BEE STING & ANAPHYLAXIS

Introduction วันที่ 27 พ.ค. 2553 เวลาประมาณ 15.00 น. รพ.ปทุมธานีได้รับแจ้งเหตุ นักเรียน ประมาณ 70 คน ถูกผึ้งต่อยที่วัดสุวรรณจินดาราม ขณะไปเวียนเทียนที่วัด

Hymenoptera sting Local reactions: pain ,edema ,bleeding ,pruritus ,warmth ,N/V , peripheral nerve block Urticaria without systemic symptoms Generalized reactions : Anaphylaxis (ผู้ป่วยที่โดนผึ้งต่อยมาก็จะมีอาการได้หลายวะดับต่างๆกัน บางคนอาจมีแค่... แต่บางคนอาจ.. Anaphylaxis ซึ่งพบได้ไม่บ่อยแต่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ Local reactions may be life threatening if local swelling compromises the airway) Urticaria/angioedema ,Vomiting ,bronchospasm ,Chest pain ,Hypotension ,Weakness ,syncope ,Laryngoedema ,Respiratory arrest

Anaphylaxis Sign & Symptom Cutaneous : urticaria , angioedema , flushing , pruritus without rash Respiratory : dyspnea ,wheezing ,bronchospasm ,upper airway angioedema ,rhinitis Abdominal : N/V , diarrhea , cramping pain CVS : hypotension , syncope ปฏิกิริยาการแพ้รุนแรง ที่เกิดขึ้นในระบบต่างๆ

Anaphylaxis Diagnosis : any one of the following 3 criteria is fulfilled Criteria 1 The acute onset of illness (minutes to several hours), with involvement of the skin, mucosal tissue, or both and at least one of the following: Respiratory symptoms Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (eg, hypotonia , syncope, oliguria)

Anaphylaxis Criteria 2 Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a common allergen(minutes to several hours): Involvement of the skin or mucosal tissue Respiratory symptom Reduced BP or associated symptoms Persistent GI symptom Criteria 3 Reduced BP after exposure to a known allergen for that patient (minutes to several hours) Infants and children - Low systolic BP (age specific) or greater than 30% decrease in systolic BP (Low systolic BP in children is defined as less than 70 mm Hg in those aged 1 mo to 1 y, less than 70 mm Hg + [2 X age] in those aged 1-10 y, and less than 90 mm Hg in those aged 11-17 y.) Adults - Systolic BP of less than 90 mm Hg or greater than 30% decrease from that person's baseline

Triage V/S Conscious หน้า,ปาก,ตา บวมมาก ผื่นขึ้นทั่วตัว โดนต่อยหลายจุด อาเจียนมาก

หลักในการ management Identify Anaphylaxis , Anaphylactic shock Pain control Supportive & symptomatic Rx Prevent late complication eg. Renal failure , secondary bacterial infection

Admission Criteria Anaphylaxis Angioedema/Urticaria > 5 sting site Critical area Other : fever , N/V

Case ตัวอย่าง-1 เด็กผู้ชาย อายุ 11 ปี นน. 23 kg ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติภูมิแพ้ โดนผึ้งต่อยบริเวณกกหู แก้มด้านขวา คาง คอ รวม 7 จุด ปวดบวมแดงบริเวณที่โดนต่อยมีอาการแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม ปวดท้องเล็กน้อย ไม่เห็นผื่นชัดเจน V/S T 38.2 BP 100/60 pulse 136 RR 26 GA : alert ,mild dyspnea ,no angioedema & urticaria ,mild swelling at face Heart : normal S1S2 RS : no stridor , wheezing both lower lung Abd : soft ,not tender

Case ตัวอย่าง-1 Dx R/O anaphylaxis Management Supine position On O2 cannula Adrenaline (1:1000) 0.23 mg(0.01 mg/kg) IM stat Salbutamol 0.4 ml + NSS 3 ml NB stat then q 3-4 hr NSS 1000 ml IV drip 60 ml/hr

Case ตัวอย่าง-1 Management(ต่อ) Hydrocortisone 120 mg IV drip in 30 min q 6 hr CPM 5 mg IV q 6 hr Paracetamol (500) ½ tab prn q 4-6 hr Record v/s q 15 min Observe clinical Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC Admit

