ทิศทางการบริหารจัดการโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง พิณทิพย์ กึนพันธ์ กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพ สปสช. เขต 9 นครราชสีมา

(ที่มาของข้อมูล :ผลการวิจัย สวรส. ปี2547) ปัญหาและความสำคัญของ DM/HT (ที่มาของข้อมูล :ผลการวิจัย สวรส. ปี2547) ความชุกของเบาหวานในประชากรอายุ 15 – 59 ปี เพิ่มจากร้อยละ 4.4 (2540) เป็น ร้อยละ 6.6 (2547) ปัจจุบันมีผู้ป่วยเบาหวานประมาณ 3.2 ล้านคน (HT 10 ล้านคน) มีจำนวนผู้ป่วยที่อยู่ในระบบบริการ เพียง 41% (HT 29%) ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ( HbA1c ≤6.5) เพียง 12 % (HT 36%) เป็นปัญหาที่ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่สำคัญที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายโดยรวมด้านสาธารณสุข ได้แก่ โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด แผลเรื้อรังและถูกตัดขา ตัดนิ้ว

ภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน มีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองเพิ่มขึ้น 2-4 เท่า เป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตวายเรื้อรัง Diabetes ความชุก 6.6% Fifty percent of people with diabetes report limitations in their activity that are related to a health problem or other impairment. This slide lists 4 conditions related to diabetes that cause significant disabilities. Diabetes is the leading cause of new cases of end-stage renal disease (ESRD) in the United States, accounting for approximately 35% of such cases. People with diabetes comprise the fastest-growing group of renal dialysis and transplant recipients. In contrast to patients without diabetes, heart disease in patients with diabetes occurs earlier in life. It occurs in women almost as often as in men and is often more fatal. The most common cause of death in adults with diabetes is coronary heart disease (CHD), and about 50% of deaths in people with diabetes are due to ischemic heart disease (IHD). Diabetes is a leading cause of new cases of blindness in working-age adults. Approximately 80% of patients with type 1 diabetes and 55% with type 2 diabetes have evidence of retinopathy within 15 years after their diabetes was diagnosed. In fact, about 20% of patients with type 2 diabetes have evidence of retinopathy at the time of diagnosis. Lower extremity ulcers and amputations are an increasing problem among individuals with diabetes. The annual incidence of foot ulcers in community-based studies is 2% to 3%, with a prevalence of 4% to 10%. The average length of hospitalization for diabetes discharges with ulcer conditions is 59% longer than for diabetes discharges without them. Also, foot ulcers precede about 85% of nontraumatic lower extremity amputations in people with diabetes. เป็นสาเหตุสำคัญของแผลเรื้อรังที่เท้า และการตัดเท้าในผู้ใหญ่ เป็นสาเหตุสำคัญของความพิการทางตา ตาบอดในผู้ใหญ่ Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. National Diabetes Information Clearinghouse; 1995. 3 Harris MI. Summary. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: National Diabetes Data Group of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health; 1995. NIH publication 95-1468. Available at: http://diabetes-in-america.s-3.com/contents.htm. Accessed April 25, 2001. 3

อัตราการเข้ารับบริการกลุ่มโรค HT&HT- Complication อัตราการเข้ารับรักษาในรพ.1:100,000 pop UC อายุ >15ปี

DM short term Complication rate อัตราการเข้ารับรักษาในรพ.1:100,000 pop UC อายุ >15ปี

Opthalmic Complication Rate หน่วย :ร้อยละ

Nephropathy Complication rate หน่วย :ร้อยละ

Amputation complication rate หน่วย :ร้อยละ

การประเมินนโยบายการบริการสุขภาพ การประเมินการบริการในสถานพยาบาล กรอบการประเมินสภาวะปัจจุบันในจังหวัด การประเมินนโยบายการบริการสุขภาพ - นโยบายการบริการสุขภาพ - การจัดการทรัพยากรและสภาพแวดล้อมในชุมชน - การเสริมสร้างสมรรถนะชุมชน 1 มิติ - การป้องกัน - คุณภาพชีวิต - คุณภาพการรักษา ระดับ - บุคคล - กลุ่มประชากร - ชุมชน การประเมินการบริการในสถานพยาบาล - Delivery System Design - Decision Support - Clinical Information System - Self Management Support - Community Linkage 2 ผลลัพธ์ - สุขภาพ การประเมินการสนับสนุนการจัดการตนเอง - สำหรับระดับผู้ปฏิบัติการ - สำหรับผู้ป่วย 3 4 การประเมินผลลัพธ์การบริการ ในสถานพยาบาลที่รับผิดชอบ

ยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ.2550-2559 เป้าประสงค์สูงสุด ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการสกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรควิถีชีวิตที่สำคัญได้ เป้าหมายและตัวชี้วัดหลักในการพัฒนา [3 เป้าหมายหลัก, 16 ตัวชี้วัดหลัก] 4 ด้าน 1] การเกิดโรค 2] ภาวะแทรกซ้อน 3] การตาย 4] ภาระค่าใช้จ่าย 5 โรควิถีชีวิตที่สำคัญ 1] เบาหวาน 2] ความดันโลหิตสูง 3] หัวใจขาดเลือด 4] หลอดเลือดสมอง 5] มะเร็ง 2 วิถีชีวิตที่พอเพียง 1] การบริโภคที่เหมาะสม 2] การออกกำลังกายที่เพียงพอ ระยะยาว 10 ปี [2550-2559] สร้างความเข้มแข็งเชิงโครงสร้าง และระบบการป้องกันและ แก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืน ระยะสั้น 1-3 ปี [2550-2552] บูรณาการความคิด สร้างความ เชื่อมั่นและการมีส่วนร่วม ขับเคลื่อนของภาคีเครือข่ายร่วม ระยะกลาง 5 ปี [2550-2554] ปฎิบัติการเชิงรุกสู่การวางรากฐานที่ มั่นคงเชิงโครงสร้างและระบบ Roadmap As previously mentioned about the severity of 5 majors non-communicable chronic diseases, The National Economic and Social health Board Office, Ministry of Public Health, and Institute of Nutrition, Mahidol University together with various agencies at many knowledge-exchange platforms, formulate the long-term “Thailand Health Strategic Plan”, in empowering people, community, society and nation. This will create potential and immunity to prevent emerging health problems rooted from unhealthy lifestyles. Major targeted behavior-related diseases are directed in 4 aspects of reduction: disease, complication, death and expenditure by increasing lifestyle in 2 areas: appropriate consumption and sufficiency physical exercises for balance energy and weight. The plan comprises different phrases of implementation with concrete strategies. การพัฒนา ศักยภาพ ชุมชน การพัฒนาระบบ เฝ้าระวังและ การจัดการโรค การสร้างความ เข้มแข็งของระบบ สนับสนุนยุทธศาสตร์ นโยบาย สาธารณะ สร้างสุข การขับเคลื่อนทางสังคม และ การสื่อสารสาธารณะ Strategy บรรยายโดย : รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข 10

แนวคิดการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Metabolic Disease Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention HbA1C < 7 % LDL-Chol < 100 mg% BP 130/80 mmHg Micro albumin Eye exam Foot exam Micro Vascular Complication ความเสี่ยงต่อหลอดเลือด Kidney Disease PP CKD Clinic CAPD HD KT คัดกรอง 1.ชะลอการเสื่อมของไต 2.ประเมินและรักษา 3.ลดความเสี่ยง CVD 4.เตรียมผู้ป่วย RRT Retinopathy PPIS Macro Vascular Complication คัดกรองปัจจัยเสี่ยง DM, HT, COPD โรคหลอดเลือด (ไขมัน) กลุ่มเสี่ยง Pre-DM Pre-HT DM/HT Stroke Alert Stroke ชุมชน, EMS, IP, OP/ER Stroke Fast Track มุมปากตก แขนอ่อนแรง พูดไม่ชัด Macro Vascular Complication Heart ACS Alert การลงทะเบียน Acute STEMI ชุมชน, EMS, IP, OP/ER การรักษาด้วยยา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การสนับสนุนการจัดการตนเอง ST Elevated EKG เจ็บหน้าอก เค้น นานๆ ปวดร้าวแขน คาง

