Ext. กำพล กองเงินงาม Ext. ชนิกานต์ สิงห์โต Ext. ภาณุรัก เกตุพงษ์ Interesting case Ext. กำพล กองเงินงาม Ext. ชนิกานต์ สิงห์โต Ext. ภาณุรัก เกตุพงษ์

Chief complaint ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G3P0A2 GA ~ 6 months No ANC ชักเกร็ง 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

Present Illness ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G3P0A2 GA ~ 6 months No ANC 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีผื่นคันขึ้นตามแขนขา มา 4 เดือน ไม่ได้พบแพทย์ คิดว่าเป็นอีสุกอีใส ซื้อ ยารับประทานเอง 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล สามีรู้สึกว่าผู้ป่วยตัวบวมมากขึ้น ผู้ป่วยมีอาการท้องเสียบ่อยๆ ถ่ายเหลววันละ 3-4 ครั้ง เป็นๆหายๆตลอด

Present Illness ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G3P0A2 GA ~ 6 months No ANC 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล สามีผู้ป่วยให้ประวัติว่า ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ต่อมาชักเกร็งทั้งตัว แขน2 ข้างกระตุก ตาลอย กัดฟัน น้ำลายไหล เรียกไม่รู้สึกตัว เป็นอยู่นาน ประมาณ 3 นาที ไม่มีอุจจาระ ปัสสาวะราด หลังจากหายเกร็งสามีบอกว่าผู้ป่วยจำสามีไม่ได้ เป็นอยู่ประมาณ 1 นาที หลังจากนั้นกลับมาเป็นปกติ ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ผู้ป่วยจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้ ไม่มีประวัติล้มศีรษะกระแทก ไม่เคยมีอาการ แบบนี้มาก่อน

Past history เคยผ่าตัดรักษาไส้ติ่งอักเสบเมื่อปี 2542 นอกจากนี้ไม่เคยนอนโรงพยาบาล ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่นๆ ปฏิเสธประวัติแพ้ยา/อาหาร ไม่มีประวัติโรคลมชักในครอบครัว

Personal history สูบบุหรี่วันละ 5-6 มวน เบียร์ 1-2 กระป๋อง 2-3 วันครั้ง ใช้ยาบ้ามา 2-3 เดือน ครั้งละ 1-2 เม็ด

Ob-Gyn G3P0A2 G1 (2548), G2 (2550) : induced abortion with D&C LMP ประมาณต้นเดือนธันวาคม 2556 ปฏิเสธโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ คบกับสามีมา 5 ปี ไม่ได้แต่งงาน, ไม่ได้คุมกำเนิด, Last SI 2 days PTA ก่อนหน้านี้มีคู่นอนมาแล้ว 1 คน ปฏิเสธประวัติว่าสามีเที่ยวกลางคืนหรือมี โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติมีพฤติกรรมเสี่ยงการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

Physical Examination V/S: BT 36.7, PR 92, BP 147/80, RR 20/min GA: good consciousness, no dyspnea HEENT: not pale conjunctivae, no thyroid gland enlargement, no oral thrush, no superficial lymphadenopathy Heart: regular, normal S1S2, no murmur Lung: good air entry, no adventitious sound Abdomen: FH 30 cm, FHR 134Lt. bpm, UC q 2-3 mins

Physical Examination Extremities: multiple brownish papules PV (by speculum): bleeding per os, not active 1 cm, no effacement, -2, MI, Vx

Problem list

Problem list G3P0A2 GA ~ 6 months with No ANC with Threatened preterm Seizure + Hypertension + Edema Antepartum hemorrhage Pruritic papular eruptions + chronic diarrhea History of Smoking, alcohol consumption, Amphetamine abuse

Differential Diagnosis

Differential diagnosis Seizure Eclampsia Intracranial Encephalitis, Meningitis Epilepsy Brain tumor Neurocysticercosis Toxoplasmosis Extracranial Electrolyte imbalance Amphetamine-associated seizures

Differential diagnosis Antepartum Hemorrhage Abruptio placenta Placenta previa Excessive bloody show Vasa previa Uterine rupture

Investigation CBC Click BUN, Cr, E’lyte, Ca, Mg, PO4, AST, ALT, LDH Click Coagulogram Click Ultrasound Click Serology Click Urine analysis Click Urine Amphetamine Click

Diagnosis G3P0A2 GA 29+5wks by U/S with threaten preterm labor with R/O Eclampsia with R/O abruption placenta with Amphetamine abuse with R/O HIV positive

Management R/O Eclampsia R/O Pregnancy with HIV infection R/O abruption placenta Amphetamine abuse

