DPAC Module 6 Risk Management & Refer น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล 23 มีนาคม 2552

คลินิกตรวจสุขภาพ + DPAC Community Case Finding Other Clinic คลินิกตรวจสุขภาพ + DPAC Community Case Finding Other Clinic Intra Hospital Extra Hospital

ความเสี่ยง/โรคที่ พบจากการตรวจสุขภาพประจำปี ประวัติที่มีความเสี่ยงตามATP Risk (Adult Treatment Program Panel III) อายุมาก ชาย >=45 ปี หญิง >= 55 ปี ประวัติญาติสายตรวจเป็น CHD ก่อนวัยอันควร ญาติชาย ก่อน 55 ปี หญิง 65 ปี สูบบุหรี่ ความเสี่ยงอื่นๆ ศึกษาได้จาก Framingham 10 Year Risk หัดทำในแฟ้ม FRAX 10 Year Fracture Risk (WHO) ความเสี่ยงจากขาดฮอร์โมนทั้งชายและหญิง ความเสี่ยต่อมลูกหมากโต Stress Test http://hpe4.anamai.moph.go.th

ความเสี่ยง/โรคที่ พบจากการตรวจสุขภาพประจำปี สัดส่วนร่างกายผิดปกติ ได้แก่ ค่า BMI ผิดปกติ (Overweight BMI >=23 , Obesity BMI >=27.5 kg/m2) รอบเอวผิดปกติ (ชาย >=90 ซ.ม. หญิง >= 80 ซม.) % Fat ผิดปกติ Ideal Weight การนำข้อมูล ส่วนสูง น้ำหนัก อายุ เพศ มาหา BMR (Basal Metabolic Rate) Physical Activity Energy Expenditure (ประมาณ 15-30 % ของ BMR แล้วแต่ Life Style) Digestion Energy Expenditure = 10% ของ (BMR + Physical Activity Energy Expenditure) Total Energy Expenditure = BMR + Physical Activity + Digestion Energy Expenditure

Ideal Weight Ideal Weight คือน้ำหนักที่ระดับส่วนสูงของแต่ละคนที่ทำให้ BMI = 21 ในหญิง BMI = 22 ในชาย Basal Metabolic Rate (BMR) BMR (ชาย) = 66+(13.7 * BW) + (5*height) – (6.8 * Age) BMR (หญิง) = 655+(9.6 * BW) + (1.7*height) – (4.7 * Age) Physical Activity of Energy = 15-30 % ของ BMR (แล้วแต่ Life style) Digestion Energy = 10% * (BMR + Physical Activity Energy) Total Energy Expenditure = BMR + PA + Digestive Energy.

ความเสี่ยง/โรคที่ พบจากการตรวจสุขภาพประจำปี Risk หรือ Diseases ที่อยู่ในนิยามของ MS ความดันเริ่มสูง (BP >=130/85) , Hypertension (BP>=140/90) Pre Diabetic Impaired Fasting Glucose หรือ IFG (FBS>=100 mg%) Impaired Glucose Tolerance หรือ IGT โดย plasma glucose 2 ชั่วโมงหลังกิน glucose 75 gm > 200 mg/dl (แก้เอกสารหน้า 4 ของหนังสือ โปรแกรม check up โดยลบบรรทัด IGT ทิ้งหมด ) DM (FBS>=126 mg%) Dyslipidemia (LDL , TG , TC สูง แต่ HDL ต่ำ)

IDF ระบุเกี่ยวกับ IGT (ต่อ) About 40-50% of people with IGT will develop type 2 diabetes (accompanied by increased risk of cardiovascular disease and microvascular complications) within ten years. Progressing to type 2 diabetes is not inevitable, and approximately 30% of individuals with IGT will return to normal glucose tolerance. Cardiovascular complications associated with type 2 diabetes (e.g. increased atherosclerosis) begin to develop well before type 2 diabetes is diagnosed. By that time, macrovascular damage may already be well advanced. In 2003 it was estimated that 314 million people (8.2% of the adult population) had IGT.  By 2025, the number of people with IGT is projected to increase to 472 million (9.0% of the adult population).

IDF ระบุเกี่ยวกับ IGT (ต่อ) The South-East Asia Region currently has the highest number of people with IGT (93 million) and the highest prevalence rate (13.2% of the adult population). The Western Pacific Region is the next highest in terms of number (approximately 78 million people) but its prevalence rate of 5.7% is the lowest. By 2025 it is estimated that the South-East Asian Region will continue to have the highest prevalence rate with 13.5%, followed by the European Region with 10.9%. The Prevalence of IGT is more than double that of diabetes in the African and South-East Asian Regions. In the Eastern Mediterranean and Middle East, and the North American Regions the prevalence of IGT is slightly lower than that of diabetes.

