Reversal of Vitamin-K Antagonists

Guidelines for Management for Nontherapeutic INR for patient on Warfarin Therapy Case AF อายุ 73 ปี INR 7.30 PT 68.20 -> No bleeding Off warfarin 2 วัน Vitamin K 2 mg PO

INR 7.30 PT 68.20 -> No bleeding Off warfarin 2 วัน ภาวะ คำแนะนำดูแลผู้ป่วย INR > เป้าหมายแต่ < 5.0 ไม่พบ significant bleeding* - หยุดยา warfarin 0-1 วัน INR ≥ 5.0 แต่ < 9.0 และไม่พบ significant bleeding - หยุดยา warfarin 1-2 วัน - ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก สามารถให้ vitamin K1 รับประทาน ขนาด 1-2.5 mg - กรณีต้องผ่าตัดด่วน สามารถให้ vitamin K1 รับประทาน ขนาด ≤ 5 mg ซึ่งจะทำให้ INR ลดลง ภายใน 24 ชั่วโมง หากค่า INR ไม่ลดลงอาจให้ vitamin K1 ในขนาด 1-2 mg ซ้ำได้ INR ≥ 9.0 และไม่พบ significant bleeding - หยุดยา warfarin - ให้ vitamin K1 รับประทาน ขนาด 2.5-5 mg ระดับ INR จะลดลงค่อนข้างมากภายใน 24-48 ชั่วโมง สามารถให้ vitamin K1 เพิ่มเติมได้ เช่น ต้อง ผ่าตัดด่วน หรือผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก ตรวจพบ major bleeding# ที่ระดับ INR เท่าไหร่ก็ตาม - ให้ vitamin K1 10 mg slow IV infusion และสามารถให้ซ้ำได้ทุก 12 ชั่วโมง ในกรณีเร่งด่วนอาจให้ fresh frozen plasma (FFP), prothrombin complex concentrate หรือ recombinant factor VIIa เสริมได้ พบภาวะเลือดออกที่อันตรายถึงชีวิต (life-threatening bleeding)¥ - ให้ prothromin complex concentration หรือ recombinant factor VIIa พร้อมกับ vitamin K1 10 mg slow IV infusion (สามารถให้ vitamin K1 ซ้ำได้ตามความจำเป็น) Case AF อายุ 73 ปี INR 7.30 PT 68.20 -> No bleeding Off warfarin 2 วัน Vitamin K 2 mg PO * Significant bleeding หมายถึง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการประเมินจากแพทย์ หรือมีระดับ hematocrit ลดลงมากกว่าร้อยละ 3 หรือระดับ hemoglobin ลดลงมากกว่า 1.2 mg/dL # Major bleeding หมายถึง ภาวะเลือดออกที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการประเมินและรักษาตัวในโรงพยาบาล และต้องได้รับการให้เลือดอย่างน้อย 2 units เช่น ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ตรวจพบเลือดในอุจจาระ ปัสสาวะเป็นเลือด ไอเป็นเลือด ¥ Life-threatening bleeding หมายถึง ภาวะเลือดออกที่นำไปสู่ cardiopulmonary arrest การผ่าตัด หรือ การตรวจรักษาประกอบการถ่ายภาพของหลอดเลือด (angiographic intervention) หรือ การเจ็บป่วยที่มีผลแบบถาวร เช่น myocardial infarction, ภาวะ massive hemothorax หรือ neurologic deficit จากการเกิด intracerebral hemorrhage เป็นต้น ที่มา: Chest. Vol 133. number 6. June 2008 p.72s-73s,175s-176s

Vitamin K1 (Phytomenadione) For anticoagulant, drug action reversal; oral is preferred over subcutaneous (subQ) (response to subQ is less predictable and sometimes delayed compared to oral) and intravenous. Oral vitamin K is also predictably effective, safe and more convenient. (Ansell et al, 2004) Injectable formulation, undiluted, may be used for oral administration (Dezee et al, 2006; Crowther et al, 1998; Crowther et al, 2000; Crowther et al, 2002). 2 mg / 0.2 ml 10 mg / 1 ml