Assess maternal status Eclampsia Don’t leave pt. alone Call for help Left lateral position Oxygen Assess airway & breathing Check pulse & BP Pulse oximetry ECLAMPSIA MgSO4 control convulsion Antihypertensive drugs Lab Assess maternal status Assess fetal status Reassuring Non-Reassuring unstable stable Management according to conditions Delivery Plan deliver (Delivery within 12 hr after onset of convulsion) Avoid C/S Prefer vg delivery Except any OB indication

ECLAMPSIA C/S Plan deliver Response Failed induction Vaginal delivery Induction of labor IV fluid : RLS 80 ml/hr Record V/S q 1 hr Record I/O q 1 hr Beware complication of eclampsia Continuous EFM GA < 34 wks : corticosteroid Response C/S Failed induction Vaginal delivery Continue MgSO4 : 24 hrs postpartum or after last seizure Control BP keep DBP < 110 mmHg

Management of Eclampsia Control of convulsions: Continuous Intravenous Infusion Intermittent Intramuscular Injections Antihypertensive agents as needed: Hydralazine, Labetelol, Nifedipine Limitation of IV fluid Delivery of the fetus

Continuous Intravenous Infusion Give 4-6 g loading dose of MgSO4 diluted in 100 ml of IV fluid administered over 15-20 min Begin 2 g/hr in 100 ml of IV maintenance infusion Monitoring for magnesium toxicity Assess deep tendon reflexes periodically Some measure serum magnesium level at 4 - 6 hr and adjust infusion to maintain levels between 4 and 7 mEq/L (4.8 to 8.4 mg/dL) Measure serum magnesium levels if serum creatinine ≥ 1.0 mg/dL Magnesium sulfate is discontinued 24 hrs after delivery

Intermittent Intramuscular Injections Give 20% MgSO4 4 g IV at a rate not to exceed 1 g/min Follow 50% MgSO4 10 g, one half ( 5 g) injected deeply in the upper outer quadrant of both buttocks through a 3-inch-long 20 gauge needle If convulsions persist after 15 min, give up to 2 g more intravenously as a 20% solution at a rate not to exceed 1 g/min. If the woman is large, up to 4 g may be given slowly

Intermittent Intramuscular Injections Every 4 hrs thereafter, give 5 g of a 50% MgSO4 injected deeply in the upper outer quadrant of alternate buttocks, but only after ensuring that: The patellar reflex is present, Respirations are not depressed, and Urine output the previous 4 hr exceeded 100 mL Magnesium sulfate is discontinued 24 hrs after delivery

Antidote : calcium gluconate 1 g IV Clinical findings associated with increasing maternal levels of magnesium Serum magnesium level Clinical findings ( mg/d) 1.5-2.5 Normal level 4-8 Therapeutic range for seizure prophylaxis 9-12 Loss of patellar reflex 15-17 Muscular paralysis, respiratory arrest 30-35 Cardiac arrest Antidote : calcium gluconate 1 g IV

Antihypertensive agents Recommend treatment to lower systolic pressures to or below 160 mm Hg and diastolic pressures to or below 110 mm Hg

Dihydralazine ( Apresoline® ) Preparation : 25 mg/2 ml Test dose: 1 mg iv over 1 min, monitor BP q 5 min ( to avoid idiosyncratic hypotensive effect) Treatment dose : 5-10 mg iv over 2-4 min monitor BP q 5 min for 20 min later If no effect ( BP not ↓) : repeat dose If optimal effect – not repeat dose until diastolic BP ≥ 110 mmHg Max. dose : Total 30 mg – if can’t control BP, then switch to another regimen

Nifedipine (Adalat®) Preparation : 10, 20 mg/capsule Treatment dose : 10 mg oral monitor BP q 5 min for 15 min later repeat dose in 30 min if necessary ( Beware of synergistic interaction with MgSO4 that causes severe hypotention) Max. dose : 120 mg/d

Limitation of IV fluid Lactated Ringer solution is administered routinely at the rate of 60 mL to no more than 125 mL per hour unless there is unusual fluid loss from vomiting, diarrhea, or diaphoresis, or, more likely, excessive blood loss with delivery, and avoidance of hyperosmotic agents

Delivery To avoid maternal risks from cesarean delivery, steps to effect vaginal delivery are used initially in women with eclampsia.

Pregnancy with Hiv infection Intrapartum care Route of delivery : normal labor, C/S Avoid : Amniotomy, V/E, F/E, PPROM Antiviral drug No previous ARV : AZT iv 2mg/kg in first 1hr then 1mg/kg/hr + NVP oral single dose On antepartum HAART regimen : AZT Continuous infusion + HAART oral

Pregnancy with Hiv infection Intrapartum care AZT 300mg 1tab po q3hr AZT 600mg 1tab po single dose + NVP 200mg 1tab po singledose ยกเว้นหากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ NVP การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.