The Health System – in the Past? This is what most of us were taught in professional school about how the health care system is set up. Are we still teaching this approach? Probably – most of care in school is performed in the inpatient setting. Does this look familiar? Many health care systems continue to function this way (at least pieces of it do)

Clinical Information Systems Self- Management Support Chronic Care Model Community Health System Resources and Policies Health Care Organization Clinical Information Systems Self- Management Support Delivery System Design Decision Support Prepared, Proactive Practice Team Informed, Activated Patient Productive Interactions Premise is that good outcomes at the bottom of the model (clinical, satisfaction, cost and function) result from productive interactions. To have productive interactions, the system needs to have developed four areas at the level of the practice (shown in the middle): self-management support (how we help patients live with their conditions), delivery system design (who’s on the health care team and in what ways we interact with patients), decision support (what is the best care and how do we make it happen every time) and clinical information systems (how do we capture and use critical information for clinical care). These four aspects of care reside in a health care system, and some aspects of the greater organization influence clinical care. The health system itself exists in a larger community. Resources and policies in the community also influence the kind of care that can be delivered. It is not accidental that self-management support is on the edge between the health system and the community. Some programs that support patients exist in the community. It is also not accidental that it is on the same side of the model as the patient. It is the most visible part of care to the patient, followed by the delivery system design. They know what kind of appointments they get, and who they see. They may be unaware of the guidelines that describe best care (but we should work to change that) and they may be totally unaware of how we keep information to provide that care. We’ll talk about each in detail in the following slides. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999;7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1909-14. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001 Nov-Dec;20(6):64-78. Improved Outcomes Wagner EH. Chronic disease management : What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1:2-4.

วัตถุประสงค์ บูรณาการ และต่อยอด นวตกรรม ในการพัฒนาการบริการดูแลผู้รับบริการ และการบริการป้องกันโรคปฐมภูมิและทุติยภูมิ ให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง ทั้งระยะเรื้อรัง กึ่งเฉียบพลันและเฉียบพลัน สอดคล้องเข้ากับระบบปกติของการบริการในพื้นที่ พัฒนาทีมบริการดูแลสุขภาพและหุ้นส่วนพร้อมปฏิบัติการสนับสนุน พัฒนาการจัดการได้ด้วยตนเองของผู้เป็นโรค ผู้เสี่ยง ครอบครัว และชุมชน พัฒนาวิธีการติดตามประเมินผลและพัฒนาต่อเนื่อง ที่จะสนับสนุนกิจกรรมทั้งในการบริการและในชุมชน

เป้าประสงค์ ลดเสี่ยง ลดโรค ลดค่าใช้จ่าย เพิ่มคุณภาพการดูแล และลดภาวะแทรกซ้อนแบบบูรณาการ จัดการความรู้เพื่อการสนับสนุนการ ลดเสี่ยง/ลดโรค และการจัดการโรค

เน้น การปรับกระบวนทัศน์ ปรับการจัดการของระบบบริการสุขภาพใหม่ เชื่อมโยงการดำเนินการร่วมกันระหว่างผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ ชุมชน และระบบบริการสุขภาพ และนโยบายสาธารณะ

ทิศทางการบริหารจัดการโรคDM&HT. กลุ่มเป้าหมาย (Customer) KPI ประชาชนทั่วไป/ทุกสิทธิ ขจัดความเสี่ยง ป้องกันความเสี่ยง ร้อยละของ DM risk score ≥ 7 ลดลง กลุ่มเสี่ยง-Pre DM/ทุกสิทธิ ป้องกันไม่ให้เป็นเบาหวาน ร้อยละของกลุ่มเสี่ยงที่เป็นเบาหวาน DM/UC DM+HT เบาหวานเป็นได้ ไร้โรคแทรก ผป.DM ควบคุมBP ให้อยู่ในระดับปกติ(ไม่เกิน140/80mmHg.) ร้อยละของผู้เป็นเบาหวานที่ควบคุมได้ DM+complication/UC HT+complication/UC ชะลอความพิการ ตรวจพบและรักษาเร็ว ร้อยละของผู้เป็นเบาหวานที่ตาบอด/ตัดเท้า/ต้องทำCAPDหรือHD/… 17

