NCD W E C A N D O Long term care (LTC) Watbot Health Team

PCU ประชากร 37000 6 ตำบล 61 หมู่บ้าน 12,785 หลังคาเรือน อบต 6 แห่ง อุตรดิตถ์ ชาติตระการ ประชากร 37000 6 ตำบล 61 หมู่บ้าน 12,785 หลังคาเรือน อบต 6 แห่ง เทศบาล 1 แห่ง PCU รพ 1 แห่ง รพ สต 9 แห่ง 46.2 KM พรหมพิราม วังทอง รพ.วัดโบสถ์ 25 KM PCU/รพ สต. เมือง

ปัญหา 32.24 % ในอีก 10 ปี ข้างหน้า สังคมสูงอายุ ,โรคเรื้อรัง สังคมสูงอายุ ,โรคเรื้อรัง 32.24 % ในอีก 10 ปี ข้างหน้า ปี 2556 ประชากรอายุ มากกว่า 60 ปี 15.67% (ประเทศ 11.4%) ปี 2557 ประชากรอายุ มากกว่า 60 ปี 16.60% (ประเทศ 15.3%) ประชากรอายุ มากกว่า 60 ปี ใช้บริการOPD คิดเป็น 30.32% ของผู้ป่วยทั้งหมด(สูงที่สุด) ประชากรอายุมากกว่า 60 ปี ใช้บริการ IPD คิดเป็น 37.22% ของผู้ป่วยทั้งหมด(สูงที่สุด)

“อำเภอวัดโบสถ์ปลอดภัย” ถอดบทเรียนความสำเร็จ วิสัยทัศน์ อำเภอชั้นนำด้านการ จัดการสุขภาพอย่างมีส่วนรวม Situation analysis วิสัยทัศน์ ศูนย์ฟื้นฟูสุขภาพชั้นนำ ของจังหวัดพิษณุโลก DHT คณะกรรมการ DHS นำโดย นายอำเภอ คืนข้อมูลสู่เวทีอำเภอ เวที “ค้นหาความสุขของคนวัดโบสถ์” “อำเภอวัดโบสถ์ปลอดภัย” HDC อำเภอ ตำบลจัดการสุขภาพ ต วัดโบสถ์ อบต ร่วม LTC ทุกแห่ง คปสอ LTC NCD Dengue infection LTCนำร่อง 2 ตำบล ท้อแท้ -ตำบลจัดการสุขภาพ การขับเคลื่อน ภายในอำเภอ KM หาเป้าหมายร่วม ของ อำเภอปลอดภัย 2555 2556 2558 2559 2557 2560 นโยบาย DHS Service Plan โครงการ 24 DHS นโยบาย PCC แรงผลักภายนอก นโยบายการใช้ ฐานข้อมูล HDC LTC ตำบลจัดการสุขภาพ

เป้าหมายร่วม อำเภอปลอดภัย เวที คืนข้อมูลสุขภาพ

แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ อำเภอวัดโบสถ์ จังหวัดพิษณุโลก

นโยบาย เป้าหมาย แผนที่ยุทธศาสตร์ ถอดบทเรียน/เรื่องเล่า นโยบาย เป้าหมาย แผนที่ยุทธศาสตร์ พัฒนาศักยภาพ ช่องทางการสื่อสาร แนวทางการดำเนินงาน Care manager 7 คน(10 คน) Care giver 53 คน(51 คน) อบรมหลักสูตร Coaching/ประเมิน แผนผังการทำงาน บทบาท /ภาระกิจ ถอดบทเรียน/เรื่องเล่า วัดผล

แผนผังการทำงานของ Watbot Family Care Team เจ้าหน้าที่ประจำหมู่บ้าน อำเภอ ตำบล หมู่บ้าน อบต แพทย์ นักกายภาพบำบัด พยาบาล เภสัชกร อปท ผู้นำชุมชน หัวหน้าส่วนราชการ พม เจ้าหน้าที่ประจำหมู่บ้าน Care manager Care giver อสม Care plan

จำนวน care giver และ care manager ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงทั้งหมด 186 คน CG:ผู้ป่วย = 1:2.3 CM:CG = 1:4.76

การดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้าน-ติดเตียง โดย Care giver ทางเลือกสู่การดูแลระยะยาว ที่มีประสิทธิภาพ

