Interesting Case Chief complaint Present illness ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 71 ปี Chief complaint ปวดท้องน้อยด้านขวา ประมาณ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล Present illness ประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีอาการปวดท้องแบบบีบ ๆ บริเวณรอบ ๆ สะดือไม่ปวดร้าวไปไหน คลื่นไส้อาเจียน 3 – 4 ครั้ง อุจจาระและปัสสาวะปกติ ไม่มีไข้ ประมาณ 8 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องมากขึ้นแล้วย้ายมาปวดท้องน้อยด้านขวาแบบบีบ ๆ อุจจาระและปัสสาวะปกติ มีไข้ต่ำ ๆ ร่วมด้วยจึงมาโรงพยาบาล

Past history ประมาณ 3 ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนั่งดูโทรทัศน์ตอนเย็น เริ่มมีอาการใจสั่น แน่นกลางหน้าอกไม่ปวดร้าวไปไหน ขึ้นมาทันทีทันใด หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม แต่ไม่หมดสติ เหงื่อแตก หายใจอึดอัด เป็นนานประมาณ 10 นาที อาการไม่ดีขึ้นจึงรีบมาโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ปกติไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย นอนราบได้ no PND ได้มา admit CCU ประมาณ 10 วัน ได้ทำ CAG : Normal Dx : Sick sinus syndrome

ได้รับการผ่าตัด Permanent Pacemaker Implant 31/3/43 ได้รับการผ่าตัด Permanent Pacemaker Implant 31/3/43 Model : Meridian Guidant Mode : VVI Rate : 60/min R wave 8.8 mV Impedance 1180  Threshold 0.6 mA Sensitivity 59% No Hysterixis Follow up Cardio MED มาตลอด มักมีอาการเจ็บแน่นกลางหน้าอก ไม่ปวดร้าวไปไหน ใจสั่นและหน้ามืด ประมาณ 1-2 ครั้งต่อเดือน ครั้งละประมาณ 1 นาที หลังจากนั้นอาการก็กลับมาดีเป็นปกติเหมือนเดิม ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะอยู่เฉย ๆ แต่จะเหนื่อยง่ายเล็กน้อยเวลาออกแรงมาก ๆ นอนราบได้ no PND

- ความดันโลหิตสูงและเบาหวาน เป็นมาประมาณ 3 ปี - Sick sinus syndrome เป็นมาประมาณ 3 ปี - ขณะนี้กินยา Amlopine (10) 1 tab O od , pc HCTZ (50) 0.5 tab O od , pc Anapril (20) 1 tab O bid , pc Cordarone (200) 1 tab O od , pc Glibenclamide (5) 1.5 tab O od , ac

Physical examination A middle-aged woman , normal consciousness No dyspnea Vital signs: Temperature 39°C , Pulse 70/min (regular) Respiratory rate 20/min , BP 100/80 mmHg HEENT : no pale conjunctiva , no icteric sclera Lungs : normal breath sound , no adventitious sound Heart : PMI 5th ICS MCL , no thrill , no heaving , regular rhythm , no murmur

Abdomen : Soft , normal bowel sound , no mass , tenderness at RLQ (Mc Burney point) rebound +ve , Rovsing sign –ve , liver and spleen not palpable kidney punch –ve both sides Extremities : no edema , no deformity Airway evaluation : Mallampati class II No dental lost , Interincisor gap 4 cm Thyromental distance 5 cm

Laboratory investigation CBC : Hb 11.4 , Hct 36.1 % , WBC 16,200 N 84% , E 0.3% , L 8.4% , M 6.6% , B 0.7% Platelets 202,000 Blood chemistry : Blood sugar 138 , BUN 23 , Cr 1.5 Na 134 , K 4.1 , Cl 102 , Total CO2 20 U/A : Yellow , clear , pH 5.0 , sp.gr. 1.020 , Alb-ve , Sugar +1 , RBC 10-15 , WBC 4-6 , Epi 3-5

Problem lists

PACEMAKERS

Indication for pacemakers - Symtomatic Sinus Bradycardia. - Other sinus node diseases. - Symptomatic A-V node diseases. - Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. [ HOCM ] - Dilated cardiomyopathy. - Long Q-T syndrome.

