Surviving sepsis campaign พญ.ปัทมาภรณ์ จงเจริญ

Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 Company Logo

Contents What is sepsis 1 Pitfall 2 Treat sepsis 3 4

SIRS = systemic inflammatory response syndrome The Sepsis Continuum Sepsis SIRS Severe Septic Shock clinical response arising from nonspecific insult, with 2 of the following: T >38oC or <36oC HR >90 beats/min RR >20/min WBC >12,000/mm3 or <4,000/mm3 or >10% bands SIRS with a presumed or confirmed infectious process Sepsis with organ failure Refractory hypotension SIRS = systemic inflammatory response syndrome Chest 1992;101:1644.

Severe sepsis Company Logo

การดูแลรักษาหลัก ภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายชนิดรุนแรง Company Logo

Cycle Diagram Treat sepsis

Initial resuscitate and infection issue เป้าหมายของการช่วยให้พ้นภาวะวิกฤต (resuscitation) ใน 6 ชม. แรก CVP 8 -12 มม.ปรอท Mean arterial pressure (MAP) 65 มม.ปรอท ปริมาณปัสสาวะ 0.5 มล/กก/ชม. SCVO2 or mixed venous oxygen 70% การให้สารน้ำ เลือก crystalloids เป็นอันดับแรก ในการ resuscitation เริ่ม challenge โดยให้ crystalloid อย่างน้อย 30 มล/กก. Ref: Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. สรุปโดย Journal watch

Initial resuscitate and infection issue Diagnosis Cultures as clinically appropriate before antimicrobial therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of antimicrobial(s) At least 2 sets of blood cultures (both aerobic and anaerobic bottles) be obtained before antimicrobial therapy with at least 1 drawn percutaneously and 1 drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted

Initial resuscitate and infection issue การให้ยาปฏิชีวนะ ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำภายใน 1 ชม. เมื่อตรวจพบว่าเป็น septic shock และ  severe sepsis Empiric combination therapy should not be administered for more than 3–5 days. De-escalation to the most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known Duration of therapy typically 7–10 days; longer courses may be appropriate in patients who have a slow clinical response, undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic deficiencies, including neutropenia Antimicrobial agents should not be used in patients with severe inflammatory states determined to be of noninfectious cause

Hemodynamic support and adjunctive therapy Fluid Therapy of Severe Sepsis Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids

Hemodynamic support and adjunctive therapy Fluid Therapy of Severe Sepsis Initial fluid challenge in patients sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent) Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables

Hemodynamic support and adjunctive therapy ยาที่ช่วยในการหดตัวของหลอดเลือดและยากระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ vasopressor and inotrope เลือก norepinephrine เป็นอันดับแรก ร่วมกับการให้ epinephrine หรืออาจจะให้แทนเมื่อความดันโลหิตที่ต่ำยังไม่สามารถแก้ไขได้ Phenylephrine ไม่แนะนำยกเว้นว่า norepinephrine ที่ให้มีความสัมพันธ์กับภาวะหัวใจเต้นผิดปกติที่รุนแรง, ถ้าปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจสูงและความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นลักษณะแบบกู้กับคืน (salvage therapy) เมื่อ MAP ไม่ได้ตามเป้าหมาย พิจารณาให้ dobutamine โดยสามารถให้ได้ที่ขนาด 20 ไมโครกรัม/กก/นาที หรือเพิ่มยาที่ช่วยในการหดตัวของหลอดเลือดในกรณีที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจหรือมีการใหลเวียนโลหิตไปยังเนื้อเยื่อลดลงอย่างต่อเนื่อง Ref: Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. สรุปโดย Journal watch

Hemodynamic support and adjunctive therapy

Hemodynamic support and adjunctive therapy Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (eg, patients with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) Low-dose dopamine should not be used for renal protection All patients requiring vasopressors have an arterial catheter placed as soon as practical if resources are available

Hemodynamic support and adjunctive therapy คอร์ติโคสเตอรอยด์ ไม่ให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ในกรณีที่ไม่ได้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำที่ดื้อต่อการรักษา (refractory shock)

