกว่า <7% LBW 1 ราย ANC รพ.15 ราย

1.5 อัตรามารดาเสียชีวิต เกณฑ์ < 18:100,000 การเกิดมีชีพทั้งหมด การเกิดมีชีพ ทั้งหมด 312 ราย

1.6 อัตราป่วยตายด้วยไข้เลือดออก เกณฑ์ต่ำกว่า < 0.13%

1.7 อัตราการติดเชื้อVAP เกณฑ์ < 10: 1,000 วันใช้เครื่องช่วยหายใจ

อัตราการติดเชื้อ VAP เกณฑ์ <10% ต.ค. 54 (ครั้ง) พ.ย. 54 (ครั้ง) ธ.ค. 54 (ครั้ง) ม.ค. 55 (ครั้ง) ก.พ. 55 (ครั้ง) มี.ค. 55 (ครั้ง) เม.ย. 55 (ครั้ง) พ.ค. 55 (ครั้ง) มิ.ย. 55 (ครั้ง) ก.ค. 55 (ครั้ง) ส.ค. 55 (ครั้ง) ก.ย. 55 (ครั้ง) รวม (ครั้ง) อายุรกรรมกึ่งวิกฤต3 3 ICU อายุรกรรม2 2 ICU เด็ก1 1 ICU ศัลยกรรม1 1 อายุรกรรมหญิง0 0 ศัลยกรรมหญิง0 0 รวม (ครั้ง) 77 อัตราการติดเชื้อ VAP รวม 5.81 ข้อมูลการติดเชื้อ VAP ปีงบประมาณ 2555

1.8 อัตราการติดเชื้อ CAUTI เกณฑ์ < 5: 1,000วันคาสายสวน ติดเชื้อ CAUTI 1 ครั้ง จำนวนวันใส่สายสวนปัสสาวะ 2,406 วัน (พิเศษศัลย์ ชั้น 3 จำนวน 1 ครั้ง)

1.9 อัตราการติดเชื้อ SSI Sit Specific Infection (การติดเชื้อตามตำแหน่ง) เกณฑ์ < 4.5 % จำนวนติดเชื้อ SSI 2 ครั้ง จำนวนผ่าตัดใหญ่ 1,281 ครั้ง

Sit Specific Infection (การติดเชื้อตามตำแหน่ง) wardครั้ง หลังคลอด1 (ติดเชื้อจากแผลผ่าตัด) พิเศษสูติกรรม ชั้น 41 (ติดเชื้อจากแผลผ่าตัด) รวม2

1.10 อัตราการเข้ารักษาซ้ำภายใน 28 วัน โดยไม่ได้วางแผน เกณฑ์ < 2.5 % Re-Admitted 16 ราย Admitted เดือนที่แล้ว 4,019 ราย

อัตราการเข้ารักษาซ้ำภายใน 28 วัน โดยไม่ได้วางแผน wardจำนวน PCT-สูติกรรม 2 ราย - หลังคลอด 1 ราย C/S - พิเศษสูติฯชั้น 4 ราย C/S PCT-ศัลยกรรม 3 ราย - AE 1 ราย UGIB,ศช 1 ราย NF - ศญ 1 ราย DM PCT-อายุรกรรม 8 ราย - อญ 3 ราย (1.Pneumonia 2.CKD 3.Anemia) - อช(2) มี 3 ราย 1.Pneumonia - อช 2 ราย (1.ERSD 2.UA) PCT-กุมารเวชกรรม 2 ราย - เด็กเล็ก 2 ราย (1.Bronchitis 2.Pneumonia) ตา หู คอ จมูก 1 ราย - ตาหูคอจมูก 1 ราย CA nasopharynx ศัลยกรรมกระดูกและข้อ 1 ราย - ศกช 1 ราย Bone graft รวม 17 ราย

1.11 อุบัติการณ์การแพ้ยาซ้ำในผู้ป่วยที่มี ประวัติแพ้ยา เกณฑ์ 0 ราย

1.12 อัตราการเกิด ROP เกณฑ์ 0% (1 ราย ) (2 ราย ) (5 ราย )

