Case study21 Facilitator: Pawin Puapornpong

Patient history Case: ผู้ป่วยหญิงชาวไทย อายุ 20 ปี ศาสนาพุทธ G1P0A0 GA38+3 week by u/s Chief complaint: เจ็บท้องถี่ขึ้น 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล Present illness: - 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเจ็บท้องทั่วๆ เจ็บอยู่ 1 นาทีแล้วหายไป ทุก 1 ชั่วโมง ไม่ร้าวไปบริเวณใด pain score 3/10 ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด ลูกดิ้นดี ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีปัสสาวะแสบขัด - 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บท้องมากขึ้น (pain score7/10) และถี่ขึ้น ทุก 5- 10 นาที ครั้งละ 1 นาที มีมูกผสมเลือดออกมาจากช่องคลอดปริมาณไม่มาก ไม่มีน้ำ เดิน ลูกดิ้นดี Past history: - no underlying disease - no current medication - no food and drug allergy

Patient history Social history: No history of smoking Social drinker: <1แก้ว/ครั้ง Ob/Gyn history: Most reliable GA 38+3 wk by ultrasound Most reliable EDC 22/10/57 Last menstrual period 15/1/57 First ultrasound at 26/3/57 GA 9+5 week 1st ANC place MSMC จำนวน 14 ครั้ง

Investigations Hb/Hct 12.4/35.5 (สามี Hb/Hct 11/30.8 DCIP negative) MCV 73.8 DCIP negative Blood group O Rh positive VDRL negative Anti-HIV negative HBsAg negative

Physical examination Vital signs: BT 36.5˚C HR 88 bpm RR 22/min BP 124/66 mmHg General appearance: A Thai pregnant woman, good consciousness HEENT: anicteric sclera, not pale conjunctiva CVS: normal S1S2, no murmur RS: normal breath sound, no adventitious sound

Physical examination Abdomen: Fundal height : ¾ above umbilicus Large part: right FHR: 150 bpm Lie: longitudinal Presentation: Vertex Engagement: Yes Fetal movement: Positive EFW: 2800g Ut contraction: Positive Duration: 5-7 min Intensity : Moderate

Physical examination PV: Dilatation 2cm Effacement: 100% Station -2 Consistency: Soft Position: Posterior Membranes: Intact Pelvimetry: Adequate Speculum: No membrane leakage Extremities: No clubbing fingers Neuro: Intact

Antenatal Care Screening for High Risk Pregnancy

ประวัติ การมีบุตรยาก อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี ความผิดปกติของมดลูก เคยคลอดบุตรมากกว่า 4 ครั้ง โรคที่มารดาเป็นก่อนการตั้งครรภ์

โรคในมารดา Infection Hypertension Diabetes Cardiovascular disease Anemia Chronic kidney disease Others e.g. seizures, hepatitis, syphilis

ประวัติทางสูติกรรม แท้งติดต่อกัน > 2 ครั้ง Preterm Low birth weight คลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก เจ็บครรภ์นานผิดปกติ Previous cesarean section เด็กตายในครรภ์ หรือตายแรกคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ Congenital/chromosomal anomaly Post-partum hemorrhage Hereditary disease e.g. Down’s syndrome

ตรวจร่างกาย General Appearance: อ้วน หรือ เตี้ยผิดปกติ ทุพโภชนาการ Abdomen: เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น transverse, breech presentation, twins, polyhydramnios, abnormal bleeding per vagina (GA > 28 wk) Sign ของ systemic disease ที่กล่าวไว้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ HIV (voluntary screening) VDRL Persistent proteinuria Persistent glucosuria Hb < 10 g/dL, Hct < 30% Group B Streptococci

ระยะเจ็บครรภ์คลอด ประวัติภาวะเสี่ยงสูง ครรภ์คลอดก่อนกำหนด ครรภ์แฝด เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ ตกเลือดมาก ระยะการคลอดยาวนาน สายสะดือย้อย Fetal distress

Patient history ANC risk 1) UCD -> U/S 2) ดื่มแอลกอฮอล์ช่วงตั้งครรภ์ (เลิกเมื่อเดือน ก.พ.) TT ครบ 2 เข็ม ส่วนสูง 150 cm น้ำหนักจาก 36.9Kg เป็น 58Kg (เพิ่ม 21Kg) BMI 16.4kg/m2

Patient history Impression: G1P0A0 GA 38+3 by U/S with labour pain Management: - Artificial rupture of membranes - vaginal delivery

