Interhospital Infectious Disease Conference 20 August 2004

A 12-year-old Thai boy Refer จากโรงพยาบาลนครสวรรค์ CC: ก้อนที่คอมา 1 ปี PI: 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีก้อนที่คอด้านซ้าย ขนาดประมาณ 2 ซม. กดไม่เจ็บ ไม่บวม ไม่แดง ไม่มีไข้ ไปตรวจที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด เอ็กซเรย์ปอดปรกติ, ทำ tuberculin test ได้ 2 มม. ทำ fine needle aspiration ผลอ่านเป็นchronic granulomatous inflammation

A 12-year-old Thai boy ได้รับการรักษาด้วย INH (100) 3 tab oral OD, Rifampicin (450) 1 tab oral OD, Pyrazinamide (500) ½ tab oral QID Ethambutol (200) 1½ tab oral OD ผู้ป่วยกินยาอยู่ 5 เดือน ก้อนไม่ยุบ และโตขึ้นช้าๆ จึง refer มา สถาบันสุขภาพเด็กฯ

Past history เป็นบุตรคนที่ 2/2 ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลชุมชน ผลเลือดปรกติ คลอดปรกติ น้ำหนักแรกคลอด 3200 กรัม หลังคลอดนอนโรงพยาบาล 1 วัน ฉีดวัคซีนครบทุกครั้งตามนัด สุขภาพทั่วไปแข็งแรงดีมาตลอด ไม่เคยมีน้ำหนักลด ไม่เบื่ออาหาร 6 เดือนก่อน มีผื่นนูนแดงเป็นวงขนาดเล็ก ต่อมาขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ผื่นมีกระจายทั่วตัว คันไม่มาก ขึ้นหลังจากกินยาจากคลินิก รักษาผื่นที่โรงพยาบาล แพทย์ให้ยากิน ผื่นค่อยๆ ดีขึ้น เปลี่ยนเป็นสีดำ

Physical Examination Family History บิดามารดามีอาชีพทำไร่ สุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีอาการไอเรื้อรัง เคยทำเอ็กซเรย์ปอด ผลปรกติ ไม่มีประวัติใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค Physical Examination GA: A Thai boy, active, good conscious, not pale, no jaundice HEENT: pharynx and tonsils-normal marked dental caries tympanic membrane intact

-Left anterior cervical lymph node enlargement ~ 5 cm 1 node, firm, not tender -2 adjacent lymph nodes enlargement ~ 1 cm, firm, not tender

Physical Examination Heart: normal S1 S2 Lungs: normal breath sounds Abdomen: soft, not tender, liver & spleen not palpable, no abnormal mass Skin: hyperpigmented patch on forearms, back and buttock diameter ~ 5-10 cm.

Investigation CBC: Hct 37.8% WBC 11,300/cumm N 38% L 38% B 3% M 3% E 18% Platelet 245,000/cumm ESR 18 mm/hr U/A: sp.gr. 1.025 pH 6.0 protein negative, sugar negative, no WBC and RBC

Problem List Isolated Left anterior cervical lymph node enlargement 5 cm in diameter Not response to antituberculous drugs Eosinophilia

What could be the most likely diagnosis and the next step of management? A.Mycobacterium tuberculosis B. Atypical Mycobacterium C.Melioidosis D. Cat scratch disease E. Toxoplasmosis

Infectious lymphadenitis (chronic) Mycobacterium tuberculosis Atypical Mycobacterium Melioidosis Cat scratch disease Toxoplasmosis

Non infectious chronic inflammatory involvement Uncommon Usually benign, sometime malignant Lymphoma, neuroblastoma, thyroid tumor, leukemia, metastatic tumor Histiocytosis Sarcoidosis Post vaccine lymphadenitis Kawasaki’s disease Kikuchi lymphadinitis Kimura’s disease

Lymph node biopsy Section reveals fibromuscular tissue consisting of dense lymphoid aggregates containing prominent germinal centers. Thin-walled blood vessels and dense infiltrates of eosinophils forming eosinophilic abscesses are present adjacent to the lymphoid aggregates. No epithelioid endothelial cell is seen. Neither granuloma nor malignancy is noted.

Kimura’s disease Prominent germinal centers Containing 1. Cellular, 2. Vascular, 3. Fibrous components

Kimura’s disease

Kimura’s disease Rare inflammatory disease Unknown cause Benign clinical course, may complicated by renal involvement Triad: painless subcutaneous mass blood & tissue eosinophilia markedly increase serum IgE

Kimura’s disease Treatment Surgical excision may recurrence Radiation Systemic corticosteroid Cytotoxic agents Cyclosporin Pentoxifylline Regrowth after discontinue

Progression Consult surgery-ให้ medical management ก่อน Prednisolone 2 tab 3 times daily F/U at 1 month

Progression ก้อนยุบลง คลำได้ขนาดประมาณ1เซนติเมตร

Progression มีประวัติว่าโดนไม้ตำที่มือ มีแผลที่มือ และบวมแดงมาประมาณ1 สัปดาห์ กินยาแก้อักเสบ cloxacillin 500 mg วันละ 4 ตรั้ง ยังไม่ดีขึ้น

What should be the causative agent of the infected wound?

Pus culture from the wound Numerous Burkholderia pseudomallei R Amikacin, ampicillin, ciprofloxacin S Cefotaxime, ceftafzidime, ceftriaxone, chloramphenicol, co-trimoxazole, imipenam, meropenam, cefoperazone/salbactam

What is the management?

Localized melioidosis (primary skin infection) Insidious course (weeks-10 years) Abscess, rupture vesicle or nodule  chronic ulcer Immunodeficiency  septicemia DDx: Tuberculous infection Actinomycosis Nocardiasis Fungal infection

Localized melioidosis (primary skin infection) Treatment Drainage Single drug -co-trimoxazole, doxycyclin At least 3-4 weeks

Progression Prednisolone was tapered to 1 tablet tid and then 1 tablet bid Co-trimoxazole and doxycyclin were given At the next 2 months visit, the infected wound was much improved and the neck mass was not palpable Then prednisolone was tapered to 1 tablet OD, only co-trimoxazole antibiotic was continued

Progression Last visit (27-07-04) the neck mass recurred, the wound healed prednisolone was increased to 1 tablet bid and continue co-trimoxazole The patient next appointment will be 25-08-04

Thank You