ทิศทางการบริหารจัดการโรคDM&HT. ประชากรเป้าหมาย กลยุทธ ระยะเวลา ปีงบประมาณ ส่วนที่เกี่ยวข้อง 2553 2554 2555 ประชาชนทั่วไป/ทุกสิทธิ 1ให้สิทธิทุกคนได้รับการคัดกรอง 2 คนไทยไร้พุง ทั้งเขต 1.สสส./สธ./(เจ้าของงาน) กองทุนPP+เขต 2. กองทุนอบต. 3. PR กลุ่มเสี่ยง,Pre DM/ทุกสิทธิ 1 confirm+F/U 2 ลงทะเบียนผู้ป่วย 3 เข้าค่ายกลุ่มเสี่ยง 1.สสส./สธ./(เจ้าของงาน) กองทุนPP+เขต 2. กองทุนอบต. 3. PR/สนผ./สพค. DM/UC 1 ลงทะเบียนผู้ป่วย 2 M&E ตามIndicator ทุกจังหวัดแต่%ไม่เท่ากัน % เพิ่มขึ้น 1.(เจ้าของงาน) กองทุนDM+เขต 2. กองทุนอบต.+อาสาสมัครเบาหวาน 3. สพค./สนผ. DM+complication/UC 1 ระบบเครือข่ายรักษา 2 เพิ่มการเข้าถึงบริการ 18

งบประมาณปี 2553 1.งบกองทุนโรคเรื้อรัง 304,593,000 บาท งบบริการ Secondary prevention 270 ล้านบาท งบพัฒนาระบบบริการ 34,559,300 บาท 2.งบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 62 ล้านบาท

การสนับสนุนงบประมาณปี 2553 งบบริการ Secondary prevention สำหรับหน่วยบริการประจำ 266.92 ล้านบาท งบ Laser ป้องกันตาบอด 3.08 ล้านบาท งบพัฒนาระบบ สำหรับ สสจ. 40 ล้านบาท งบพัฒนาระบบ โดย สปสช. 56.593 ล้านบาท

1. ด้านปริมาณ (น้ำหนัก 60%) เกณฑ์การชดเชยงบประมาณให้หน่วยบริการปี53-55 1. ด้านปริมาณ (น้ำหนัก 60%) 1.1 ความครอบคลุมในการตรวจ HbA1c , LDL , Micro albumin ตรวจตาและเท้าในผู้ป่วย DM 1.2 ความครอบคลุมในการตรวจ Lipid , Urine Protein และตรวจตา ในผู้ป่วย HT 2. ด้านคุณภาพ (น้ำหนัก 20%) 2.1 %ของผู้ป่วย DM ที่มีค่า HbA1c ≤6.5 (หรือ 7) 2.2 %ของผู้ป่วย DM ที่มีค่า LDL ≤ 100 mg/dl 2.3 %ของผู้ป่วย HT ที่มีค่า BP ≤ 140/90 mmHg 3. ด้านพัฒนา (น้ำหนัก 20%) การลงทะเบียนและมีระบบข้อมูลผู้ป่วยผ่านระบบ IT

สรุปผลที่มุ่งหวังให้เกิดในปี 2553-55 4. เขต/จังหวัด  มีหน่วยงานเป็นเจ้าภาพ และมีผู้บริหาร เป็น DM/HT System Manager ที่ active, มีฐานข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย 5. รพ.  มี DM/HT Case Manager  ปรับคลินิก DM/HT เป็น Chronic care model  มีข้อมูลและการส่งต่อผู้ป่วยสู่เครือข่ายปฐมภูมิ  เพิ่มการมีส่วนร่วมของชมรมผู้ป่วย และญาติ 6. ศูนย์แพทย์ชุมชน/รพ.สต.  มีระบบบริการ DM/HT  สนับสนุนกิจกรรม DM/HT ในชุมชน 7. กองทุนอบต./เทศบาล  กิจกรรม DM/HT อยู่ในแผน  มีการตรวจคัดกรองความเสี่ยง และตรวจ DM/HT  สนับสนุนการตั้งชมรม DM/HT ที่มีกิจกรรมทุกชุมชน

