และคุณงามความดีของข้าราชการพลเรือนสามัญ   สมุดบันทึกผลงาน และคุณงามความดีของข้าราชการพลเรือนสามัญ ชื่อข้าราชการ............................................................................................... เลขประจำตัวประชาชน.............................................................................. สำนัก/กอง.................................................................................................. กรม............................................................................................................. กระทรวง....................................................................................................  

ข้อมูลบุคคล ข้อมูลบุคคลของข้าราชการเจ้าของบันทึกประวัติ ชื่อ.........................................นามสกุล.............................. ตำแหน่ง.......................................................................ระดับ...............................  ประวัติการเลื่อนขั้นเงินเดือน (ระบุผลการเลื่อนขั้นเงินเดือน 5 ปีที่ผ่านมา) .......................................................................................................................... รางวัลหรือสิ่งที่เชิดชูเกียรติและคุณงามความดีความชอบอื่น ๆ ที่ได้รับ .............. (เช่น เครื่องราชอิสริยาภรณ์ ประกาศนียบัตร เกียรติบัตร โล่รางวัลต่าง ๆ ฯลฯ).............................................................................  

บันทึกผลงานที่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบ   ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ  1  8-11 ตุลาคม 2550  จัดอบรมเกษตรกรโครงการปลูกพืชปลอดภัย ณ ศูนย์บริการและ   ถ่ายทอดเทคโนโลยีการเกษตรประจำตำบล.................................   จำนวน 30 ราย เกษตรกรที่เข้าร่วมการอบรมสามารถนำความรู้ ที่ได้รับไปปรับใช้ในการปลูกพืชโดยใช้ปุ๋ยชีวภาพแทนสารเคมี  ช่วยลดต้นทุนการในผลิตและได้ผลผลิตที่ปลอดภัยจากสารเคมี ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

2. บันทึกผลงานที่ได้รับมอบหมายพิเศษ (ถ้ามี)   ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ  1  ตุลาคม 2550 -  รับผิดชอบดูแลจัดสวนพันธุ์ไม้บริเวณอุทยาน ร.2 อำเภออัมพวา    มีนาคม 2551 โดยดูแลระบบการให้น้ำ การปรับปรุงบำรุงดิน การจัดหาพันธุ์ไม้  ต่าง ๆ ตลอดจนให้คำปรึกษา แนะนำ การจัดสวนและการปลูกพืช  อย่างถูกวิธีแก่เจ้าหน้าที่และคนงานของอุทยาน  ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

บันทึกผลงาน 3. สรุปผลงานที่เห็นว่าโดดเด่นหรือผลงานสำคัญที่ปฏิบัติได้ในช่วงนี้ (จากที่บันทึกไว้ไม่เกิน 6 ผลงาน)   ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ    ............  .............................  ให้นำข้อมูลจากบันทึกผลงานข้อ 1 และข้อ 2 มาบันทึกจำนวน 6 ผลงาน กรณีมีผลงานมากกว่า 6 ผลงาน ให้จัดเรียงลำดับ  ความสำคัญไว้ ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

บันทึกพฤติกรรมที่เป็นคุณงามความดี      1. ปฏิบัติตนตามระเบียบวินัย จรรยาบรรณ ต่อตนเอง หน่วยงาน และประชาชน                    ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ  1  ตุลาคม 2550 ปฏิบัติหน้าที่ด้านการจัดซื้อจัดจ้างตามระเบียบของทางราชการ    - มีนาคม 2551 ระมัดระวังประโยชน์ทางราชการ ช่วยประหยัดงบประมาณของ หน่วยงาน เอาใจใส่ หมั่นหาความรู้ใหม่เพื่อพัฒนางานของตนเอง  อย่างสม่ำเสมอแล้วยังนำความรู้ไปถ่ายทอดและเผยแพร่ให้ ข้าราชการอื่นได้เรียนรู้ด้วย จนได้รับยกย่องว่าเป็นตัวอย่างที่ดี  ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

บันทึกพฤติกรรมที่เป็นคุณงามความดี      2. การประพฤติปฏิบัติตามงานในหน้าที่ความรับผิดชอบ                    ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ  1  8-11 ตุลาคม 2550  ติดต่อประสานงานกับเจ้าหน้าที่ของสาธารณสุขจังหวัดเพื่อให้   ความรู้ในเรื่องอันตรายจากสารเคมีให้กับเกษตรกรตามโครงการ  บรรลุผลสำเร็จตามที่ได้รับมอบหมาย โดยมีการติดต่อประสาน งานที่ดีกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

บันทึกพฤติกรรมที่เป็นคุณงามความดี      3. พฤติกรรมการทำคุณงามความดีอื่น ๆ                    ที่ วันเดือนปี รายการปฏิบัติ  1 4  ธันวาคม 2550  ทำความสะอาดบริเวณสำนักงาน ห้องทำงาน ห้องประชุม   โกดังเก็บของ จนสะอาดเรียบร้อยและมีระเบียบ และปลูกต้นไม้ บริเวณรอบสำนักงาน เนื่องในวันพ่อแห่งชาติ  ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ...................................................

หลักสูตรอบรมและสัมมนา                         หลักสูตรที่อบรมสัมมนา/ระยะเวลา สิ่งที่ต้องการพัฒนาเพื่อนำไปจัดทำแผนพัฒนารายบุคคล ความเห็น/ ข้อเสนอแนะ  การวิจัยเครือข่ายวิสาหกิจ - -  การวางแผนเตรียมพื้นที่ในตำบลเพื่อดำเนินงาน  ควรมีงบประมาณ ชุมชน ระหว่างวันที่ 25-27 วิจัย รวบรวมข้อมูลมาสรุปวิเคราะห์ เพื่อนำเสนอ ที่เพียงพอในการ  กุมภาพันธ์  2551  เป็นแนวทางในการพัฒนาสร้างเครือข่ายวิสาหกิจ ดำเนินงาน     ชุมชนในพื้นที่รับผิดชอบ ผู้บังคับบัญชาคนที่ 1 ผู้รับรอง ........................................