External fetal monitoring

CTG interpretation Good quality Paper speed 1cm/min FHR baseline 140 bpm, moderate variability Acceleration present No deceleration Uterine contraction: interval 5 minutes, duration 30 seconds Category I

Artificial rupture of membranes

Artificial rupture of membranes = Amniotomy Indication need for direct monitoring of the fetal heart rate or uterine contractions, or both Complications introducing infection disruption of an occult placenta previa rupture of a vasa previa umbilical cord prolapse

Artificial rupture of membranes Elective Amniotomy Membrane rupture with the intention of accelerating labor  amniotomy at about 5 cm dilation accelerated spontaneous labor by 1 to 2 hours Amniotomy Induction The main disadvantage of amniotomy used alone for labor induction is the unpredictable and occasionally long interval to labor onset early amniotomy at 1 to 2 cm associated with significant 4-hour shorter labor Amniotomy Augmentation amniotomy with oxytocin augmentation for arrested active-phase labor shortened the time to delivery by 44 minutes compared with that of oxytocin alone. 

Management ให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในเพื่อประเมินความพร้อมในการคลอดที่ห้อง LR ได้ทำ Artificial rupture of membrane ระหว่างนี้ทำการติดตาม maternal vital sign, fetal heart sound ไปพร้อมกัน จากนั้นผู้ป่วยได้เข้ารับการทำ normal labour แต่มารดาไม่มีแรงเบ่งจึงเปลี่ยนมาทำ vacuum extraction

VACUUM EXTRACTION

Vacuum extraction Indications Prolonged second stage of labor Shortening of the second stage of labor Suspicion of immediate or potential fetal compromise Maternal exhaustion

Indication Definition Prolonged second stage of labor In nulliparous women, this is defined as lack of progress for 3 hours with regional anesthesia or 2 hours without anesthesia. In multiparous women, it refers to lack of progress for 2 hours with regional anesthesia or 1 hour without anesthesia. Nonreassuring fetal testing Suspicion of immediate or potential fetal compromise (nonreassuring fetal heart rate pattern, abruption) is an indication for operative vaginal delivery when an expeditious delivery can be readily accomplished. Elective shortening of the second stage of labor Vacuum can be used to electively shorten the second stage of labor if pushing is contraindicated because of maternal cardiovascular or neurologic disease. Maternal exhaustion Largely subjective and not well defined.

Contraindications

Failure of vacuum extraction Fetal head does not lower down from multiple attempts Failure after 3 attempts or with the duration of 30 minutes Slipping of vacuum extraction after 2 attempts with adequate negative pressure and position Discontinue the procedure and consider caesarean section if failure of vacuum extraction

Maternal complications Perineal pain at delivery and post partum Perineal lacerations Hematomas Blood loss and anemia Urinary retention Long-term urinary and fecal incontinence

Neonatal complications Scalp lacerations Cephalhematoma Subgaleal hematoma Intracranial hemorrhage Facial nerve palsies Retinal hemorrhage

Operative note: Vacuum extraction Indication: Maternal exhaustion Position: Lithotomy Findings: PV: Cervix fully dilated Station +2 Membranes: Ruptured Effacement: 100% Presentation: Cephalic Position: ROA FHR: 140 bpm Amniotic fluid: clear Pelvimetry: - Pelvic inlet : Adequate - Ischial spines are not prominent. Sacrum is not flat - Pelvic outlet: Pelvic side walls nearly parallel. Subpubic arch are not narrow. Intertuberous 10cm.

Operative note: Vacuum extraction Apgar: 9-10-10 Gender: Male Placenta ครบ Procedure: Perineum preparation was done, urinary bladder was emptied by single uterine catheterization. Pudendal nerve block was done The fetal position was checked, metallic vacuum cup was applied symmetrically over sagittal suture, and the center of cup was applied at 3 cm front of the posterior fontanelle.

Operative note: Vacuum extraction Vaginal or cervical tissue were checked that they were not trapped by cup Negative pressure was raised by 0.2Kg/cm2 every 2 minutes to -0.8Kg/cm2. Fetal heart sound and vacuum cup were checked Traction was performed intermittently and coordinated with maternal expulsive effort by gentle pull along the pelvic axis curve When the vulva was extended by the occiput, a right mediolateral episiotomy was performed. The fetal head was delivered by modified Ritgen maneuver. Negative pressure was released

Operative note: Vacuum extraction Vacuum cup was released Fetus was delivered and placenta was delivered by controlled cord traction Placenta was checked Birth passage was checked, the episiotomy was repaired with catgut no.3-0 by subcuticular suture. PR was done No immediate complication EBL 200ml

