พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

Chronic diseases share common risk factors and conditions Non- modifiable Risk factors Intermediate conditions: -High BP -Elevated blood lipids -Overweight/obesity -Pre-diabetes Disease endpoints: -Cardiovascular diseases -Diabetes -Chronic respiratory diseases -Several cancers Behavioral risk factors Cultural and environmental conditions

การจัดการรายกลุ่ม ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ ประชากรทั้งหมด การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน การจัดการรายกลุ่ม การจัดการรายบุคคล ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง คลินิก NCD คุณภาพ ผู้จัดการประสานระบบป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ

Characters of Chronic conditions in chronic Disease People with chronic conditions (risks , illnesses and disabilities) Mix of acute and long-term care needs Require multiple providers , organizations ,and systems of care Multiple –risks and / or co-morbidity

“Usual Care” Model: Sub-optimal functional and clinical outcomes Community: Health System: No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient- initiated follow up Patient information limited to what is in chart; no population-based data available No care protocols; specialist input via traditional referrals only Frustrating, problem-centered interactions Rushed, unpre- pared, reactive Practice Team Uninformed, passive patients Sub-optimal functional and clinical outcomes

ระบบบริการแบบดั้งเดิม ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิม ระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การแพทย์เชิงเดี่ยว สหสาขาวิชาชีพทั้งการแพทย์และสาธารณสุข การเชื่อดั้งเดิม นิสัย ความคิดเห็น วัตถุประสงค์ หลักฐานเชิงประจักษ์ (ทางการแพทย์ การประเมินทางเศรษฐศาสตร์และผลลัพธ์ การดูแลเป็นอิสระ มีแนวทางปฏิบัติ ข้อกำหนด แนทางการดูแล ดำเนินการโดยส่วนตน การประกันความเชื่อถือได้ เทคโนโลยีสารสนเทศ (ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลสารสนเทศ) การปรับเปลี่ยนยาก ความเป็นพลวัตร การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

ระบบบริการแบบดั้งเดิม ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิม ระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การดูแลเน้นระยะเฉียบพลัน แบบแยกส่วนการป้องกัน/การ รักษา/การฟื้นฟู การดูแลอย่างบูรณาการครอบคลุมทั้ง เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน เรื้อรัง เชิงรุก รวมการป้องกันและสร้างเสริม สุขภาพ ดูแลการเจ็บป่วยเป็นครั้งๆ ดูแลต่อเนื่อง ตอบสนองตามสถานการณ์ เน้นการดูแลองค์รวมทั้งคน เป็นเฉพาะบุคคล เป็นประชากร มุ่งกลุ่มคน ผู้ป่วยหวังพึ่งพิงผู้ให้บริการ ผู้ป่วยและผู้รับบริการที่กระตือรือร้น มี เครื่องมือสนับสนุนการจัดการดูแลได้ด้วย ตนเอง สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref :Pubmed : 1997

การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) 02.2.2 CCM PL.ppt การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care)  และมีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ  ระหว่างหน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่   เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate  ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัว บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วนหนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจากครอบครัวและชุมชน How Would I Recognize Good Care for People with Chronic Illness? Assessment of self-management skills and confidence as well as clinical status Tailoring of evidence-based clinical management by stepped protocol Collaborative problem definition ,goal-setting and problem-solving resulting in a shared care plan Active, sustained follow-up Community integration and support การมากกว่า การรักษาทางการแพทย์( Biomedical intervention) อย่างใดอย่างหนึ่ง ที่ใดที่หนึ่ง หรือระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง Module 3- Intro to ICIC Model

productive interaction? How would I recognize a productive interaction? Informed, Activated Patient Productive Interactions Prepared Practice Team Improved Functional and Clinical Outcomes The overarching definition of a productive interaction is one that assures that patient needs for evidence-based clinical and behavioral care information and support to become better self-managers, and monitoring over time are met.

