postterm พญ พัชรินทร์ นภามาศ 14/01/2015

definition Postterm pregnancy การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์เต็มโดยเริ่มนับจากวันแรกของระดูมาปกติครั้งสุดท้าย( LMP)

Incidence อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดพบได้ร้อยละ 4-19 ของการตั้งครรภ์ ในสหรัฐอเมริกา พบได้ร้อยละ 5.5

สาเหตุ ไม่ทราบแน่ชัด ปัจจัยเสี่ยง 1 ทางด้านมารดา การตั้งครรภ์แรก เคยมีประวัติครรภ์เกินกำหนดมาก่อน มารดาที่มีประวัติการเกิดโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว 2 ทางด้านทารก ทารกในครรภ์เป็นเพศชาย ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิด เช่น congenital adrenal hypoplasia, anencephaly 3 ทางด้านรก placental sulfatase deficiency

ความเสี่ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์

มารดา 1 คลอดบุตรยาก ร้อยละ 9-12 เปรียบเทียบกับการตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 2-7 2 มีโอกาสเกิดการฉีกขาดของฝีเย็บเนื่องจากการคลอดยากและทารกตัวโตร้อยละ 3.3 3 มีโอกาสได้รับการผ่าตัดคลอดมากกว่ามารดาที่ครรภ์ครบกำหนด 2 เท่า

ทารก 1 morbidity and mortality อัตราการเสียชีวิตของทารกที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ พบ 2 เท่า และเพิ่มเป็น 3 เท่าถ้าอายุครรภ์เกิน 43 สัปดาห์ และเพิ่มเป็น 4-6 เท่าในอายุครรภ์ 44 สัปดาห์

Alexander และคณะ ในปี 2000 การคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ พบระยะที่ 1 และ 2 ของการคลอดนานขึ้น อัตราการทำหัตถการทางสูติศาสตร์ทั้งผ่าตัดคลอดและช่วยคลอดด้วยคีมสูงขึ้น ในอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ มีอัตราการชักนำการคลอด การผ่าท้องทำคลอดจากสาเหตุการคลอดติดขัด และ fetal distress มากขึ้น และทารกต้องเข้ารับการรักษาใน NICU มากขึ้น อุบัติการณ์ของ neonatal seizure และการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า

2 การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ ได้แก่ postmaturity syndrome, ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์( IUGR) และทารกตัวโตมากกว่าปกติ( MACROSOMIA)

Postmaturity syndrome ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใตผิวหนัง มีขีเทาเคลือบตามตัว รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหารแต่ตื่นตัว(alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และมีเล็บยาว พบได้ร้อยละ 10-20 มีภาวะน้ำคร่ำน้อย พบร้อยละ 88 รกเสื่อมสภาพ ( placental dysfunction) ในอายุครรภ์ตั้งแต่41 สัปดาห์ จะพบการตายของเซลล์รกเพิ่มขึ้น placental apoptosis

Dysmaturity syndrome ระยะที่1 มีการหลุดลอกของ vernix caseosa ผิวหนังสัมผัสน้ำคร่ำโดยตรง ผาหนังเหี่ยวย่น โดยเฉพาะที่ผ่ามือและฝ่าเท้า ทารกยาวบาง เล็บค่อนข้างยาว น้ำคร่ำยังมีลักษณะใส ทารก active/alert ระยะที่ 2 เริ่มมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ เกาะติดตามผิวหนังทารก ตามเยื่อหุ้มรก และสายสะดือทารกเป็นสีเขียว fetal hypoxia , loosed anal sphicter, pass maconium,mortality rate 36% ระยะที่ 3 ขี้เทาเป็นสีเหลือง ปน เขียว เกาะติดตามเล็บ ผิวหนัง สายสะดือ เยื่อหุ้มรก และรก MAS, Fetal brain damage due to hypoxia

Fetal distress ภาวะน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)เป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะสายสะดือถูกกด (cord compression) ซึ่งจะเห็นได้จากการตรวจติดตามด้วย electronic monitoring จะพบว่ามีรูปแบบของ prolong fetal heart rate deceleration หรือ variable deceleration แต่ถ้าเป็น late deceleration จะพบในภาวะรกเสื่อมสภาพ

Macrosomia CPD Shoulder dystocia Operative vaginal delivery ( V/E, F/E) Elective C/S ในรายที่คะเนน้ำหนักเกิน 4500 กรัม Emergency C/S ถ้ามี prolonged 2nd stage of labor หรือ Arrest of descent