1.13 ร้อยละผู้ป่วยSTEMIที่ได้รับยา SK ภายใน 30 นาที เกณฑ์ >40%

1.14 อัตรา Re-Visit ที่ ER ภายใน 48 ชม. เกณฑ์ 0%

1.15 ระยะเวลาตอบสนอง(Response time) ต่อการเรียกใช้ EMS <10 นาที เกณฑ์ >80%

1.16 อัตราตายหลังผ่าตัดในผู้ป่วยElective Caseภายใน24ชม. เกณฑ์ 0%

1.17 อัตราผ่าตัดซ้ำ เกณฑ์ 0% ผ่าตัดซ้ำ 1 ราย -พิเศษศัลยกรรมชั้น 3 โรคนิ่วในถุงน้ำดี(GS) เซต LC เปลี่ยนเป็น Explor Lap

1.18 อัตราการเกิด seroma หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านม เกณฑ์ 0% ผ่าตัด CA Breast ทั้งหมด 6 ราย เกิดภาวะ Seroma 1 ราย

ด้านที่ 2 การมุ่งเน้นของผู้ป่วยและผู้รับผลงานอื่น 2.1 ความพึงพอใจผู้ป่วยนอก 2.2 ความพึงพอใจผู้ป่วยใน 2.3 ความพึงพอใจของชุมชน 2.4 ร้อยละข้อร้องเรียนที่ ตอบสนองผู้ร้องเรียนได้ ( ภายในเวลา 15 วัน )

2.1 ความพึงพอใจผู้ป่วยนอก เกณฑ์ >85%

2.2 ความพึงพอใจผู้ป่วยใน เกณฑ์ >85%

2.3 ความพึงพอใจของชุมชน เกณฑ์ >85%

2.4 ร้อยละข้อร้องเรียนที่ตอบสนองผู้ ร้องเรียนได้ (ภายในเวลา 15 วัน) เกณฑ์ 100% NA

ด้านที่ 3 ผลลัพธ์ด้านการเงิน 3.1 อัตราส่วนสินทรัพย์สภาพคล่อง (Quick Ratio) 3.2 อัตราเงินทุนหมุนเวียน (Current Ratio) 3.3 อัตราส่วนเงินสดต่อหนี้สินที่ต้อง ชำระ (Cash Ratio)

3.1 อัตราส่วนสินทรัพย์สภาพคล่อง (Quick Ratio) เกณฑ์ ≥1%

3.2 อัตราเงินทุนหมุนเวียน (Current Ratio) เกณฑ์ ≥1.5% 1.52

3.3 อัตราส่วนเงินสดต่อหนี้สินที่ต้องชำระ ( Cash Ratio) เกณฑ์ ≥0.8%

4.1 จำนวนงานวิจัย / R2R /mini research 4.2 จำนวนกิจกรรมพัฒนา คุณภาพในหน่วยงาน 4.3 อัตราความผาสุกของ เจ้าหน้าที่ 4.4 อัตราการ Turn Over Rate 4.5 อัตราการสัมผัสเชื้อ / บาดเจ็บ จากการปฏิบัติงาน Part 4 ด้านที่ 4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากรและระบบงาน

4.1 จำนวนงานวิจัย / R2R /mini research เกณฑ์ >5 เรื่อง/ปี เรื่อง

4.2 จำนวนกิจกรรมพัฒนาคุณภาพในหน่วยงาน เกณฑ์ >10 เรื่อง/ปี

4.3 อัตราความผาสุกของเจ้าหน้าที่ เกณฑ์>85%

4.4 อัตราการ Turn Over Rate เกณฑ์ <1%

4.5 อัตราการสัมผัสเชื้อ / บาดเจ็บ จากการปฏิบัติงาน เกณฑ์ <1% 12 ราย

5.1 ร้อยละของอุบัติการณ์ ระดับ E ขึ้นไปที่ได้รับการหา RCA แก้ไขเชิงระบบ 5.2 จำนวนครั้งของการเกิด อุบัติการณ์ทางคลินิก ระดับ GHI 5.3 ร้อยละของอุบัติการณ์ ระดับ G H I ขึ้นไปที่ได้รับการ หา RCA การแก้ไขเชิงระบบ 5.4 ร้อยละของอุบัติการณ์ซ้ำ ในระดับ G H I 5.5 อัตราตัวชี้วัดด้านความ ปลอดภัยของผู้ป่วยตาม Patient safety goal ผ่าน เกณฑ์คุณภาพ 5.6 อัตราการครองเตียง 5.7 อัตราเครื่องมือแพทย์ สำคัญได้รับการสอบเทียบ ( เครื่องมือที่มีความเสี่ยงสูง ) 5.8 อัตราความสามารถ ตอบสนองความต้องการบริการ เครื่องมือทั่วไป (Infusion Pump,monitor) ด้านที่ 5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ 5.9 ระยะเวลารอคอยเฉลี่ยผู้ป่วย นอก 5.10 อัตราความคลาดเคลื่อน ทางยาผู้ป่วยนอก จำนวนสั่งยาผิดผู้ป่วย นอก (Prescribing error) จำนวนจ่ายยาผิดผู้ป่วย นอก (Dispensing error) 5.11 อัตราความคลาดเคลื่อน ทางยาผู้ป่วยใน จำนวนสั่งยาผิดผู้ป่วย ใน (Prescribing error) จำนวนจ่ายยาผิดผู้ป่วย ใน (Dispensing error) จำนวนครั้งความ คลาดเคลื่อนในการ บริหารยา 5.12 อัตราความสมบูรณ์ของเวช ระเบียน ผู้ป่วยใน 5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่าน เกณฑ์มาตรฐาน - ค่า BOD น้ำเข้า - ค่า BOD น้ำออก - ความเป็นกรดด่าง - สารแขวนลอย (Suspended Solids;SS) - ตะกอนหนัก ด้านที่ 5 ( ต่อ )