Nomenclature - A five letter codes describes pacemakers. - first : the chamber paced. [ A , V , D , O ] - second : the chamber sensed. [ A , V , D , O ] - third : the pacemaker’s response. [ I , T , D , O ] - fourth : programmability. [ R, C , M , P , O ] - fifth : tachyarrhythmia response. [ P,S, D,O ]

Type of pacemakers 1. Asynchronous or fixed-rate. [ AOO,VOO,DOO ] - pacemakers discharged at a preset rate that is independent of the inherent heart rate. 2. Single chamber synchronous. [ AAI,AAT,VVI,VVT ] - pacemakers discharge at a preset rate only when the spontaneous heart rate drop below the preset rate.

3. Dual- chamber AV sequential pacing. - the atrium is stimulated to contract first , then , after an adjustable PR interval , the ventricle is stimulated to contract. 4. Programmable pacemakers.

1. Unipolar pacing is accomplished by placing Electrode system 1. Unipolar pacing is accomplished by placing a negative stimulating electrode within the atrium or ventricle and a positive ground distant from the heart. 2. Bipolar pacing places both positive and negative electrodes in the chamber paced or sensed.

Preanesth. pulse generator evaluation - Determining the indication for and date of initial device placement. - Determining the last generator test date and battery status. - Obtaining a history of generator events [ if any ] - Obtaining the current program information. [ device interrogation ]

- Ensuring that generator discharges become mechanical systoles. - Ensuring that magnet detection is enabled. - Determining whether the pacing mode should be reprogrammed.

Symptom with the pacemaker syndrome - mild : abd. or neck pulsation , palpitation , cough , fatigue , malaise , weakness , apprehension , headache , chest fullness or pain , jaw pain. - moderate : exertional dyspnea , dizziness , tinnitus , vertigo , PND , orthopnea , chocking sensation , confusion , altered mental status. - severe : near syncope , syncope , dyspnea at rest , frank pulmonary edema.

Reprogramming probably needed 1. Any rate responsive device. 2. Special pacing indication. [ HOCM , DCM , ped.pt. ] 3. Pacemaker - dependent patient. 4. Major procedure in the chest or abdomen. 5. Special procedures.

Special procedure in pt.with implantable generator - Lithotripsy : acceptable with precautions to protect the generator [ from the lithotriptor focus ] and no atrial pacing [ lithotriptors fire upon detection of R wave , and might inappropriately fire on the atrial pace. ] - TUR and Uterine hysteroscopy : procedure using mono- polar cautery that can be easily accomplished after device programming.

- MRI : absolutely contraindicated by most generator manufacturers , and death have been reported. - ECT : require asynchronous [ non-sensing mode ] - Nerve stimulator testing / therapy

MANAGEMENT OF ANESTHESIA 1. Continuous monitoring of the EKG. 2. Continuous monitoring of a peripheral pulse. 3. Electrical defibrillator present. 4. External convert magnet available. 5. Drugs prepared [ atropine , isoproterenol ].

- include 1. Monitoring to confirm continued funtioning of the pulse generator. 2. Ensuringthe ready availability of equipment and drugs to maintain an acceptable intrinsic heart rate should the artificial pacemaker unexpect- able fail. - If electrocautery interferes with the EKG , placing a finger on a peripheral pulse or auscultation through an esophageal stethoscope confirm continue cardiac activity.

- The choice of drugs to produce anesthesia is not altered by the presence of a properly functioning artificial cardiac pacemaker. - An external converter magnet may be used to convert the pacemaker to an asynchronus mode. - It is still a reasonable recommendation to place the ground plate for the electrocautery as far as possible from the pulse generator to minimize detection of the current by the pulse generator.

- Succinylcholine could increase the stimulation threshold by virtue of an acute increase in plasma potassium concentration and could inhibit a normally funtioning artificial cardiac pacemaker by causing contraction of skeletal muscle groups [ myopotential- inhibitor ] interpreted as intrinsic R waves by the pulse generator.

SICK SINUS SYNDROME

- Sick sinus syndrome describes an array of clinical disorder of sinus node function characterized by intrinsic inadequacy of the sinus node to perform its pacemaking function because of automatic dysfunction or failure of sinus node impulse to activate the resting of the atrium. - Bradytachycardia syndrome is a common form of sick sinus syndrome.

- It is one of the most indication for pacemaker and is charac- terized by the following. : - unexpected persistent severe sinus bradycardia. - episodes of sinus arrest or exit block. - paroxysmal or chronic atrial fibrillation or atrial flutter. - alteration of paroxysm of rapid regular or irregular atrial tachyarrhythmias and periods of slow atrial and ventri- cular rates [ bradycardia - tachycardia syndrome ] - slow return to sinus rhythm following cardioversion. - lack of increases in sinus rate above 90 / min. following intravenous atropine 1.5-2.0 mg.