Case ตัวอย่าง-1 Progression (28/5/53) ไม่มีอาการเหนื่อยแน่นหน้าอกแล้ว ไข้ลง ไม่มีอาเจียน ผื่นยุบลง เจ็บบริเวณที่โดนต่อยน้อยลง V/S stable lung :clear ผลlab BUN,Cr,Electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ CBC มีWBC สูงขึ้นเล็กน้อย (29/5/53)ไม่มีไข้ บวมลดลง หายใจปกติ D/C นัด 2/6/53 ตรวจ UA HM: Prednisolone(5) 1x3 5วัน Atarax(10) ½x4 Paracetamol(500) ½ tab prn

Case ตัวอย่าง-2 เด็กหญิง อายุ 12 ปี นน. 49 kg ไม่มีโรคประจำตัว ไม่มีประวัติภูมิแพ้มาก่อน โดนผึ้งต่อยที่หน้าด้านซ้าย 2 จุด มีอาการตาบวม 2 ข้าง และปากบวม ไม่หอบเหนื่อย มีคลื่นไส้อาเจียน 1 ครั้ง ไม่ปวดท้อง ปวดบริเวณที่โดนต่อยมาก V/S T 37.4 BP 113/67 pulse 110 RR 24 GA : alert ,no dyspnea ,swelling at both lips ,eye lids ,no tongue&uvula edema ,no urticaria Heart : normal S1S2 RS : no stridor ,no wheezing Abd : soft ,not tender

Case ตัวอย่าง-2 Dx angioedema c R/O anaphylaxis Management Adrenaline(1:1000) 0.5 ml IM stat Hydrocortisone 250 mg IV drip in 30 min q 6 hr CPM 10 mg IV q 6 hr Dimenhydrinate 50 mg IV prn for N/V q 6 hr Paracetamol(500) 1 tab prn q 4-6 hr Record v/s q 1 hr Observe clinical Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC Admit

Case ตัวอย่าง-2 วันรุ่งขึ้นผู้ป่วยอาการดีขึ้น ตายุบบวมลง ไม่คลื่นไส้อาเจียน ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ D/C นัด 2 วัน UA Home med : Prednisolone 2x3 Atarax 1x4 Paracetamol

Case ตัวอย่าง-3 เด็กหญิง อายุ 6 ปี นน. 15 kg ไม่มีโรคประจำตัว โดนผึ้งต่อยที่หน้าผากและคอจำนวน 2 จุด มีอาการปวดบวมไม่มาก ไม่มีผื่นขึ้น ไม่หอบเหนื่อย มารพ.ได้ Prednisolone 1x3 และ Paracetamol กลับไปกิน หลังกลับบ้านไปช่วงเช้ามืดวันรุ่งขึ้นมีอาการบวมที่ตาทั้งสองข้าง มีไข้ ไม่หอบเหนื่อย ไม่มีปวดท้องหรืออาเจียน กลับมารพ.

Case ตัวอย่าง-3 V/S T 38.0 BP 90/67 pulse 97 RR 20 GA : alert ,no dyspnea ,swelling & redness at both eye lids ,no tongue&uvula edema ,no urticaria , mild swelling at sting site Heart : normal S1S2 RS : no stridor ,no wheezing Abd : soft ,not tender

Case ตัวอย่าง-3 Management Hydrocortisone 80 mg IV drip in 30 min q 6 hr CPM 1.5 mg IV q 6 hr Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr Paracetamol 1½ tsp prn q 4-6 hr Record v/s q 1 hr Observe clinical Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC Admit

Case ตัวอย่าง-3 วันรุ่งขึ้นผู้ป่วยไม่มีไข้ ตายุบบวมลง ไม่เหนื่อย ไม่มีผื่น ผลCBC มีPMN สูงเล็กน้อย ,BUN , Cr ,Electrolytes อยู่ในเกณฑ์ปกติ D/C นัด 2 วัน UA Home med : Prednisolone 1x3 Atarax ¾ tsp oral tid Paracetamol Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr

Anaphylaxis Anaphylaxis is a severe allergic reaction that is rapid in onset and may cause death 500-1000 fatal cases of anaphylaxis per year in the United States. A recent review concluded that the lifetime prevalence of anaphylaxis is 1-2% of the population The incidence of anaphylaxis appears to be increasing, especially cases in children attributed to food allergy.