5.1 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไปที่ได้รับ การหา RCA แก้ไขเชิงระบบ เกณฑ์ >80%

5.2 จำนวนครั้งของการเกิด อุบัติการณ์ทางคลินิก ระดับ GHI เกณฑ์ 0 ครั้ง ครั้ ง

5.3 ร้อยละของอุบัติการณ์ระดับ GHI ขึ้นไปที่ ได้รับการหา RCA แก้ไขเชิงระบบ เกณฑ์ 100%

5.4 ร้อยละของอุบัติการณ์ซ้ำในระดับ G H I เกณฑ์ 0%

5.5 อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย ตามPatient safety goal ผ่านเกณฑ์คุณภาพ เกณฑ์ 100%

5.6 อัตราการครองเตียง เกณฑ์ ไม่เกินร้อยละ 80%

5.7 อัตราเครื่องมือแพทย์สำคัญได้รับการสอบเทียบ (เครื่องมือที่มีความเสี่ยงสูง) เกณฑ์ 100%

5.8 อัตราความสามารถตอบสนองความต้องการ บริการเครื่องมือทั่วไป(Infusion Pump,monitor) เกณฑ์ >70%

5.9 ระยะเวลารอคอยเฉลี่ยผู้ป่วยนอก เกณฑ์ <180%

ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา ผู้ป่วยนอก(Prescribing error) เกณฑ์ <15 ครั้ง/1000ใบสั่งยา จำนวนใบสั่งยาOPDทั้งหมด 13,379 ใบสั่งยา คลาดเคลื่อนการสั่งยา 551 ครั้ง

รายการครั้ง สั่งยาที่ไม่มีในบัญชี รพ.721 ไม่ระบุวิธีใช้ยา817 ใช้คำย่อที่ห้ามใช้641 ขนาดและวิธีการบริหารไม่เหมาะสม468 ลืมสั่งยาเดิม128 สั่งใช้ยาซ้ำซ้อน109 สั่งใช้ยาบัญชีควบคุมโดยไม่เซ็น44 ไม่มีPre-Med27 ระบุ cycle / day ไม่ระบุ15 อื่นๆ ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยนอก ปี 2554

ความคลาดเคลื่อนในจ่ายยาผู้ป่วยนอก (Dispensing error) เกณฑ์ < 2 ครั้ง/1000 ใบสั่งยา จำนวนใบสั่งยาOPDทั้งหมด 13,379 ใบสั่งยา คลาดเคลื่อนการจ่ายยา 31 ครั้ง

ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยใน (Prescribing error) เกณฑ์ < 35 ครั้ง/1000วันนอน จำนวนวันนอนผู้ป่วยใน 14,150 คลาดเคลื่อนการสั่งยา 270 ครั้ง

รายการครั้ง ใช้คำย่อไม่สากล608 ใช้คำย่อที่ห้ามใช้538 สั่งใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียา รพ.402 ขนาดและวิธีการบริหารไม่เหมาะสม155 ลืมสั่งยาเดิม37 สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา41 สั่งใช้ยาบัญชีควบคุมโดยไม่เซ็น70 สั่งใช้ยาไม่ตรงตามประวัติเดิม54 สั่ง MSTไม่แนบใบ ยส.526 ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาผู้ป่วยใน ปี 2554