Management - 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120 ml/hr - Record vital signs, uterine contraction q 15 minutes until stable for 2 hours - 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120 ml/hr - Observe bleeding per vagina - Observe voiding - Methergin 0.2 mg IV - Regular diet - Paracetamol 500 mg for pain control - Ferrous fumerate 200mg to prevent anemia - Amoxycillin 500mg

Post-partum care LR วันที่คลอด 12/10/57 เวลา 9.30 น. Risk assessment No antepartum risk and no intrapartum risk Post partum risk: post partum hemorrhage, tear cervix, vulva hematoma, vaginal wall hematoma and post operative fever (4 ชั่วโมงหลังคลอด)

Management observe ที่ LR ประเมินแล้วพบมี cervix tear และ hematoma ดังกล่าว จึงได้ทำ explore vagina (12/10/57 18.00น.)

Explore vagina

Postpartum hemorrhage Early/primary PPH ในผู้ป่วยรายนี้ คิดถึงสาเหตุจาก ช่องคลอดฉีกขาด Uterine atony การคลอดโดยใช้หัตถการต่างๆ การเสียเลือดมาก (จากแผลฝีเย็บ,มดลูกหดรัดตัวไม่ดี) Induction, augmentation Placental bed bleeding รกค้างในโพรงมดลูก coagulopathy

Management Resuscitate 4T : Tone, Tissue, Trauma, Thrombin Lab : Hct = 26.5 Treatment ‘Tone’ - 5 DN/2 (1,000) IV rate 120 ml + synto 20 unit IV 120 ml/hr - Methergin 0.2 mg IV at 8 PM, 12PM - Cold pack at perineum

If…medical failure Tamponade Uterine artery/ Ovarian vessels ligation B-Lynch sutures Abdominal packing

Operation note: Explore vagina Pre-operative diagnosis: Tear cervix Post-operative diagnosis: Cervical tear with hematoma at left lateral vaginal wall Operative procedure: Repair cervix and evacuate with repair hematoma wound Findings: Left lateral cervix tear 6cm with active venous bleeding Left lateral vaginal hematoma 2X2 cm (not connected to episiotomy wound) no bleeding EBL 150ml

Operation note: Explore vagina Procedure: Insert AP retractor Sponge forcep was grabbed around cervix to identify site of cervical tear Vicryl 2-0 was sutured by continuous lock at cervical tear Incision at hematoma at left lateral vaginal wall Blood clot from hematoma was evacuated Suture stopped bleeding at hematoma wound Bleeding was detected and stop Off AP retractor

Management - 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120 ml/hr - Morphine 3mg IV q 6 hr for pain control - Methergin 0.2 mg IV - Plasil 10mg IV q 6 hr for nausea/vomitting - Cefazolin 1g IV q 6 hr * III as an antibiotic prophylaxis - NPO - Record vital signs and intake/output - Retain foley’s catheter - Observe vaginal bleeding - Cold pack at perineum

Post-partum care (24 hours) Symptoms: ผู้ป่วยมีปวดบริเวณฝีเย็บเล็กน้อย ไม่รู้สึกว่าบวมขึ้น ไม่เหนื่อย น้ำนมยังไม่ไหล ไม่คัดตึง ไม่มีไข้ Physical examination: GI system ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ตรวจร่างกายระบบต่างๆ ปกติดี Uterus: fundal height 2 FB below umbilicus Wound: red, mild tenderness, less swelling Lochia: Rubra Infant: normal

Post-partum care (24 hours) Treatment Activity: normal Medication: Cefazolin IV FF 200 mg Paracetamol Morphine Patient education เมื่อติดตาม Hct พบว่าลดลง จาก 26.5% เป็น 22% จึง observe clinical พบว่าไม่มีหอบเหนื่อย heart rate ไม่สูง blood pressure ไม่ต่ำ urine output ดี จึงไม่ได้ให้ PRC

Complete blood count Hb 10.2 g/dL Hct 28.8% RBC 3.95X106/mm3 MCV 72.9 fL MCH 25.8 pg MCHC 35.4 g/dL RDW 13.9 % WBC 36150/mm3 neutrophil 90.7% lymphocyte 3.9% monocyte 5.3% eosinophil 0.0% basophil 0.1% platelet 308000 mm3 MPV 9.8 fL Few hypochromic, microcytosis1+, Few polychromic Few target cell

breastfeeding ควรติดตามเรื่องการน้ำนมและการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากมารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอด ต้องระมัดระวังภาวะ Sheehan syndrome

Thank you