Pathophysiology IgE mediated-hypersensitivity Allergen exposure antigen (allergen) binds to antigen-specific immunoglobulin E (IgE) attached basophils and mast cells release of mediators : histamine, leukotriene C4, prostaglandin D2, and tryptase

Pathophysiology increased secretion from mucous membranes, increased bronchial smooth muscle tone, decreased vascular smooth muscle tone, and increased capillary permeability Airway edema , Bronchospasm , Rhinitis , Hypotension , GI symptom ,Urticaria , Angioedema

Anaphylactoid reaction produces a very similar clinical syndrome but is not immune-mediated exposure to an inciting substance causes direct release of mediators, a process that is not mediated by IgE Common cause: NSAIDs ,Radiocontrast media ,opiates ,muscle relaxant Treatment for both conditions is similar

Cause Food (peanut ,egg ,seafood ,cow’s milk ,soy ,fruit) Bites & stings Drugs (NSAIDs ,Antibiotics ,paracetamol ,anesthetic agent) Latex Vaccine Radiocontrast media

Hymenoptera sting Wasps and bees cause 30-120 deaths yearly in the United States 50% of deaths occur within 30 minutes of the sting, and 75% occur within 4 hours Large local reactions occur in 17-56% of stung. In one study, 1-2% experienced a generalized reaction Individuals with large local reactions have a 5-10% risk of development of a severe systemic reaction if re-stung.

Risk factor Underlying allergic disease Previous history of anaphylaxis Age Women Parenteral medication Systemic mastocytosis

Complications Complications from anaphylaxis are rare ,and most patients completely recover. Myocardial ischemia result from hypotension and hypoxia Ischemia or arrhythmias may result from treatment with pressors fall or other injury from syncope Brain injury due to prolonged hypoxia , particularly when underlying coronary artery disease exists.

Differential diagnosis Angioedema Urticaria Asthma Vasovagal reflex Myocardial Infarction Anxiety Pulmonary Embolism Serum sickness Mastocytosis ซีด เหงื่อออก HR ช้า หมดสติ จากbpต่ำ แต่ไม่มี ผื่น การได้ Hx allergen exposure ทำให้มั่นใจ anaphylaxis มากขึ้น

Investigation Serum mast cell tryptase : released from mast cells in both anaphylactic and anaphylactoid reactions Tryptase levels may aid in later diagnosis and treatment. Consider the test in cases for which diagnosis of anaphylaxis is uncertain. Cardiac monitoring : patients with severe reactions ,underlying cardiovascular disease Pulse oximetry when adrenergic agonists are used in treatment

Management Early diagnosis of Anaphylaxis is important!!! Initial assessment : ABC Early diagnosis of Anaphylaxis is important!!! Epinephrine administration high-flow oxygen Airway management IV access & Isotonic crystalloid resuscitation cardiac monitoring Tourniquet proximal to injection site Airway secur conscious ดี หายใจได้เองมั้ย หัวใจยังเต้นมั้ย shockมั้ย ETT ,v$entilation,cricothyroid อาจมี airwayบวม monitor appropriate for an asymptomatic patient who has a history of serious reaction and has been re-exposed to the inciting agent hypotension or tachycardia is present, administer a fluid bolus of 20 mg/kg for children

Epinephrine Drug of choice for patients with systemic manifestations of anaphylaxis When the intravenous route is not indicated, the intramuscular route is preferred The anterolateral thigh is the preferred site Patients taking beta-blockers : administered larger than usual doses addition of Glucagon 0.02 mg/kg IV/IM may be effective but not as a subtitute ผู้ที่ได้ทันเวลามีอัตราการรอดชีวิต สูงกว่าที่ไม่ได้ หรือได้ช้าไป ขณะเดียวกันก็ควรให้อย่างระมัดระวังอย่าให้เกินขนาด With mild cutaneous reactions, an antihistamine alone may be sufficient

Epinephrine Epinephrine(1:1000) Adult Pediatric 0.3-0.5 ml IM(preferred) or SC q15min 1 ml in 10 ml NSS via ETT IV infusion: 0.1-1 mcg/kg/min Pediatric 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) IM(preferred) q15min 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) in 1-3 ml NSS via ETT Continuous infusion may be administered in cases of refractory shock เป็น drug of choice ผู้ที่ได้ทันเวลามีอัตราการรอดชีวิต สูงกว่าที่ไม่ได้ หรือได้ช้าไป ขณะเดียวกันก็ควรให้อย่างระมัดระวังอย่าให้เกินขนาด Continuous infusion may be administered in cases of refractory shock. Patients taking beta-blockers may be resistant to the effects of epinephrine. Larger than usual doses may be needed. Glucagon 0.02 mg/kg addition to epinephrine, not as a substitute release of endogenous catecholamines