Pregnancy with Hiv infection Postpartum care AZT (300) + 3TC (150) 1tab q12hr + LPV/r (200/50) 2tabs q12hr CD4 > 350 cells/mm3 AZT(300) + 3TC(150) 1tab q12hr + LPV/r (200/50) 2tabs q12hr x4wks CD4 < 350 cells/mm3 Consult Med การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.

Infants of mothers with Amphetamine abuse Prematurity and IUGR Risk of congenital anomalies Negatively impacts neurodevelopmental outcome

Antepartum Hemorrhage Placenta previa Abruptio placentae Uterine rupture Ruptured vasa previa Excessive bloody show

Clinical diagnosis Bleeding per vagina Uterine tenderness or back pain Fetal distress Frequent uterine contractions and persistent uterine hypertonus Sonography infrequently confirms the diagnosis negative findings with sonographic examination do not exclude placental abruption

Management Varies - depending on gestational age and the status of the mother and fetus Resuscitation and Acute Management Delaying delivery may prove beneficial when the fetus is immature

Management Cesarean section The speed of response is an important factor in neonatal outcome Rapid delivery of the fetus who is alive but in distress practically always means C/S Vaginal delivery If placental separation is so severe that the fetus has died, then vaginal delivery is usually preferred

Management Amniotomy As early as possible ↓amnionic fluid volume might allow better spiral artery compression If the fetus is immature, the intact sac may be more efficient in promoting cervical dilatation

Case Progression Admit LR, NPO 5%DN/2 1000ml IV drip 120ml/hr On EFM Observe Seizure, อาการปวดศีรษะ, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, BP keep <160/110 CBC, Blood Group, Rh, BUN, Cr, E’lyte, AST, ALT, LDH, Ca, Mg, PO4, Blood sugar, PT, PTT, INR, UA Anti HIV, HBsAg, RPR, Urine amphetamine Cervical swab Dexamethasone 6mg IM q12 hr x 4 dose จอง NICU

External Fetal Monitoring

External Fetal Monitoring

External Fetal Monitoring

External Fetal Monitoring

Category III Absent baseline FHR variability and any of the following : Recurrent late decelerations Recurrent variable decelerations Bradycardia Sinusoidal Pattern

Next Management

Case Progression เปลี่ยน IV เป็น RLS IV load 300ml On O2 mask with bag นอนตะแคงซ้าย

Case Progression Set OR for C/S emergency due to non-reassuring fetus จอง ICU ศัลยกรรม Notify กุมารแพทย์ Consult วิสัญญีแพทย์ Group Match PRC 4 units เอาเข้า OR พร้อมคนไข้ 1 unit Platelet concentration 10 units FFP 500 ml Cefazoline 1 gm ไป OR

Operative note Procedure : Low Transverse C/S Finding Preterm female newborn; Apgar 6, 8, 9; Singleton; Fetal position: ROA Placenta: Posterior with Abruptio placentae 40 % Amniotic fluid: Clear ; Uterine tubes & ovaries: Normal Old blood clot 200 ml Operation start 10.17น; Operation finish 11.00น.; Operation time : 43 minutes Estimated blood loss 400 ml

baby Female newborn BW 1700 g Apgar score 6,8,8 ที่ 1 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี ไม่แดง ที่ 3 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี แดง ที่ 5 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี แดง มี grunting >> on nasal CPAP PEEP 6 ย้าย NICU

Chest X ray

Case Progression

Case Progression

Case Progression Date Time Hct Plt AST ALT LDH 25/5/57 12.00น 27.2% 84,000 272 100 1473 16.00น 26% 90,000 238 89 1196 22.00น 21% 152,000 - 26/5/57 6.00น. 14% 191,000 99 53 911 12.40น. 25.6% 156,000 27/5/57 26.8% 167,000 44 33 771

Take Home Message Eclamptic seizures can develop in any Blood Pressure in a woman with preeclampsia In a woman with preeclampsia, a convulsion that cannot be attributed to another cause is termed eclampsia however, all pregnant women with convulsions should be considered to have eclampsia.

Thank You

Complete Blood Count Back

BUN,Cr,E’lyte,AST,ALT,LDH Back

Coagulogram Back

Urine Analysis Back

Urine Amphetamine Back

Serology Back

Trans abdominal Ultrasound Single Viable Fetus, EFW 1525g, GA29+5wks Cephalic presentation Placenta posterior, No placenta previa Fetal Heart Rate 138bpm EDD 4/8/57 Back