Other Supportive Therapy of Severe Sepsis การให้ส่วนประกอบของเลือด หลังจากการใหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อได้รับการแก้ไข การให้เม็ดเลือดแดง (PRC) จะให้เฉพาะกรณีที่ Hb น้อยกว่า 7.0 กรัม/ดล เพื่อให้ Hb อยู่ในช่วง 7.0-9.0 กรัม/ดล ในผู้ใหญ่ Ref: Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. สรุปโดย Journal watch

Other Supportive Therapy of Severe Sepsis Glucose Control protocolized approach to blood glucose management in ICU patients with severe sepsis commencing insulin dosing when 2 consecutive blood glucose levels are >180 mg/dL. This protocolized approach should target an upper blood glucose ≤180 mg/dL rather than an upper target blood glucose ≤ 110 mg/dL Blood glucose values be monitored every 1–2 hrs until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter Glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may not accurately estimate arterial blood or plasma glucose values Company Logo

Other Supportive Therapy of Severe Sepsis Bicarbonate Therapy Not using sodium bicarbonate therapy for the purpose of improving hemodynamics or reducing vasopressor requirements in patients with hypoperfusion-induced lactic acidemia with pH ≥7.15

Other Supportive Therapy of Severe Sepsis Stress Ulcer Prophylaxis Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors When stress ulcer prophylaxis is used, proton pump inhibitors rather than H2RA Patients without risk factors do not receive prophylaxis

Indication Coagulopathy, defined as a platelet count <50,000 per m3, International Normalized Ratio (INR) >1.5, or a partial thromboplastin time (PTT) >2 times the control value Mechanical ventilation for >48 hours History of GI ulceration or bleeding within the past year Traumatic brain injury, traumatic spinal cord injury, or burn injury Two or more of the following: sepsis, an ICU stay >1 week, occult GI bleeding for ≥6 days, or glucocorticoid therapy (more than 250 mg hydrocortisone or the equivalent) Gerald LW,Scott M,Geraldine F,Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit.uptodate. Sep 30, 2013.

The Society of Critical Care Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, and the International Sepsis Forum 2005

Conclusion

การดูแลผู้ป่วย Sepsis โดยใช้โปรแกรม ThaiRefer

อัตราการเสียชีวิต (ร้อยละ) ของผู้ป่วย Sepsis จังหวัดลำปาง เฉลี่ยต่อปี 37.45% ร้อยละ

ให้ Antibiotic(s) ภายใน 1 ชั่วโมง Diagnosis Sepsis If SBP < 90 mmHg หรือ SBP drop จากเดิม > 40 mmHg หรือ MAP < 70 mmHg : ให้ load initial fluid resuscitation = 0.9%NaCl 30 ml/kg iv bolus (~1,500 ml) Sepsis-induced tissue hypoperfusion Septic shock : ยังคงมีภาวะ Hypotension หลังจาก load initial fluid resuscitation 2. Severe sepsis with Blood lactate > 4 mmol/L (with any BP) ให้ Antibiotic ภายใน 1 ชั่วโมง Serial vital signs Serial blood lactate q 4-6 hr no yes * Activate Sepsis fast track Continuous 0.9%NaCl 250-1,000 ml iv boluses ให้ Antibiotic(s) ภายใน 1 ชั่วโมง Place Central line

(นับจากเวลาที่ Diagnosis Sepsis) < 10 cmH2O (<8 mmHg) 0.9% NaCl iv load CVP Keep CVP 16-20 cmH2O (12-15 mmHg) (Mech. Vent.) 10-16 cmH2O (8-12 mmHg) Vasopressor Norepinephrine * or Dopamine < 65 mmHg MAP > 65 mmHg ภายใน 6 ชั่วโมง (นับจากเวลาที่ Diagnosis Sepsis) < 70% PRC to keep Hct > 30 vol% ScVO2 Dobutamine 5-20 mcg/kg/min > 70% > 70% Achieve Goals

tube เลือดที่สำคัญใน Sepsis DTX stat CBC BUN/Cr, Electrolyte H/C x 2 spp. ควร take H/C ก่อน start antibiotic ทุกราย ยกเว้นถ้าหากทำให้เกิดความล่าช้าในการ start antibiotic เกิน 45 นาที

