“ บทบาทพยาบาลเวชปฏิบัติในการจัดการเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเอง ของประชาชนและผู้บาดเจ็บเรื้อรัง” อ.ดร.พิมพ์ใจอุ่นบ้าน MD.พยาบาลชุมชน เวชปฏิบัติ Ph.D. การวิจัยและพัฒนาการศึกษา

การเจ็บป่วยเรื้อรัง เป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับสู่ปกติ เกิดความเสื่อมของร่างกายและระบบที่เกี่ยวข้องจากโรคการดูแลต้องอาศัยสิ่งแวดล้อมและการดูแลตนเอง เพื่อธำรงไว้ซึ่งการทำหน้าที่และการป้องกันภาวะทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น (ประคอง อินทรสมบัติ, 2553; Curtin & Lubkin, 1995; WHO, 2002)

ปรับกรอบแนวคิดการดูแล

รูปแบบการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง Chronic Care Model หรือ CCM

ทำงานเชิงรุก มีแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการจัดการโรค -กระตุ้นทีมงานปฏิบัติตาม -เห็นประสิทธิผลการดูแล - วางแผนการดูแล มีความพร้อมและศักยภาพในการร่วมมือ สนับสนุนการจัดการโรค ทำงานเชิงรุก ตื่นรู้ มีส่วนร่วม ดูแลตนเอง

กรอบแนวทางการจัดบริการรักษาโรคเรื้อรัง เป้าประสงค์การจัดบริการมิใช่เพื่อตรวจเลือด จ่ายยาเท่านั้น แต่เป็นการเสริมศักยภาพให้ผู้ป่วย และผู้ดูแลมีความสามารถในการจัดการปัญหาสุขภาพด้วยตนเองอย่างเหมาะสม ยั่งยืน (สุพัตรา ศรีวาณิชชากร, 2552)

คุณลักษณะบริการที่เหมาะสม ต่อเนื่อง องค์รวม ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ปรับพฤติกรรม การมีส่วนร่วมของครอบครัว การดูแลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์

กรอบแนวทางการจัดบริการดูแลรักษา DM HTใน รพ.สต. 1.การเตรียมความพร้อม 2.การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย 3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วย 6.การให้บริการต่อเนื่อง 5.การจัดบริการด้านเภสัชกรรม 4.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเอง 7.การเชื่อมต่อบริการระหว่าง รพ.สต. และ รพ.แม่ข่าย 8.การดำเนินการเชิงรุกร่วมกับชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

การเตรียมความพร้อมเรื่องข้อมูลสถานการณ์เกี่ยวกับกลุ่มเป้าหมาย ระบบยา เวชภัณฑ์ รวมทั้งบุคลากร รพ.สต. 1.1 การเตรียมข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน 1.2 เตรียมความพร้อมของเวชภัณฑ์ ยา วัสดุอุปกรณ์ และเครื่องมือ 1.3 เตรียมความพร้อมของบุคลากรและทีมงาน

2. การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย 2 2. การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย 2.1 ประเมินศักยภาพผู้ป่วยแบบเป็นองค์รวม ผสมผสาน - สภาวะทางด้านคลินิก - สภาวะด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม - พฤติกรรมสุขภาพ - ภาวะแทรกซ้อน - ความถูกต้อง สม่ำเสมอในการใช้ยา

2.2 การจำแนกผู้ป่วยตามศักยภาพในการดูแลตนเอง มีประโยชน์ในกรณีที่มีจำนวนผู้ป่วยในการดูแลมาก มีภาระงานอื่นมาก กำลังคนน้อย สามารถวางแผนดูแลมุ่งเน้นผู้ที่มีปัญหาก่อน ทำให้การดูแลมีประสิทธิภาพมากขึ้น

3. การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 3 3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 3.1 การจัดให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์อย่างเหมาะสม 3.2 การจัดทำแนวปฏิบัติการตรวจรักษาเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง 3.3 การประเมินปัญหาและ ให้การดูแลแบบองค์รวม

3.การตรวจรักษาและดูแลผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง (ต่อ) 3.4 บทบาทของสหสาขาวิชาชีพ ในการดูแลผู้ป่วย 3.5 การจัดบริการตรวจภาวะแทรกซ้อนของ DM HT

4. การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 4 4.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 4.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล 4.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group) 4.3 เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

5. การจัดบริการด้านเภสัชกรรม การให้คำแนะนำปรึกษาการใช้ยา การให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค การให้คำแนะนำปรึกษา และติดตามการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง การให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่

6. การให้บริการต่อเนื่องทั้งในหน่วยบริการ ระหว่างหน่วยบริการและติดตามต่อเนื่องที่บ้าน 6.1 การนัดผู้ป่วยรับยา 6.2 การติดตามผู้ป่วยขาดนัด 6.3 การเยี่ยมดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