ความคลาดเคลื่อนในจ่ายยาผู้ป่วยใน (Dispensing error) เกณฑ์ < 3 ครั้ง /1000 ใบสั่งยา จำนวนวันนอนผู้ป่วยใน 14,150 คลาดเคลื่อนการจ่ายยาผิด 37 ครั้ง

จำนวนครั้งความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา เกณฑ์ < 1 ครั้ง : 1000วันนอน จำนวนวันนอนผู้ป่วยใน 14,150 คลาดเคลื่อนจากการบริหาร 2 ครั้ง

5.12 อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ผู้ป่วยใน เกณฑ์ >80%

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ค่าความเป็นกรด ด่าง เกณฑ์ PH.5-9

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - สารแขวนลอย (Suspended Solids ; SS) เกณฑ์ <30mg/l หมายเหตุ : ข้อมูลส่งตรวจทุก 3 เดือน

5.13 ระบบบำบัดน้ำเสียผ่านเกณฑ์มาตรฐาน - ตะกอนหนัก เกณฑ์ < 0.5 หมายเหตุ : ข้อมูลส่งตรวจทุก 3 เดือน

6.1 การปฏิบัติตามกฎหมายและ กฎระเบียบ มาตรฐานการ ตรวจสอบภายใน 6.2 พฤติกรรมที่มีจริยธรรม จำนวนรางวัลที่ได้รับจากองค์กร ภายนอก 6.3 การปฏิบัติตามคำรับรองการ ปฏิบัติราชการประสิทธิภาพการ ปฏิบัติราชการ 6.4 ประสิทธิภาพของการพัฒนา องค์กร Part 4 ด้านที่ 6 ด้านธรรมาภิบาล และความรับผิดชอบต่อสังคม (LDR)

6.1 การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ มาตรฐานการตรวจสอบภายใน ปี 2552 ปี 2553 ปี 2554 ผ่าน

6.2 จำนวนรางวัลที่ได้รับจากองค์กรภายนอก เรื่อง

6.3 การปฏิบัติตามคำรับรองการปฏิบัติราชการ ประสิทธิภาพการปฏิบัติราชการ เกณฑ์ >80%

6.4 ประสิทธิภาพของการพัฒนาองค์กร

7.1 อัตราการตรวจสุขภาพประจำปีของเจ้าหน้าที่ 7.2 อัตราผู้ป่วยเบาหวานมีระดับ Fasting blood sugar อยู่ ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (70-130%mg/dl) 7.3 จำนวนเจ้าหน้าที่ป่วยจากการสัมผัสเชื้อ ( TB) 7.4 อัตราทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน ( เมือง - ดอนจาน ) 7.5 อัตรากลุ่มเสี่ยง 35 ปี ขึ้นไปทุกคนในเขตได้รับการคัด กรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 7.6 อัตราการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง ( เมือง - ดอน จาน ) 7.7 ร้อยละของชุมชนที่มีความสำเร็จในการจัดระบบ สุขภาพที่เข้มแข็ง ด้านที่ 7 ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ (HPR)

7.1 อัตราการตรวจสุขภาพประจำปีของเจ้าหน้าที่

7.2 อัตราผู้ป่วยเบาหวานมีระดับ Fasting blood sugarอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (70-130%mg/dl) เกณฑ์ 60%

7.3 จำนวนเจ้าหน้าที่ป่วยจากการสัมผัสเชื้อ (TB) เกณฑ์ 0 ราย - นรีเวช จำนวน 1 ราย - ศัลยกรรมอุบัติเหตุ จำนวน 1 ราย - กึ่งวิกฤต จำนวน 1 ราย - พิเศษศัลยกรรมชั้น 3 จำนวน 1 ราย

7.4 อัตราทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน (เมือง-ดอนจาน) เกณฑ์ >30%

7.5 อัตรากลุ่มเสี่ยง 35 ปี ขึ้นไปทุกคนในเขตได้รับ การคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เกณฑ์ >80%

7.6 อัตราการเยี่ยมบ้านในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง (เมือง-ดอนจาน) เกณฑ์ >80%

7.7 ร้อยละของชุมชนที่มีความสำเร็จใน การจัดระบบสุขภาพที่เข้มแข็ง (เกณฑ์ เพิ่มขึ้น1ชุมชน/ปี/สถานบริการ) ปี 2552 ปี 2553 ปี ชุมชน 2 ชุมชน 3 ชุมชน

กลุ่มภารกิจพัฒนาระบบบริการและ สนับสนุนบริการสุขภาพ งานพัฒนาระบบข้อมูลและสารสนเทศ