ปริมาณเลือดที่ใส่ในขวด Hemoculture อย่างน้อย 10 ml ในแต่ละขวด Mermel LA, Maki DG: Detection of bacteremia in adults: Consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med 1993; 119:270–272

ระบบส่งต่อจังหวัดลำปาง สรุป tube เลือดในโรคสำคัญ ระบบส่งต่อจังหวัดลำปาง

การส่งต่อผู้ป่วยโดยใช้โปรแกรม ThaiRefer v.1.5 upload 16 กรกฎาคม 2556

กดส่งต่อเฉพาะโรค “Sepsis”

ข้อมูลเฉพาะโรค “Sepsis” ใส่ HN รพช. ข้อมูลเฉพาะโรค “Sepsis”

เลือก visit ล่าสุด หรือ Load ใบส่งตัวเดิมได้

ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยขึ้นอัตโนมัติ

กรอก V/S, CC/PI, Clinical syndrome Diagnosis, ICD-10 ขึ้นอัตโนมัติ

กรณี Sepsis + BP drop หรือ Blood lactate > 4 mmol/L จะต้อง load NSS อย่างน้อย 30 ml/kg √ √ √

อย่าลืมใส่เวลาล้อหมุน กรณี load NSS, Dx, start ABO, ทำ central จะขึ้นในช่อง management โดยอัตโนมัติ อย่าลืมใส่เวลาล้อหมุน

SIRS จะคำนวณจาก vital signs โดยอัตโนมัติ

ข้อมูลยังปรากฏใน tab “ส่งต่อทั่วไป” โดยอัตโนมัติด้วย

Sepsis Management in Emergency Department (รพ.ปลายทาง)

อย่าลืมลงเวลาในด้านซ้ายมือด้วยนะครับ

ความหมายของเวลาในแต่ละช่วง เวลาที่ recognition ว่าผป. สงสัยมีภาวะ sepsis Dx. Sepsis เวลาที่เริ่มฉีด antibiotic หรือ drip เข้ากระแสโลหิต Start ABO เวลาที่เริ่มฉีดยาชา เมื่อเริ่มหัตถการ central line ทำ central line CVP = 10-16 cmH20 (8-12 mmHg), (16-20 cmH20) (12-15 mmHg) (Mech. Vent.) CVP ได้ goal MAP > 65 mmHg ติดต่อกัน > 1 ชั่วโมงเป็นต้นไป MAP ได้ goal ScV02 ได้ goal ScV02 > 70% Urine output ได้ goal Urine output > 0.5 ml/kg/hr

การบันทึกเวลาใน Sepsis Bundles at ICU/RCU/ ward

ICU/RCU/ward จะลงเวลา Sepsis Bundles ให้ เวลาในแต่ละช่วง คำนวณอัตโนมัติ

เลือก Final Clinical syndrome ก่อน แล้วกดปุ่ม Analyze จะทำการวิเคราะห์ตามตัวชี้วัด 25 √

Acknowledgement คุณเอกรัฐ บูรณถาวรสม นักวิชาการคอมพิวเตอร์ คณะกรรมการ sepsis โรงพยาบาลลำปางทุกท่าน

Take home message BP drop  Load NSS อย่างน้อย 30 ml/kg ก่อนพิจารณา vasopressor Levophed (Norepinephrine) is prefered ต้อง H/C x 2 spp. ก่อน start Antibiotic H/C เลือดใช้อย่างน้อย 10 ml ต่อขวด แนะนำเจาะเลือด peripheral x 2 site ต่างตำแหน่งกัน กรณี severe sepsis + septic shock  ต้องให้ antibiotic ภายใน 1 ชม. (หลังจาก Dx) อย่าลืมลงเวลาในแต่ละขั้นตอน

Thank You