Antihistamines H1-blocker should be administered for all patients with anaphylaxis or generalized urticaria Diphenhydramine(Benadryl):1-2 mg/kg IV q4-6h 2 mg/kg PO q4-6h Chlorpheniramine: 0.35 mg/kg/day IV continue for 2-3 days after treatment of the acute anaphylactic event

Antihistamines H2-blocker Ranitidine 1-3 mg/kg/dose IM/IV q 6 hr should not be first-line therapy but some evidence suggests that combining H1 and H2 blockers may be more effective than H1-blockers alone Ranitidine 1-3 mg/kg/dose IM/IV q 6 hr Cimetidine 5-10 mg/kg PO/IV/IM q6h

Inhaled beta-agonists used to counteract bronchospasm and should be administered to patients who are wheezing Salbutamol Adult 0.5 mL 0.5% soln in 2.5 cc NS nebulized q15min Pediatric 0.03-0.05 mL/kg 0.5% soln in 2.5 cc of NS via nebulizer q15min Refractory bronchospasm : corticosteroids Aminophylline effectiveness in reactive airway disease. As in asthma therapy, onset of action is delayed for several hours. AMN may be more rapidly effective than corticosteroids Wheezing or stridor indicates bronchospasm or mucosal edema. Treatment with epinephrine and inhaled beta-agonists is effective for these indications

Corticosteroids Used primarily to decrease the incidence and severity of delayed or biphasic reactions have a delayed onset of action and do not reverse the cardiovascular effects of anaphylaxis usually are administered IV in patients with anaphylaxis for presumed rapidity of effect Corticosteroids may not influence the acute course of the disease; therefore, they have a lower priority than epinephrine and antihistamines

Corticosteroids Hydrocortisone 5-10 mg/kg/day IV,IM q 6 hr Methylprednisolone 1-2 mg/kg/dose IV,IM q 6 hr Prednisolone 1 mg/kg/day PO continue for 2-3 days after treatment of the acute anaphylactic event

Vasopressors Dopamine : 400mg in 5%D/W IV 2-20 mcg/kg/min In case of refractory hypotension that treatment with epinephrine & IVF is not effective Dopamine : 400mg in 5%D/W IV 2-20 mcg/kg/min

Further inpatient care Most patients with anaphylaxis may be treated successfully in the ED and followed by a short period of observation The purpose of observation is to monitor for recurrence of symptoms (ie, biphasic anaphylaxis)

Further inpatient care Hospital admission is required for patients who: fail to respond fully / persistent hypotension have severe respiratory symptoms/ need intubation experience a significant injury from syncope have a recurrent reaction or a secondary complication (eg, myocardial ischemia)

Further Outpatient Care Continue antihistamines & corticosteroids for 2-5 days to prevent recurrence H1-Blockers Diphenhydramine (Benadryl) - Adults: 25 mg PO q6h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q6h for 2-5 d Hydroxyzine (Atarax) - Adults: 25 mg PO q8h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q8h for 2-5 d Corticosteroids Prednisone - Adults: 20-80 mg PO qd for 2-5 d; Children: 1-2 mg/kg PO qd for 2-5 d

Further Outpatient Care Patients who experience severe reactions to bites, stings, food, or other possibly unavoidable causes and likely to be encountered after discharge should carry self-injectable epinephrine. These injectors may be packaged as kits that also contain an oral antihistamine

Further outpatient care The key to prevention is identification & avoidance of the inciting agent Prophylactic or preventative therapies (i.e Desensitization) may be employed when re-exposure cannot be avoided

Patient education warn patients of the possibility of recurrent symptoms, and instruct them to seek further care if this occurs Sting avoidance avoid use of perfumes or hygiene products that include perfumes Brightly colored clothing attracts bees and other pollinating insects Avoid locations of known hives or nests, and avoid using equipment that disturbs the hive

Medicolegal Pitfalls Claims of medical negligence related to the emergency treatment of anaphylaxis are not common. Potential pitfalls are as follows: Failure to consider the diagnosis in patients with unexplained syncope or shock Failure to warn the patient of avoidance or preventive measures Prescription or administration of a drug to which the patient is known allergic Failure to appreciate the potentially serious nature of symptoms, such as syncope or throat tightness, in a patient with an allergic reaction Complications of epinephrine administration in patients without clear indication