3 ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ และปัญหาการสำลักขี้เทา ( meconium stain and pulmonary aspiration) 4 hypothermia, hypoglycemia neonatal seizure , metabolic disorder

การวินิจฉัย 1 จำประจำเดือนสุดท้ายได้แม่นยำ 2 จำเวลาที่ทดสอบการตั้งครรภ์ได้ผลบวกในปัสสาวะได้แม่นยำ เวลาทดสอบที่เร็วสุดคือ 4 สัปดาห์ 3 วัน หลังประจำเดือนครั้งสุดท้าย(ความไวต่อ Hcg 20-25 mIu/ml) 3 การตรวจภายในประเมิณขนาดของมดลูกในไตรมาสแรก 4 quickening หรือ เริ่มฟังหัวใจทารกในครรภ์ระหว่างอายุครรภ์ 17-20 wks 5 ตรวจพบยอดมดลูกระหว่างอายุครรภ์ 18-30 สัปดาห์โดยวัดความสูงของยอดมดลูกเป็นเซนติเมตร 6 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

recommendations ACOG 2004 When should antepartum fetal testing begin often performed between 40-42 wks No randomized controlled trial due to ethical and medicolegal issues

ACOG 2004 What form and how frequently Nonstress test, Biophysical profile ,modified BPP,contraction stress test No superior No proven benefit of Doppler velocity in postterm Many practitioner used twice weekly testing

ACOG 2004 For postterm with favorable cervix Usually induced labor becaused the risk of failed induction and subsequent cesarean section is low With unfavorable cervix , in low risk postterm both induction and expectant asso low complication rate and good perinatal outcomes

ACOG 2004 The role of prostaglandin Valuable tool However no standardized dose or dosing interval High dose increase risk of uterine tachysystole and hyperstimulation When prostaglandin is used ,routine fetal heart mornitoring due to risk of uterine hyperstimulation

RECOMMENDATIONS 2004 LEVEL A scientific evidence Postterm with unfavorable cervix can either undergo labor induction or expectant Prostaglandin used to promote cervical ripenning and induce labor Delivery if there is evidence of fetal compromised or oligohydramnios

Level C Expert opinion Initiate antenatal surveillance between 41-42 wks because of perinatal morbidity and mortality increase Use twice weekly testing with some evaluation of amniotic fluid volume beginning at 41 wks, nst + amniotic fluid assessment should be adequate Recommend prompt delivery in postterm with favorable cervix

ACOG 2014 Reviews epidemiology and management Increase risk of stillbirth beyond 41 wks Additional risk= macrosomia, increase operative vaginal delivery, C/S, shoulder dystocia ,neonatal seizure , MAS, low 5 APGAR score Oligohydramnios asso cord compression,fetal heart rate abnormality, meonium stained AF,fetal acidosis

ACOG 2014 Maternal risk asso macrosomia and related dysfunctional labor include severe perineal laceration, infection ,PPH

Recommendation Absence of RCT Based on epidemiology data linking advancing gestational age to stillbirth May be indicated on GA 41 wks No definite optimal type or frequency of testing Ultrasonographic assessment of amniotic fluid volume should used the deepest vertical pocket of <= 2 to detect oligohydramnios

Recent Cochrane review induction of labor at 41 wks asso fewer perinatal death ,risk ratio of 0.31% ( 95% CI 0.12-0.88) and significant fewer C/S ( RR 0.89, 95% CI 0.81-0.97) compare with expectant Fewer case of MAS

ACOG 2014 Induction of labor between 41 0/7 – 42 0/7 can be considered Recommeded induction of labor after 42 wks After 42 6/7 wks increase in perinatal morbidity and mortality This Practice Bulletin useful background data

การดูแลระยะคลอด Continuous Electronic Fetal Heart Rate Monitoring Amniotomy ข้อดี ดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรืไม่ และสามารถทำ internal Fetal Heart Rate monitoring ได้ ข้อเสีย ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำที่มีปริมาณไม่มากลดปริมาณอีก และมีโอกาสเกิดสายสะดือถูกกดได้เพิ่มขึ้น

Cesarean section Thick meconium stained AF ที่คาดว่าจะใช้เวลานานกว่าทารกจะคลอดออกมา Cephalopelvic dispropportion Fetal distress การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