การพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพและ การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย 24 มิถุนายน 2554

หัวข้อนำเสนอ การบริหารงบประมาณด้านสุขภาพ กลไกกลางในการจ่ายชดเชย การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย Thai CaseMix Centre ยุทธศาสตร์ โครงสร้างบริหาร ปัจจัยสำคัญ 2

การบริหารงบประมาณด้านสุขภาพ รัฐจัดสรรงบประมาณ ให้กับสถานพยาบาลภาครัฐ สถานพยาบาล ใช้จ่ายงบประมาณ รัฐจัดให้มีหลัก ประกันสุขภาพ สำหรับประชาชน สถานพยาบาล ใช้จ่ายงบประมาณและจ่ายเมื่อส่งต่อ ต้องพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพ 3

การพัฒนาระบบการเงินการคลังสุขภาพ พัฒนาการจัดทำงบประมาณสุขภาพโดยใช้ข้อมูลที่ดี พัฒนาการบริหารกองทุนประกันสุขภาพ/ การควบคุมงบประมาณให้มีประสิทธิภาพ สถานพยาบาลพัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพบริการ จากข้อมูล feed back ระบบประกันสุขภาพต้องมีข้อตกลงการจ่ายเงินระหว่างหลายฝ่าย  กลไกกลางในการจ่ายชดเชย ต้องพัฒนาโครงสร้างและระบบบริหารฐานข้อมูลสุขภาพ 4

องค์ประกอบการบริหารฐานข้อมูลสุขภาพ ฐานข้อมูลสุขภาพของประเทศ (4 องค์ประกอบ) องค์ประกอบพื้นฐานของโครงสร้าง การบริหารมาตรฐานข้อมูล  DSMO คลังข้อมูลกลาง  Data Centre การตรวจสอบ  Audit Centre องค์ประกอบเพื่อการบริหารทรัพยากร การพัฒนากลไกกลางในการจ่ายชดเชยหรือเครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ  CaseMix Centre

National Health Policy Academic Payers Academic Plan & Policy ฿ Service quality HISRO National Health Data RW เครื่องมือการเงิน Q.C. Validation Verification Audit Centre Data Standard Maintenence Organization (DSMO) Fundamental (concrete) Audit Conceptual (abstract) Data Centre CaseMix Centre Operational rules Business rules Data admin. Hospital 6 Dr.Suchart Soranasathaporn

กลไกกลางในการจ่ายชดเชย  ข้อตกลงวิธีการจ่ายเงินชดเชยให้มีมาตรฐาน ประโยชน์ในการใช้กลไกกลาง ช่วยให้การบริหารมีประสิทธิภาพ สามารถเปรียบเทียบระหว่างกองทุนได้ (มาตรฐานเดียวกัน)  ข้อมูลถูกต้องมากขึ้น ลดภาระงานการส่งเบิกของโรงพยาบาล ลดภาระและงบประมาณในการบริหารจัดการ สร้างความสมดุลของระบบ (หากใช้ถูกต้อง)

เครื่องมือการเงินที่ดี การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน มีรายละเอียดเพียงพอที่จะตรวจสอบได้และติดตามประเมินได้รวดเร็ว การจัดการและการติดตามประเมินไม่ยุ่งยาก สนับสนุนให้โรงพยาบาลพัฒนาคุณภาพบริการและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ควบคุมงบประมาณได้โดยไม่มีผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพ 8

เครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ Capitation เหมาจ่ายรายหัว Ceiling จ่ายโดยกำหนดเพดาน CaseMix system เหมาจ่ายรายกลุ่มโรค โดยกลไกระบบจำแนกกลุ่มโรคร่วม “Iso – resource group” กลไกเพิ่มเติม  unbundling (นอก CaseMix) Fee schedule จ่ายตามรายการ (รายโรค หรือรายหัตถการ) หรือชุดของรายการด้วยราคาที่ตกลงกัน Fee for service จ่ายตามที่ผู้รักษาเรียกเก็บ

เครื่องมือการเงินประกันสุขภาพ ประสิทธิผลการรักษา Fee for service Fee schedule CaseMix สมดุลของการจ่ายชดเชย = ประสิทธิภาพ Capitation ค่าใช้จ่ายสุขภาพ

เปรียบเทียบเครื่องมือการเงิน (1) Financial Tool Capita-tion Ceiling CaseMix Fee schedule Fee for service Service detail ไม่แจ้ง แจ้ง รายการ แจ้ง detail ที่กำหนด การจัดการ ง่าย ซับซ้อนขึ้น เงื่อนไข ± รายละเอียดมาก Evaluate /audit ยาก (no detail) +วางระบบ ยาก (too many details) ค่าใช้จ่ายส่งเบิก ไม่มี ต่ำ ขึ้นกับระบบ HIS ขึ้นกับเงื่อนไข ขึ้นกับระบบ HIS และ detail ที่กำหนด ค่าใช้จ่าย audit สูง ขึ้นกับการวางระบบ อาจกำหนด ให้แจ้ง