Key areas for change Delivery system design Decision support Clinical information system Self-management support

System Changes Proactive systematic care Appropriately trained health professionals Readily accessible accurate information and support Person-centred health care Increased community awareness

Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

02.2.2 CCM PL.ppt Module 3- Intro to ICIC Model

The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) 02.2.2 CCM PL.ppt The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills Module 3- Intro to ICIC Model

2002

กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : WHO ,2002 เพิ่มความเข้มแข็งภาคีเครือข่าย สนับสนุนการปฏิบัติตามกฎหมาย บูรณาการนโยบาย ประสาน สื่อสาร ทั้งภายในและระหว่างองค์กร สนับสนุนงบประมาณ พัฒนาและจัดสรรทรัพยากรบุคคล ชุมชน –เพิ่มสร้างความเชื่อมั่นให้ผู้ป่วย ระบบบริการสุขภาพ เพิ่ม ใช้ขัอมูลเพื่อสนับสนุนการดูแลและตัดสินใจ หัวใจอยู่ที่โอกาสให้ผ้ป่วยครอบครัว ผู้ให้บริการได้ประเมินปัญหาสุขภาพร่วมกัน เรียนรู้การจัดการโรคและปัญหาอื่นๆ เสริมศักยภาพผู้ป่วยและผู้ดูแล

คลินิก NCD คุณภาพ เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรัง

คลินิก NCD Confirmed Dx Pre DM, Pre HT ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยงร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตามค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรังที่มารับบริการ ในช่วงอายุ 30 - 70 ปี (premature death rate) คลินิก NCD Confirmed Dx Pre DM, Pre HT ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ

แนวทางการพัฒนา การปรับวิสัยทัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดำเนินการให้เกิดการบูรณาการการบริการ เพื่อให้เอื้อต่อการป้องกันและจัดการโรคได้ดีขึ้น พัฒนาคลินิก NCD ให้มีคุณภาพโดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (Integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient centered) 4c : - comprehensive care โดยบูรณาการการป้องกันในการจัดการโรคเรื้อรัง - coordination of care - continuity of care - community/family participation 4) เพิ่มคุณภาพในกระบวนการจัดการ (management quality) และคุณภาพการดูแลรักษา (clinical quality)

Patient Centered Communication Functions

The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) 02.2.2 CCM PL.ppt คลินิกNCD คุณภาพ 1) มีทิศทางและนโยบาย 2) มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3) จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4) มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5) มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6) มีระบบสารสนเทศ Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Module 3- Intro to ICIC Model

องค์ประกอบหลัก มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4 มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5 มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6 มีระบบสารสนเทศ

1.มีทิศทางและนโยบาย 1 มีการระบุวิสัยทัศน์(ทิศทาง) และเป้าหมายเชิงกระบวนการ ผลลัพธ์และผลกระทบที่เกิดขึ้นเน้นป้องกันและจัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสิทธิผล 2 วางแผน และตกลงทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการในการป้องกันและจัดการ ดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 3 สื่อสารทิศทางและนโยบายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ 4 ทบทวนความก้าวหน้าและทิศทางการดำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์

Kaiser’s Triangle

บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข ค่าใช้จ่าย บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์

นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข บุคลากร สธ. หุ้นส่วน อำนวย สนับสนุน การดูแลตนเอง ครอบครัว เพื่อน เครือข่ายดูแลตนเอง นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์

2. การปรับระบบและกระบวนการบริการ 2.1 ให้การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่ กลุ่มเสี่ยงสูงที่ส่งต่อจากเครือข่าย 2.2 มีการประเมิน ระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกำหนดของผู้รับบริการ 2.3 ให้การบริการป้องกันควบคุมโรค และดูแลรักษาสอดคล้องกับระยะของโรค โดยสหวิชาชีพ 2.4 มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs Case Manager/Coordinator) 2.5 มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงไปชุมชน 2.6 มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง

UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c 21% Deaths related to diabetes * Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * 37% HbA1c 1% 14% Heart attack * Amputation or fatal peripheral blood vessel disease * 43% * p<0.0001 ** p=0.035 Stroke ** 12% Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412

(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

ผู้ป่วยใหม่และกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยที่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน กิจกรรม ผู้ป่วยใหม่และกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยที่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน 1.ประเมินปัจจัยเสี่ยงร่วมเพื่อการส่งต่อ คลินิก ปรับเปลี่ยนและจัดการตนเองเพื่อลด เสี่ยงลดโรค 2. สื่อสารข้อมูลสัญญาณเตือน/อาการที่ต้อง มารพ. โดยด่วน รวมทั้ง โรคหัวใจขาด เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์, อัมพาต) 3. ดูแล ป้องกันและจัดการโรคตามเป้าหมาย ผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทาง ปฏิบัติและ แนวทางการเพิ่มคุณภาพการ บริการที่ จังหวัด/คณะกรรมการด้านโรค เรื้อรังจัดทำขึ้น 4. ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแล ทั้งโดย การใช้ยาและไม่ใช้ยาในการลด เสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ลดโรคและ ภาวะแทรกซ้อน 5.สอนทักษะการดูแลและการจัดการตนเอง และ กระตุ้นให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง 6. ค้นหา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ป้องกัน และชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน 7. ให้การดูแลรักษา/ส่งต่อเพื่อการรักษาตาม มาตรฐานเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน 8. กำหนด case และติดตามเยี่ยมบ้านโดย ทีมสหวิชาชีพ 9. กิจกรรมฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรือพิการ

3. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 3.1 มีการสื่อสาร และเสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงสูงหลักๆ ในชุมชนได้ 3.2 สนับสนุนการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนที่เอื้อต่อการป้องกันการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยงและประชาชนทั่วไปและสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้เป็นโรค/ป่วย และกลุ่มเสี่ยงสูง 3.3 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องและ/หรือจัดตั้งกลุ่ม/ชมรมเพื่อสุขภาพสนับสนุน การป้องกันควบคุมโรค ในชุมชน 3.4 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแล ติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลักร่วมด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้เป็นโรค/ป่วย โดยการมีส่วนร่วมของอสม. 3.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของกลุ่ม/ชมรม ผู้เป็นโรค/ป่วย โรคเรื้อรังในชุมชน

ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง จัดระบบเพื่อให้มีการสนับสนุนส่งเสริมการตัดสินใจ วางแนว/แผนการดูแล กำกับและจัดการดูแล โดยผู้เป็นโรค/ป่วยด้วยตนเองอย่างต่อเนื่องรวมทั้งการจัดระบบเตือนหรือการติดตามเยี่ยมบ้าน และสนับสนุนการรวมกลุ่ม การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ของผู้เป็นโรค/ผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงสูง คืนและแลกเปลี่ยนข้อมูล รวมทั้งแนะนำการใช้ยา แก่ผู้รับบริการ/ บุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจใน การสร้างเสริมพฤติกรรม การป้องกันและลดพฤติกรรมเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ความต่อเนื่องในการใช้ยาที่จำเป็น และเทคนิคการดูแลตนเองในชีวิตประจำวัน เสริมสร้างพลัง/ความสามารถการจัดการตนเอง รวมทั้ง การจัดการอารมณ์ และผลกระทบทางสังคม ที่ต้องเผชิญกับสถานการณ์การเป็นโรคเรื้อรัง สนับสนุนการเรียนรู้/สร้างทักษะการติดตามอาการ ระดับการเปลี่ยนแปลงของโรค ปัจจัยเสี่ยง และพฤติกรรมเสี่ยง รวมทั้งแนวทางการตอบสนองจัดการผลการเปลี่ยนแปลง

5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 5.1 มีเป้าหมายผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบัติและแนวทางการเพิ่มคุณภาพการบริการ ที่จังหวัด/คณะกรรมการ ด้านโรคเรื้อรังจัดทำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติ 5.2 ระบบการประสานงานให้คำปรึกษาระหว่างผู้เชี่ยวชาญ/สถานบริการที่มีประสิทธิภาพกับผู้ให้บริการคลินิก /สถานบริการในเครือข่าย 5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค

6.มีระบบสารสนเทศ 6.1 มีระบบทะเบียนข้อมูลของกลุ่มผู้รับบริการทั้งรายบุคคลและรายกลุ่ม ข้อมูลการให้บริการ ที่ครอบคลุมทั้งการป้องกัน ควบคุมโรค ที่มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน และอาจจัดเก็บในระบบคอมพิวเตอร์ 6.2 มีระบบสารสนเทศและข้อมูลที่เชื่อมโยง แลกเปลี่ยนเพื่อการบริการต่อเนื่องในเครือข่ายและเชื่อมโยงกับ data center ของ จังหวัด 6.3 นำข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคุม รักษา ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพ ทั้งใน รายบุคคล กลุ่มผู้รับบริการเป้าหมาย และกลุ่มประชากรในพื้นที่รับผิดชอบ

เกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วย ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแลทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ในการลดเสี่ยง ลดโอกาสเสี่ยง ลดโรคและภาวะแทรกซ้อน เช่น ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย การคัดกรองการสูบบุหรี่ การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดีตามเป้าหมาย การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน คุณภาพการดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน และ/หรือมีปัญหาการควบคุมไม่ได้ดี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องติดกัน สุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ไตเสื่อม เป็นต้น ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ผู้ป่วย DM,HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

สวัสดี