Interhospital Conference Valvular Cardiac Surgery หน่วยศัลยศาสตร์หัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ผู้ป่วยชาย สมรสแล้ว อายุ 41 ปี อาชีพค้าขาย ที่อยู่ อ.พนมไพร จ.ร้อยเอ็ด ผู้ป่วยชาย สมรสแล้ว อายุ 41 ปี อาชีพค้าขาย ที่อยู่ อ.พนมไพร จ.ร้อยเอ็ด CC : เหนื่อยง่ายมากขึ้น 2 ปีก่อนมารพ. PI : 2 ปีก่อนมาร.พ.มีอาการเหนื่อยง่าย เดินขึ้นบันใดบ้าน 2 ชั้นแล้วเหนื่อย ทำกิจวัตรประจำวันได้ มีขา 2 ข้างบวม บางคืนนอนราบไม่ได้ต้องหนุนหมอน 2 ใบ เคยมีอาการหอบเหนื่อยต้องลุกนั่งกลางคืน หลังมีอาการได้เข้ารับการรักษาที่รพ.แพทย์แจ้งว่าเป็นโรคหัวใจวายให้กินยาขับปัสสาวะ หลังจากนั้นอาการดีขึ้น ได้ติดตามการรักษาตลอด ปัจจุบันไม่มีขาบวม นอนราบได้ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกแต่ยังมีอาการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ ล่าสุด on : Lanoxin(0.25) ½*1, Lasix(40) ½*1, Enalapril(5)1*1

SR :-ปฏิเสธโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง,ไม่เคยเจ็บแน่นที่หน้าอกมาก่อน -ไม่เคยมีปวดตามข้อ,การเคลื่อนไหวผิดปกติ,รอยโรคผิดปกติที่ผิวหนังมาก่อน SH : สูบบุหรี่จัดเป็นประจำทุกวัน เพิ่งเลิกสูบหลังจากแพทย์แนะนำ PH : ไม่เคยมีปัญหาเจ็บป่วยต้องเข้ารพ. มาก่อน FH : มีประวัติญาติสายตรงเสียชีวิตกะทันหันจากโรคหัวใจ

Physical Examination A middle aged man, no sign of distress Vital signs: BP 120/74 mmHg, RR 16 /min, PR 80 /min (irregular rhythm), BT 36.7°C Head&neck : not pale conjunctiva, anicteric sclera, no jugular vein dilatation, no carotid thrill or bruit

Heart : -heaving at Lt. parasternal border -PMI at 6th ICS, lateral to mid clavicular line, no thrill all of valve area -decreased 1st sound, normal 2nd sound, pansystolic murmur grade III at apex, radiate to Lt.axilla Lungs : no chest skin lesion, normal chest contour, equal bronchoalveolar breath sound, no lung crepitation

Abdomen : not distended, soft, not tender, impalpable liver and spleen, active bowel sound Extremities : palpable pulse 2+ all of upper and lower extremities, no pre-tibial pitting edema, no clubbing finger

Clinical diagnosis ?

Lab CBC : Hb 10.4 g/dl , Hct 30.5 vol%, WBC 9900 cell/mm³, (N 85% L 9% M6%),Plt 196,000 cell/mm³ PT10.6(11.7) INR 0.9 PTT 25.2(26.7) BUN/Cr : 15.2/0.9 mg/dl Electrolyte : Na 130 mEq/L K 4.7 mEq/L HCO3 22 mEq/L Cl 100 mEq/L

Ca 9.1 mg/dL PO4 2.4 mg/dL Mg 2.1 mg/dL Albumin 3.9 g/dL

Glucose 83 mg/dL Cholesterol 167 mg/dL Triglyceride 113 mg/dL HDL-C 39 mg/dL ( >40 in male,>50 in female ) LDL-C 105 mg/dL

CXR

EKG

Echocardiography

Parasternal long axis

Echocardiography Report Normal aorta and PA Normal aortic and pulmonic valve Severe MR, ERO 36 mm2 (grade IV by PISA) with prolapsed PML Moderate TR ( RVSP 62 mm. Hg) Dilated LA, no LA thrombus Impaired LV systolic function, LVEF 40% LV eccentric hypertrophy and hypokinesia of anterior & lateral wall Normal RA & RV

Problem What type of Carpentier’s functional classification of MR in this case? Differential etiological diagnosis ? What is further proper management?

In Our Opinion Echo interpretation: Etiology diagnosis: Severe MR Type II with cardiomyopathy Etiology diagnosis: Ischemic cardiomyopathy Plan of management: CAG

CAG

CAG Interpretation LM: normal LAD: total occlusion of proximal part, collateral from RCA LCx: 70% stenosis of proximal part RCA: total occlusion of mid part, collateral from acute marginal branch

Plan of operative management ?

In Our Opinion MV repair and CABG ( PDA, LCx, mid LAD)

Operative finding Moderate cardiomegaly, moderate Left atrial enlargement Mitral valve annular ectasia, prolapse posterior mitral leaflet PDA 2 mm Left Cx 2.5 mm LAD 2.5 mm SVG 3-3.5 mm LIMA 2.5 mm

Procedure Lt. atriotomy Mitral valve commissuroplasty Repaired posterior mitral leaflet CABG * 3 SVG -> PDA SVG-> Lt. CX LIMA -> mid LAD

Operative time: 6 hr. CPB time 129 min. Aortic cross clamp time 96 min. Temperature 30 0 c Outcome: clinical improved, no early complication and discharged on post op 7th day

Thank you for your attention.