7. การเชื่อมต่อบริการระหว่าง รพ. และ รพ. สต. 7 7.การเชื่อมต่อบริการระหว่าง รพ. และ รพ.สต. 7.1 การเชื่อมต่อบริการ - ใช้แนวทางมาตรฐานการรักษาเดียวกัน - จัดระบบสนับสนุนอย่างต่อเนื่อง -ดำเนินกิจกรรมร่วมกัน 7.2 การเชื่อมต่อระบบข้อมูลเพื่อสนับสนุนให้เกิดการส่งต่อ-รับกลับที่มีประสิทธิภาพ

8. การดำเนินการเชิงรุกกับชุมชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง มิติที่ท้าทายทางการพยาบาลในศตวรรษที่ 21

บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง การให้คำปรึกษา การฝึกทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ การเยี่ยมบ้าน การจัดการรายกรณี การจัดการกลุ่มผู้ป่วย

1. การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 1 1.การให้คำปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแลตนเองและการปรับพฤติกรรม 1.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล 1.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group)

1.1 การให้คำปรึกษารายบุคคล มีวัตถุประสงค์เพื่อ ให้ผู้ป่วยมีโอกาสทำความเข้าใจในเชิงลึกเกี่ยวกับการดูแลตนเอง พูดระบายความคับข้องใจ ลดความเครียด ความวิตกกังวล เข้าใจปัญหาเกี่ยวกับตัวโรคอย่างถ่องแท้ สาเหตุของผลการรักษาที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมาย รู้วิธีการรักษา การแก้ไข หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ขั้นตอนของการให้คำปรึกษา การสร้างสัมพันธภาพและตกลงบริการ การสำรวจปัญหา การเข้าใจปัญหา สาเหตุ และความต้องการในการแก้ปัญหา การวางแผนแก้ปัญหา การยุติการให้คำปรึกษา

1.2 การให้คำปรึกษารายกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Self help group) มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1. ใช้การแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากประสบการณ์ของผู้ป่วยด้วยกันเอง 2. เพื่อเสริมความรู้ความเข้าใจ 3. การสร้างแรงจูงใจ แรงกระตุ่นในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การดูแลตนเอง 4. เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา

ข้อพึงปฏิบัติ พยายามส่งคำถามที่จะทำให้กลุ่มช่วยกันตอบ ตั้งคำถามที่เกี่ยวข้องกับความรู้ทางคลินิก จิตใจ และพฤติกรรมที่ให้กลุ่มช่วยตอบ พยายามถามคำถามที่มีการสนองตอบในทางบวก การตอบคำถามพยายามให้มีคำพูดผู้ป่วยเองอยู่ในคำตอบ

ข้อควรหลีกเลี่ยง ตอบคำถามด้วยการสอนอย่างยาวนาน การตัดสินผู้ป่วย เช่น ดี ดีมาก แย่ ประสบความสำเร็จ ล้มเหลว การถามนำเพื่อให้ได้คำตอบที่ต้องการ

เครือข่ายแกนนำสุขภาพ บทบาทคนต้นแบบ ยอมรับภาวการณ์เปลี่ยนแปลงของร่างกาย และพร้อมปรับปรุงตัวเอง เข้าร่วมการรักษาต่อเนื่อง ปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน สามารถถ่ายทอดความรู้ ประสบการณ์ เครือข่ายแกนนำสุขภาพ

2. เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ขั้นตอน ความหมาย การตอบสนองที่เหมาะสม ขั้นที่ 1 ไม่สนใจปัญหา (pre-contemplation) ไม่คิดว่าตนเองมีปัญหา เคยชินกับพฤติกรรมเดิม ให้ข้อมูลสะท้อนกลับอย่างตรงไปตรงมา ให้ความรู้ เน้นข้อเท็จจริง ขั้นที่ 2 สนใจไตร่ตรอง (contemplation) มักประสบกับผลกระทบของโรค ทั้งตนเองและคนใกล้ชิด ชวนพูดข้อดีข้อเสียของการปรับพฤติกรรม ขั้นที่ 3 ตัดสินที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (determination) พร้อมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ทางเลือกในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ส่งเสริมศักยภาพ ขั้นที่ 4 ลงมือปฏิบัติ (action) ลงมือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่อาจไม่สม่ำเสมอ ส่งเสริม สร้างความเข้าใจ ให้กระทำซ้ำๆ เพื่อความชำนาญ ขั้นที่ 5 กระทำต่อเนื่อง (maintenance) ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้วประมาณ 6 เดือน อารมณ์ ความคิดมั่นคง ส่งเสริมไม่ให้เกิดความลังเลหรือหมดกำลังใจ ขั้นที่ 6 กลับไปมีปัญหาซ้ำ (relapse) เริ่มปล่อยเนื้อปล่อยตัว ไม่ดูแลตนเอง กลับไปมีพฤติกรรมเดิม พูดคุย หาปัญหา ให้กำลังใจ ดึงกลับมาให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสมให้เร็วที่สุด

3. เทคนิคของการบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (Motivation Enhancement Therapy-MET) FRAMES F = Feed back ให้ข้อมูลสะท้อนกลับถึงความรุนแรงของโรค R = Responsibility เน้นถึงความรับผิดชอบของผู้ป่วยเองในการดูแลรักษาตนเอง A = Advice คำแนะนำที่เป็นประโยชน์และจำเป็นต่อการตัดสินใจ

เทคนิคของการบำบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (ต่อ) M = Menu ทางเลือกในปฏิบัติ E = Empathy ความเห็นอกเห็นใจ เข้าใจในตัวผู้ป่วย S = Self efficacy ส่งเสริมศักยภาพเดิมที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยมั่นใจว่า ตนเองมีศักยภาพที่จะเปลี่ยนแปลงได้ และมีความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองได้

4. การเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยที่บ้าน จุดประสงค์เพื่อ ประเมินและให้การดูแลเป็นองค์รวม ให้บริการทางการแพทย์ ติดตามให้รับการรักษาต่อเนื่อง

แนวทางการประเมินผู้ป่วยขณะเยี่ยมบ้าน INHOMESSS I = Immobility N = Nutrition H = Housing O = Other people M = Medication E = Examination S = Safety S = Spiritual heath S = Service

การสรุปผลและวางแผนดูแลหลังเยี่ยมบ้าน สรุปว่าควรเยี่ยมต่อหรือไม่ แจ้งแผนการรักษาต่อเนื่อง การนัดหมาย การบันทึก

การจัดการกรณี (case management) หมายถึง ระบบการดูแลที่มีการทํางานร่วมกันของ ทีมสหสาขาวิชาชีพ ในการประเมินสุขภาพ การวางแผนและ แนวทางดูแล การดูแลตามแนวทางที่กําหนด และการติดตาม ผลลัพธ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพ ของผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ และมีการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า โดยมีผู้ทําหน้าทีจัดการกรณี (case manager) (The American Case Management Society, 2002)

เป้าหมายของการจัดการกรณี เพื่อความต่อเนื่องของการดูแล เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพสูงสุด ลดการใช้บริการ (จํานวนวันนอนโรงพยาบาล และ จํานวนครั้งของการเข้ารับบริการ) ควบคุมค่าใช้จ่าย และการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า

การจัดการกรณี ควรใช้กับผู้ป่วยลักษณะอย่างไร ผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน • มีปัญหาเจ็บป่วยหลายอย่าง/หลายระบบ • การแก้ไขมีความยุ่งยาก ซับซ้อน • การดูแลรักษาตามแผนหรือแนวปฏิบัติที่มี อยู่ใช้ไม่ได้ผล มีความแปรปรวน

ผู้จัดการกรณี (Case Manager) คือ บุคลากรด้านสุขภาพที่ทำหน้าที่จัดการ ดูแล และ ประสานให้มีการทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขา วิชาชีพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการต่าง ๆ ที่จำเป็น และลดบริการที่ไม่จำเป็น เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ สูงสุดด้านการรักษา และควบคุมค่าใช้จ่าย

บทบาทของผู้จัดการกรณี ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง เป็นผู้ให้การดูแลโดยตรง เป็นผู้ประสานความร่วมมือระหว่างทีม เป็นผู้จัดระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี เป็นผู้พัฒนาศักยภาพของผู้ป่วยและทีมงาน

บทบาทของผู้จัดการกรณี ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง (ต่อ) 5. เป็นผู้ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 6. เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงเพื่อการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 7. เป็นผู้จัดการผลลัพธ์

กระบวนการจัดการกรณี

ผลลัพธ์ของการจัดการกรณี เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพมากขึ้น ผู้ป่วยได้รับบริการตามที่จําเป็นและต่อเนื่อง ผู้ป่วยมีการจัดการตนเองที่ดี ผู้ป่วยควบคุมโรคและอาการได้ดีขึ้น ชะลอ/ป้องกันความเสียงจากความก้าวหน้าของโรค ครอบครัวสามารถสนับสนุนการจัดการตนเองที่ดี ลดการใช้บริการ ลดค่าใช้จ่ายของโรคเรื้อรัง

สรุป เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อให้ผู้ป่วยปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลง ป้องกันภาวะแทรกซ้อน หลักการดูแลคือ ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองของผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน เน้นการดูแลต่อเนื่อง ผสมผสาน เป็นองค์รวม ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง