Psychiatric emergency Case 1 Ext. Nichanat Singrueang

Case ผู้ป่วยชายไทย อายุ 53 ปี ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วย อาการ พูดเพ้อ สับสน มีอาการมาประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติผู้ป่วยเคยดื่มสุราเรื้อรังทุกวัน เพิ่งหยุดดื่มเมื่อ 3 วันก่อน ท่านเป็นแพทย์เวรที่ ER

Problem list ของผู้ป่วยรายนี้คืออะไรบ้าง

Problem list Delirium Chronic alcohol drinking Stop drinking for 3 days

ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง

History taking R/O organic cause Underlying disease and medication Hallucination Quantity and frequency of consumption Time of last drink Detoxification history History of DTs and AW Seizures Quantity and Frequency of Consumption Detoxification History History of DTs and AW Seizures History “Crosscheck” Hallucinations Time of last drink

CIWA-Ar Nausea and vomiting Tremor Paroxysmal sweating Anxiety Agitation Tactile disturbances Auditory disturbances Visual disturbances Headache , fullness in head Oreintation

ท่านจะตรวจร่างกายเพิ่มเติมอะไรบ้างMSE อะไรบ้าง

Physical examination Vital sign Neurologic examination Stigmata of Liver Disease Tremor Mental status examination Nutritional Status

Mental Status Examination

MSE Orientation for time (5 คะแนน) วันนี้วันที่เท่าไร วันนี้วันอะไร เดือนนี้เดือนอะไร ปีนี้ปีอะไร ฤดูนี้ฤดูอะไร

MSE Orientation for place (5 คะแนน) กรณีอยู่ที่สถานพยาบาล สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และ......ชื่อว่าอะไร ขณะนี้ท่านอยู่ที่ชั้นที่เท่าไรของตัวอาคาร ที่อยู่ในอำเภอ - เขตอะไร ที่นี่จังหวัดอะไร ที่นี่ภาคอะไร กรณีที่อยู่ที่บ้านของผู้ถูกทดสอบ สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และบ้านเลขที่อะไร ที่นี่หมู่บ้าน หรือละแวก/คุ้ม/ย่าน/ถนนอะไร ที่นี่อำเภอเขต / อะไร ที่นี่จังหวัดอะไร ที่นี่ภาคอะไร

MSE Registraion (3 คะแนน) พูดทบทวนตามที่ได้ยิน ให้ครบ ทั้ง 3 ชื่อ พูดทบทวนตามที่ได้ยิน ให้ครบ ทั้ง 3 ชื่อ  ดอกไม้  แม่น้ำ  รถไฟ ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า  ต้นไม้  ทะเล  รถยนต์

MSE Attention/Calculation (5 คะแนน) คิดในใจเอา 100 ตั้ง ลบออกที่ละ 7 ไปเรื่อยๆ สะกดคำว่า มะนาวให้ผู้ถูกทดสอบฟัง แล้วให้ผู้ถูกทดสอบสะกด ถอยหลังจากพยัญชนะตัวหลังไปตัวแรก ว - า - น - ะ - ม

MSE Recall (3 คะแนน) เมื่อสักครู่ที่ให้จำของ 3 อย่างจำได้ไหมมีอะไรบ้าง”  ดอกไม้  แม่น้ำ  รถไฟ ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า  ต้นไม้  ทะแล  รถยนต์

MSE Naming (2 คะแนน) ยื่นดินสอให้ผู้ถูกทดสอบดูแล้วถามว่า “ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร” ชี้นาฬิกาข้อมือให้ผู้ถูกทดสอบดูแล้วถามว่า “ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร” Repetition (1 คะแนน) พูดตามได้ถูกต้อง “ใครใคร่ขายไก่ไข่”

MSE Verbal command ( 3 คะแนน) ส่งกระดาษให้ผู้ถูกทดสอบทำตามคำสั่ง รับด้วยมือขวา พับครึ่งกระดาษ แล้ววางไว้ที่............”(พื้น,โต๊ะ,เตียง) ส่งกระดาษเปล่าขนาดประมาณ A-4 ไม่มีรอยผับ ให้ผู้ถูกทดสอบ  รับด้วยมือขวา  พับครึ่ง  วางไว้ที่ ”(พื้น,โต๊ะ,เตียง)  

MSE Written command (1 คะแนน) เป็นคำสั่งที่เขียนเป็นตัวหนังสือ ต้องการให้ผู้ถูกทดสอบอ่านแล้วทำตาม จะอ่านออกเสียงหรืออ่านในใจก็ได้ ผู้ทดสอบแสดงกระดาษที่เขียนว่า “หลับตาได้” Writing (1 คะแนน) ข้อนี้จะเป็นคำสั่งให้ผู้ถูกทดสอบ เขียนข้อความอะไรก็ได้ที่มีความหมายมา 1 ประโยค

MSE Visuoconstruction (1 คะแนน) “จงวาดภาพให้เหมือนภาพตัวอย่าง”

MSE

ท่านจะส่ง lab investigation เพิ่มเติมอะไรบ้าง

Lab investigation DTX PT, PTT, INR CBC UA BUN, Cr, Electrolyte EKG Ca, Mg, P LFT PT, PTT, INR UA EKG CXR CT brain

จงให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้

Diagnosis Alcohol withdrawal delirium

Alcohol withdrawal A. Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged. B. Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after Criterion A: 1) autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100) 2) increased hand tremor 3) insomnia 4) nausea or vomiting 5) transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions 6) psychomotor agitation 7) anxiety 8) grand mal seizures C. The symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. D. The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder. Definition-DSM IV

Delirium Medical cause of cognitive impairment Fluctuating course Recent onset Attention impairment Thinking disturbance

เวลาหลังหยุด/ลดแอลกอฮอล์ (ชั่วโมง) Sign & Symptom เวลาหลังหยุด/ลดแอลกอฮอล์ (ชั่วโมง) อาการ การดำเนินของอาการ 6-24 หงุดหงิด สับสน ความดันสูง เหงื่อแตก หน้าแดง ใจเต้นเร็ว นอนไม่หลับ nystagmus ประสาทหลอน illusion มีอาการอยู่ 48-72 ชม. ร้อยละ 5 ในกลุ่มนี้มีโอกาส เกิดอาการรุนแรงขึ้น 7-48 Grand mal seizure Peak อยู่ประมาณ 24 ชม. พบ focal seizure ได้บ้าง

เวลาหลังหยุด/ลดแอลกอฮอล์ (ชั่วโมง) Sign & Symptom เวลาหลังหยุด/ลดแอลกอฮอล์ (ชั่วโมง) อาการ การดำเนินของอาการ 48-72 -Delirium tremens Disorientation ประสาทหลอนเหมือนจริง สั่น นอนไม่หลับ มีไข้ confusion มีอาการสูงสุดอยู่นานถึง 72 ชม. จากนั้นค่อยๆลดลง ใน 5-10 วัน มักมี medical conditions อื่นๆ ร่วมด้วยเช่น liver failure, pneumonia, GI bleeding, electrolyte imbalance เป็นต้น

จงให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยรายนี้

Differential diagnosis I WATCH DEATH I : Infection W : Withdrawal substances A : Acute metabolic – acidosis , electrolyte imbalance T : Trauma C : CNS pathology – tumor , abscess , hemorrhage H : Hypoxia D : Deficiencies of vit B12, folate , thiamine , niacin E : Endocrionapathies – thyroid , adrenal gland A : Acute vascular disease – stroke , arrhythmia T : Toxicity of drug H : Heavy metals – lead , mercury

จงให้การ management ผู้ป่วยรายนี้

Management Mild to moderate Chlordiazepoxide 25-50 mg oral qid คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 % จนกระทั่งหยุดยา

Management Severe : seizure , delirium tremens Chlordiazepoxide 50-100 mg oral qid ถ้ามี agitation >> Chlordiazepoxide 25-50 mg >> Diazepam 10 mg IV q 2 hr คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 % จนกระทั่งหยุดยา

Management Prevent Wernicke-Korsakoff syndrome Thiamine 100 mg IV OD * 3 days Thiamine 100 mg oral tid Folic acid 1 mg oral OD