เปรียบเทียบเครื่องมือการเงิน (2) Financial Tool Capita-tion Ceiling CaseMix Fee schedule Fee for service Service access ?~วงเงิน + Service quality ? +/? Budget control ควบคุมได้ ขึ้นกับปริมาณ ควบคุมไม่ได้ Cost contain ขึ้นกับการวางระบบ overutilized ข้อจำกัดการใช้ รพ.ไม่รายงานบริการ ใช้ได้กับรายการวัสดุ/ยา องค์ความรู้เฉพาะ/ใช้ตามประเภท ต้องศึกษาราคาที่เหมาะสม - DRGIP ACGOP

CaseMix เครื่องมือมาตรฐานในการจ่ายเงิน CaseMix – The mix of patients treated by a hospital. CaseMix is a system that measures hospital performance, aiming to reward initiatives that increase efficiency in hospitals. CaseMix also serves as an information tool that allows policy makers to understand the nature and complexity of health care delivery. CaseMix  3 applications Clinical application  Clinical outcome, Quality, Research Resource based application  Payment Performance application  Hospital output

นิยาม กลุ่มโรคร่วม ระบบกลุ่มโรคร่วม (CaseMix systems) หมายถึงการจัดกลุ่มผู้ป่วยเพื่อวัดผลผลิตของระบบบริการสุขภาพ เน้นผลลัพธ์การจัดกลุ่มด้วยหลักการ “ผู้ป่วยกลุ่มโรคเดียวกันใช้ทรัพยากรดูแลรักษาพยาบาลใกล้เคียงกัน (Iso – resource group)”  การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน โดยทั่วไป โรคที่มีความรุนแรงและซับซ้อน มักจะใช้ทรัพยากรจำนวนมาก กลุ่มโรคร่วม จึงมักถูกใช้สะท้อนระดับความรุนแรงของโรค และระดับความซับซ้อนของการดูแลผู้ป่วย (ระดับโรงพยาบาล) อีกด้วย 14

ข้อดีของ CaseMix การจ่ายชดเชยมีมาตรฐาน สนับสนุนให้พัฒนาการใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างคุ้มค่า ควบคุมงบประมาณได้อย่างเป็นระบบ ลดความยุ่งยาก ซับซ้อนในการบริหารจัดการระบบชดเชยค่าบริการสุขภาพ ลดภาระในการบริหารจัดการของส่วนกลาง (รายละเอียดน้อยกว่า fee for service) สามารถวางระบบตรวจสอบง่ายกว่า fee for service  มีข้อจำกัดเรื่องคุณภาพข้อมูลในระบบ/ ความแตกต่างของ infrastructure และความจำเพาะขององค์ความรู้ 15

การพัฒนาระบบ CaseMix ของไทย ที่ผ่านมา ทีมวิจัยที่มีความสนใจเฉพาะ พัฒนากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทย เพื่อสนับสนุนระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยรับงบสนับสนุนจากกองทุน (Project based) พัฒนา DRG version 1 – 5 มีความละเอียดในการจัดกลุ่มมากขึ้น (511 กลุ่ม  2,450 กลุ่ม) ครอบคลุมทุกรหัสโรค หัตถการ แต่เริ่มมีความขัดแย้งในกลุ่มผู้เกี่ยวข้อง 16

Thai CaseMix Centre CaseMix maintenance  ให้ใช้งานเครื่องมือได้ต่อเนื่อง สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงรูปแบบบริการ (Care model) การพัฒนาคุณภาพข้อมูล และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการแพทย์ พัฒนาเครื่องมือ หรือกลไกใหม่ ติดตามประเมิน/ บำรุงรักษาให้เครื่องมือมีความสมดุล การบริหารองค์ความรู้ CaseMix ต้องมีความเป็นกลาง การดำเนินงานอย่างต่อเนื่องต้องอาศัยระบบ และบริหารในรูปแบบองค์กร ไม่ใช่ตัวบุคคล 17

ยุทธศาสตร์ ความเป็นกลาง / ความโปร่งใส (ระบบ / กระบวนการ หน่วยงาน) สร้างเครือข่ายการพัฒนาเครื่องมืออย่างเป็นระบบ เพื่อให้เกิดความร่วมมือและการยอมรับ สร้างรายได้เพื่อความยั่งยืนขององค์กรและช่วยลดภาระงบประมาณจากรัฐ 18

โครงสร้างบริหาร Thai CaseMix Centre งานปฏิบัติการ1 งานปฏิบัติการ 2 งานบริหารสำนักงาน CaseMix maintenance (TAC/ DRG/ others) พัฒนาเครือข่าย CMix และประสานข้อมูลกับ DSMO (นพ.บุญชัย) เอกสาร/สัญญา/ข้อตกลง ธุรการ/ ประสานจัดประชุม CaseMix monitoring APGs/ Monitoring service and report CaseMix provision Coding clinic and Call centre/Training สนับสนุนทั่วไป/จัดซื้อจัดจ้าง HR/ Budget/Acc/ Finance CaseMix IT support/ Data management (APGs = Audit practice guidelines)

ปัจจัยสำคัญ ข้อมูลที่มีคุณภาพ (DSMO) ระบบจัดเก็บข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ (DC) ความร่วมมือและการยอมรับจากผู้เกี่ยวข้อง การตอบสนองที่รวดเร็ว/ ให้ความสำคัญต่อข้อชี้แนะจากผู้เกี่ยวข้อง 20

ขอบคุณ