ความเสี่ยง/โรคที่ พบจากการตรวจสุขภาพประจำปี ผล Lab ผิดปกติ Anemia  Hct <36 % ในหญิง และ < 39 % ในชาย (Hct <33 % เป็น Clinical Anemia ที่ต้องให้ยารักษา) Uric สูง (หญิง 5.7 mg/dl ชาย 7.0 mg/dl แล้วแต่ lab แต่ละ รพ.ด้วย) Raising of Liver Enzyme (SGOT / SGPT / AP) ดูค่า Normal ของแต่ละ Lab Raising of Kidney Function (BUN ไม่เกิน 25 mg/dl / Cr ไม่เกิน 1.2) .ให้แก่ไข คู่มือหน้า 5 Cr จาก 12 เป็น 1.2

ความเสี่ยง/โรคที่ พบจากการตรวจสุขภาพประจำปี Gynecological Condition ได้แก่ Breast Mass. Abnormal Pap smear Other เมื่อมาในคลินิกตรวจสุขภาพประจำปี UA ผิดปกติ Chest X ray ผิดปกติ Stool Exam ผิดปกติ

การตรวจสมรรถภาพทางกาย (Physical Fitness) หัวใจและปอด Office (VO2 Max , Lung Capacity) Field Cooper run Test ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (แรงบีบมือ แรงเหยียดขา หลัง) Instrument จักรยานวัดงาน Non Instrument  วิดพื้น , Sit Up ความอ่อนตัว Sit and Reach Test ศึกษารายละเอียดใน Web : http://hpe4.anamai.moph.go.th

โรคที่พบบ่อยในการตรวจสุขภาพ Hypertension

โรคที่พบบ่อยในการตรวจสุขภาพ Dyslipidemia

Framingham 10 Years Risk. นำตัวแปรดังต่อไปนี้เข้าสมการ ได้แก่ อายุ เพศ Total Cholesterol , Systolic Blood Pressure , HDL ,Smoking หาค่าความเสี่ยงว่า อีก 10 ปีจะมี Prob ที่จะเกิดโรคหัวใจหรือหลอดเลือดเท่าไร โดย <10 % Low Risk  Target LDL < 160 mg/dl 10-20 % Moderate Risk  Target LDL < 130 mg/dl >20 % High Risk Target LDL < 100 mg/dl กลุ่มที่เป็น CHD , หรือ CHD equivalence เช่น DM , Stroke จัดอยู่ในกลุ่ม High Risk ต่อมามีการนำ ATP Risk มาร่วมกับ Framingham 10 Year Risk เพื่อหา LDL Target ก่อน RX Lipid ต้อง TLC ก่อน โดยถ้าผลเลือด มากกว่าค่าเป้า

หมายเหตุ 1.Non HDL- c = TC – HDL 2.TC = LDL + HDL + TG/5 (ถ้า TG ไม่สูงเกินไป) 3.ตารางนี้ใช้ตัดสินใจว่าเมื่อไร ถ้า TG สูงเมื่อไรถึง Treat โดยจะ Treat เมื่อ TLC แล้วไม่ได้ผล และ Non HDL สูงยังสูงกว่า Non HDL – c Target 30 mg/dl

การปฎิบัติจริงการใช้โปรแกรม Check up

โปรแกรม Check up เขียนให้ใช้บน Web ข้อมูลของโรงพยาบาลใดจะถือเป็นของ รพ.นั้น เมื่อร้องขอ เพื่อทำงานวิชาการ ทางศูนย์จะส่งข้อมูลให้ ถ้าร้องขอให้สอนการวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมสถิติ ทางศูนย์ก็ยินดีเปิด Course อบรม มีระบบ Security ทั้ง Password และการ Encode คน Decode ให้เห็นชื่อและนามสกุลคือสถานบริการที่บันทึกข้อมูล User name คือรหัสสถานบริการตามของ สปสช. Password จะแจ้งในที่ประชุม สามารถที่จะทำการเปลี่ยนแปลง Password ได้ ใช้เลข 13 หลักในการระบุไม่ให้ลงทะเบียนซ้ำ ถ้าเกิดคนไข้ไม่มีเลข 13 หลัก ให้ขึ้นต้นด้วย 0 นำหน้าตามด้วยรหัสสถานบริการ แล้วแต่ละโรงพยาบาล running number กันเอง เช่น 0112860000001

โปรแกรม Check up โปรแกรมจะคำนวณค่าต่างๆให้ ถ้าพบอะไรผิดปกติจะรายงาน เพื่อให้ผู้รับผิดชอบที่ไม่ใช่แพทย์ ส่งต่อแพทย์ได้ ถ้าพบสิ่งผิดปกติ สามารถพิมพ์สรุปผลการตรวจสุขภาพในภาพรวมของหน่วยงานที่มาตรวจได้ คนไข้ไม่สะดวกที่จะมาดูผล lab สามารถเข้ามาดูทาง Web ได้ โดย User name คือ เลข 13 หลัก Password คือ หลักที่ 2-6 ของเลข 13 หลักนั้น และสามารถพิมพ์ออกมาได้ด้วย โปรแกรมนี้ส่งไปจดลิขสิทธิ์กับกระทรวงพาณิชย์แล้ว กำลังรอผลตอบกลับ