เป้าหมายและการประเมินผล (%) ระยะสั้น 2553-55 ระยะกลาง 2556-60 ระยะยาว 2561-65 การเกิดโรค DM&HT ลดลง 10 % 20 % 30 % ตัดขา ลดลง 40 % 50 % ตาบอดจาก DM ลดลง เกิดโรคหลอดเลือดสมองลดลง เกิดโรคหัวใจ ลดลง เกิดไตวายเรื้อรัง ลดลง

แนวทางการดำเนินงานตามมติฯ Early Detection เน้นบทบาทของ อปท. และกองทุน อบต./เทศบาล ในการทำ Self Screening และ ระบบเฝ้าระวัง DM & HT ในชุมชน Prompt Rx เน้นการให้บริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ และระบบส่งต่อส่งกลับผู้ป่วยของเครือข่ายหน่วยบริการ DM & HT Improve Quality of Rx เน้นการเพิ่มคุณภาพของคลินิก DM & HT และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลสุขภาพ

บทบาทกองทุน อบต./เทศบาล คัดกรองความเสี่ยง อายุ ≥ 40 ปี ทุกคน และตรวจคัดกรอง DM/HT ทุกคนที่พบความเสี่ยงสูง 2. สนับสนุนกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มเสี่ยงต่างๆในชุมชน 3. สนับสนุนการจัดตั้งและกิจกรรมของชมรม DM/HT ทุกชุมชน

บทบาทศูนย์แพทย์ชุมชน/รพ.สต. มีระบบบริการ DM/HT ที่รับส่งต่อ และเป็นเครือข่ายกับ รพ. 2. สนับสนุนกิจกรรม DM /HT ในชุมชน 3. ศูนย์ฯที่มีแพทย์/พยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไปได้รับงบบริการปฐมภูมิ ontop

กิจกรรมเน้นหนัก ปี2553 หน่วยบริการปฐมภูมิ กิจกรรมเน้นหนัก ปี2553 หน่วยบริการปฐมภูมิ 1. ค้นหากลุ่มเสี่ยงสูงและผู้ป่วยอายุ> 35 ปี 2. จัดบริการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ส่งกลับ 3. สนับสนุนชมรมผู้ป่วย

กิจกรรมเน้นหนัก ปี2553 หน่วยบริการประจำ 1. ลงทะเบียนผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงทั้งหมด(H-main) แบบ Electronic 2. ปรับคลินิกจาก acute care เป็นChronic care และสนับสนุนพัฒนาเครือข่ายปฐมภูมิ 3. บริการSecondary prevention สำหรับรายใหม่ทุกราย 4. ส่งข้อมูล ตาม Data set ให้จังหวัด 5. สนับสนุนให้เกิดชมรมผู้ป่วยและมีกิจกรรมที่เป็นรูปธรรม

สรุป ปี 2553 ปี 2554 ปี2555 ข้อมูล OP ข้อมูลจังหวัด ข้อมูลสำรวจ CRCN สปสช.จัดสรรให้จังหวัดพิจารณากำหนด 30-50 % ให้ รพศ/รพท สปสช.จัดสรรให้หน่วยบริการ หรือ จังหวัดพิจารณา สปสช.จัดสรรให้หน่วยบริการ หรือ จังหวัดพิจารณา จ่ายตามผลงาน 100% จ่ายตามผลงาน 100%

บริการ Secondary prevention ขั้นต่ำ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง HbA1c Lipid profile Urine protein / sediment Urine Micro albumin Eye exam ( Ophthalmoscope) ( Fundus camera ) Foot exam

บทบาท สสจ พัฒนาระบบ กลไกเพื่อการบริหารจัดการ มีกลุ่มงาน/System manager รับผิดชอบ จัดทำ Management Protocol สำหรับแต่ละระดับ (แปลง CPG สู่การปฏิบัติ) พัฒนาระบบและฐานข้อมูลเบาหวานความดันสูง : พฤติกรรมเสี่ยงในระดับประชากร : ทะเบียนผู้ป่วย : ข้อมูลทางคลินิก (CRCN) จัดการเรื่องที่ รพชทำเองไม่ได้: Fundus camera Lab ติดตามและประเมินผล