Oral route Intravenous route Subcutaneous route Intramuscular route

Reversal of Vitamin-K Antagonists Pharmacokinetic of Vitamin K For anticoagulant, drug action reversal; oral is preferred over subcutaneous (subQ) (response to subQ is less predictable and sometimes delayed compared to oral) and intravenous. Oral vitamin K is also predictably effective, safe and more convenient. (Ansell et al, 2004) Injectable formulation, undiluted, may be used for oral administration (Dezee et al, 2006; Crowther et al, 1998; Crowther et al, 2000; Crowther et al, 2002).

IV Do not use intravenously unless unavoidable. Elevated INR with serious bleeding Hold warfarin therapy and give vitamin K1 (10 mg by slow intravenous (IV) infusion), supplemented with fresh plasma or prothrombin complex concentrate, depending on the urgency of the situation; recombinant factor VIIa may be considered as alternative to prothrombin complex concentrate; vitamin K1 can be repeated every 12 hrs. Life-threatening bleeding Hold warfarin therapy and give prothrombin complex concentrate supplemented with vitamin K1 (10 mg by slow IV infusion); recombinant factor VIIa may be considered as alternative to prothrombin complex concentrate; repeat if necessary, depending on INR. For anticoagulant, drug action reversal; oral is preferred over subcutaneous (subQ) (response to subQ is less predictable and sometimes delayed compared to oral) and intravenous. Oral vitamin K is also predictably effective, safe and more convenient. (Ansell et al, 2004) Injectable formulation, undiluted, may be used for oral administration (Dezee et al, 2006; Crowther et al, 1998; Crowther et al, 2000; Crowther et al, 2002).

IV INTRAVENOUS RATE OF ADMINISTRATION If the intravenous route of administration is considered unavoidable, the drug should not exceed an administrative rate of 1 milligram/minute.

When vitamin K1 is administered to lower INRs, it should be administered at a dose that will lower the INR into a safe range quickly, without it being subtherapeutic, causing warfarin resistance, or exposing the patient to anaphylaxis risk. Low doses and slow infusion rates of vitamin K are recommended. If continuing warfarin therapy is indicated after high doses of vitamin K1, then heparin or low molecular weight heparin can be given until the effects of vitamin K1 have been reversed and the patient becomes responsive to warfarin therapy.

จบแล้วครับ

การรักษาภาวะเลือดออกจากการใช้ยาวาร์ฟาริน ภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นจะสัมพันธ์กับค่า PT หรือ INR ที่อาจอยู่ในช่วงหรือนอกช่วงของการรักษา ซึ่งจะแก้ไขได้โดยการให้รับประทานวิตามินเคในรูป phytonadione (vitamin K1) 5-10 มิลลิกรัม หรือโดยการฉีดเข้าทางผิวหนัง ทางหลอดเลือดดำ จะทำให้ค่า PT หรือ INR กลับเข้าสู่ภาวะปกติภายใน 6 ชั่วโมง การให้ยาทางหลอดเลือดดำต้องให้ยาช้าๆ เพื่อป้องกันภาวะความดันเลือดต่ำ และไม่นิยมให้ยาฉีดทางกล้ามเนื้อ เนื่องจากจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด hematoma ได้สูง ขนาดยา phytonadione สามารถปรับได้ตามค่า PT หรือ INR ตามความเหมาะสม แต่ถ้าผู้ป่วยเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงจะต้องแก้ไขภาวะ hypoprothrombinemia อย่างรวดเร็ว ในกรณีนี้การใช้ phytonadione จะไม่ได้ผลเนื่องจากยาออกฤทธิ์ได้ช้า จึงต้องให้ fresh frozen plasma 4-8 ยูนิต (เป็นขนาดสำหรับผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักตัวปกติ) เพื่อทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ ปัจจัย VII, IX และ X