1.การเตรียมความพร้อมของ Care giver ก่อนการลงเยี่ยม 1.ประเมินศักยภาพในการดูแลตนเอง และ ของผู้ดูแล 2.ประเมินศักยภาพของ Care giver เอง 3.ประเมินสภาพแวดล้อมเพื่อการดูแลสุขภาพ

2. Care giver ทำอะไรในขณะดูแลผู้สูงอายุ 1.ดูแลสุขภาพผู้ป่วยทั้งทางร่างกาย จิตใจ 2.ดูแลผู้ดูแลผู้ป่วย 3.ประเมินสภาพแวดล้อมเพื่ออำนวยความสะดวก

3.กิจกรรมหลังการดูแลของ Care giver 1.สรุปผลการดูแลหลังการเยี่ยม 2.กรณีที่มีปัญหาปรึกษา Care manager หรือทีมสหวิชาชีพ 3.การสร้างขวัญกำลังใจแก่ตนเอง

การสื่อสาร ระบบส่งต่อ การดูแลต่อเนื่องในชุมชน

สรุปผลการดูแลของ Care giver ออย อยู่พรหม นายฉลอง มีจันโท อายุ 63ปี บ้านเลขที่ 191 ม.3ต.บ้านยาง เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดเตียง แขนขาข้างขวาอ่อนแรง ต้องทำกายภาพโดยการเดินราวเกาะและยกแขนขึ้นลงบ่อยๆ ตักอาหารเองได้บางส่วน อาบน้ำเองได้บางส่วน ปัจจุบัน ประเมินความสามารถ (ADL) ครั้งก่อนได้ 3คะแนน ครั้งนี้ได้ 4คะแนน สรุปผล มีการประกอบชีวิต ประจำวันดีขึ้นกว่าเดิม จากเมื่อก่อนยังเดินไม่ค่อยได้ แขนขาไม่มีแรง ปัจจุบันสามารถเดินกับราวเกาะได้เองโดยไม่ต้องมีคนช่วย สีหน้าดูสดใสมากขึ้นและแข็งแรงมากขึ้น แต่จัดอยู่ในกลุ่มเดิม นายเสน่ห์ ศรีนวลขำ อายุ 53 ปี บ้านเลขที่ 128 ม.3ต.บ้านยาง เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดเตียง พูดคุยสื่อสารไม่ค่อยรู้เรื่อง ตามองไม่เห็นทั้ง 2 ข้างไม่มีโรคประจำตัวรับประอาหารเองไม่ได้ต้องให้ญาติช่วยป้อนนอนบนเตียงตลอดเวลา ไม่สามารถเดินได้เอง ต้องมีคนช่วยพยุงเดิน การกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่ได้บางครั้ง อาบน้ำเองไม่ได้ญาติต้องอาบให้ ประเมินADL ครั้งก่อนได้ 3คะแนน ครั้งนี้ได้ 4คะแนน สรุปผล การใช้ในชีวิตประจำวัน ดีขึ้นกว่าเดิมเล็กน้อย สามารถกลั้นปัสสาวะ อุจจาระได้ แต่ยังจัดอยู่ในกลุ่มเดิม (กลุ่มติดเตียง)   นางทอง คำภู่ อายุ 76ปี บ้านเลขที่ 182 ม.1ต.บ้านยาง เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน มีโรคประจำตัว เป็นความดันโลหิตสูง รับประทานอาหารได้เอง ล้างหน้าแปรงฟันได้เอง การเคลื่อนร่างกายเดินได้ช้า กลั้นปัสสาวะได้ตามปกติ ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 20 คะแนน ครั้งก่อนได้ 10คะแนน ครั้งนี้ได้ 14คะแนน สรุปผล การประกอบชีวิตประจำวันดีขึ้นกว่าเดิม สามารถช่วยเหลือตนเองได้และช่วยสังคมได้ รับประทานอาหารได้เองตามปกติ จัดอยู่ในกลุ่มใหม่คือ(กลุ่มติดสังคม)   นางคำมัน นาไข่ อายุ 72ปี 190 ม.1 ต.บ้านยาง เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน มีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูงรับประทาน อาหารได้เอง ล้างหน้าแปรงฟันได้เอง การเคลื่อนไหวร่างกายเดินค่อนข้างช้า กลั้นปัสสาวะได้ตามปกติ ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 20 คะแนน ครั้งก่อนได้ 10คะแนน ครั้งนี้ได้ 15คะแนน สรุปผล การประกอบชีวิตประจำวันดีขึ้นกว่าเดิม มากขึ้น สามารถช่วยเหลือตนเอง ชุมชนและสังคมได้ รับประทานอาหารได้เองตามปกติ ลุกนั่งได้เอง เดินได้ดี จัดอยู่ในกลุ่มใหม่คือ(กลุ่มติดสังคม)   นายโอด เพ็งเพชร อายุ 69ปี บ้านเลขที่ 3 ม.3ต.บ้านยาง เป็นกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน มีโรคประจำตัว เป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตักอาหารได้เอง ล้างหน้าแปรงฟันได้เอง เคลื่อนไหวร่างกายได้ปกติ กลั้นปัสสาวะ อุจจาระได้ตามปกติ ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 20 คะแนน ครั้งก่อนได้ 8 คะแนน ครั้งนี้ได้ 13คะแนน สรุปผล การประกอบชีวิตประจำวันดีขึ้นกว่าเดิม สามารถช่วยเหลือตนเองได้และช่วยสังคมได้ รับประทานอาหารได้เองตามปกติ จัดอยู่ในกลุ่มใหม่คือ(กลุ่มติดสังคม)  

การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ พัฒนาศักยภาพการฟื้นฟูสมรรถภาพ Care giver ที่ปรึกษาการฟื้นฟูสภาพ ขยายผล ต่อยอดนวัตกรรมการดูแลผู้ป่วย การดูแลภาวะ constipation นอนไม่หลับด้วยแพทย์แผนไทย ขยายเครือข่ายการดูแล Care givers And care managers สรุป บทเรียน นวัตกรรม ศักยภาพส่วนขาด คณะกรรมการกองทุน อปท ธนาคารเครื่องมือแพทย์

TEAM WORK and NETWORK

อบต./เทศบาลร่วมกับชุมชน ปรับปรุงที่พักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุ

อบต.ร่วมกับชุมชน สร้างห้องอบสมุนไพร สถานที่ออกกำลังกายเพื่อการดูแลสุขภาพทุกกลุ่มวัย

อบต.มอบกายอุปกรณ์ ช่วยการเคลื่อนไหวแก่ผู้สูงอายุและผู้พิการ อบต.มอบกายอุปกรณ์ ช่วยการเคลื่อนไหวแก่ผู้สูงอายุและผู้พิการ

ชมรมมิตรภาพบำบัด ต.วัดโบสถ์

ชมรมมิตรภาพบำบัด ต.วัดโบสถ์

ปรับปรุงสิ่งแวดล้อม เพื่อดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ

ร่วมสร้างสรร นวตกรรม เพื่อดูแลสุขภาพ ร่วมสร้างสรร นวตกรรม เพื่อดูแลสุขภาพ

ร่วมสร้างสรร นวตกรรม เพื่อดูแลสุขภาพ ร่วมสร้างสรร นวตกรรม เพื่อดูแลสุขภาพ

APPRECIATE

ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง ผลการดูแลผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุทั้งหมด ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง

ผู้สูงอายุที่มีสุขภาพอนามัยที่พึงประสงค์ 9 ข้อ บริการทันตกรรมเชิงรุก 1.ฟันครบ 20 ซี่ 2.ช่วยตัวเอง/ผู้อื่นได้ตามอัตถภาพ 3.ดัชนีมวลกายปกติ ฟันครบ 20 ซี่ ไม่สูบบุหรี่ ดื่มน้ำเพียงพอ ฟันครบ 20 ซี่ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเหล้า ส่วนขาด 3 อันดับแรก บริการทันตกรรมเชิงรุก CKD clinic

สัดส่วนผู้สูงอายุติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง

N=184 N=205 N=216 N=209 ติดเตียง ติดบ้าน

ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงแบ่งกลุ่มตาม ADL

พัฒนาระบบEMSในทุกตำบล บูรณาการกับ RTI(พชอ) แผนพัฒนา พัฒนาระบบEMSในทุกตำบล บูรณาการกับ RTI(พชอ) ฐานข้อมูล HosXP

NCD W E C A N D O Thank you Watbot Health Team