การป้องกันควบคุมโรค NCD 4 การป้องกันควบคุมโรค NCD

เป้าหมายประเทศ, เขต 2, จังหวัดอุตรดิตถ์ ตัวชี้วัด : DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ไม่เกินร้อยละ 2.4 ตัวชี้วัด : กลุ่มสงสัยป่วย HT ได้ทำ Home BP ไม่น้อยกว่าร้อยละ 10

สถานการณ์ ประเด็นสำคัญจากรอบที่ 1 จังหวัดอุตรดิตถ์พบผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง ปี 59-60 พบ 3.22, 2.68% เกินเกณฑ์ ปี 2560 พบสูงสุดในเขต 2 สูงกว่าระดับประเทศ มี 4 อำเภอที่เกินเกณฑ์ ฟากท่า เมือง พิชัย ตรอน ร้อยละภาวะอ้วนของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป สถานการณ์ปัจจัยเสี่ยงต่อ DM - ภาวะอ้วนในประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป แนวโน้มเพิ่มขึ้น ร้อยละการออกกำลังกายตามเกณฑ์ลดลง ร้อยละของผู้รับประทานผักผลไม้ ≥ 5 หน่วยมาตรฐาน/วัน มีแนวโน้มลดลง

การดำเนินงานของจังหวัด โครงการ 1 รพ.สต. 1 วัด 89 วัด 1 เครื่องวัดความดัน (สังฆทานเครื่องวัดความดันถวายพระ) ตรวจสุขภาพพระ และปรับเรื่องอาหารถวายพระ พัฒนาศักยภาพ อสม. ด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน NCD เพื่อให้ อสม. เป็นต้นแบบ และไปดูแลประชาชนกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย NCD ได้ ใช้งบพัฒนาจังหวัด 2 ล้านบาท (ผู้ว่าฯ สนับสนุน) วัยเรียนโครงการ อย.น้อย (รร.มัธยม นำร่อง 10 แห่ง)” การอ่านฉลาก เพื่อฉลาดในการเลือกบริโภคอาหาร ลดหวาน มัน เค็ม เพื่อลดโรค NCD ใช้กลไก พชอ. แก้ไขปัญหา NCD และปัจจัยเสี่ยง 7 อำเภอ วัยทำงาน 1. โครงการ องค์กรไร้พุง เป้าหมาย : บุคลากรสาธารณสุข และส่วนราชการ 2. กิจกรรม Healthy Break 3. นโยบาย ให้ออกกำลังกายทุกวันพุธ ข้อสังเกต จังหวัดขับเคลื่อนยุทธศาสตร์ที่ 3 เป็นส่วนใหญ่

ผลลัพธ์ ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ณ วันที่ 27 มิ.ย.61 เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 2.4 จังหวัดอุตรดิตถ์ พบ DM รายใหม่ จากกลุ่ม Pre-DM ร้อยละ 1.41 ไม่เกินเกณฑ์ ข้อค้นพบ ผู้ป่วย DM รายใหม่ ปี 61 มาจากกลุ่ม Pre-DM เพียง 15% ที่เหลือส่วนใหญ่ มาจากผู้ป่วย HT ร้อยละกลุ่มสงสัย HT ได้รับการทำ Home BP ณ วันที่ 27 มิย.61 จังหวัดอุตรดิตถ์ ทำ Home BP ในกลุ่มสงสัย HT ร้อยละ 13.12 ผ่านเกณฑ์ เกณฑ์ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 10

ปัญหาอุปสรรค/ข้อเสนอแนะ - การวิเคราะห์สถานการณ์ เพื่อนำเสนอใน พชอ. ยังไม่ถึงรากเหง้าของปัญหา และขาด How To ที่สอดคล้องกับสาเหตุของปัญหา - ขาดการเชื่อมโยงที่ชัดเจนในส่วนงาน PP กับ SP เสนอแนะ ให้ทีม SM NCD ฝึกวิเคราะห์สถานการณ์ให้รอบด้าน (5 มิติ) เพื่อนำไปสู่ Intervention ที่จำเพาะกับบริบทพื้นที่ เรื่อง ... เรื่อง ... เรื่อง ...

การควบคุมผู้ป่วย DM, HT

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ (≥40%) ฐาน HDC กระทรวง 27 มิ.ย.61 อุตรดิตถ์ตรวจ HbA1c 73% สูงสุดในเขต คุมได้ 29% อันดับ 3 ของเขต 2 และ อ.ตรอน ตรวจสูงสุด 83 % คุมได้ 36% เมื่อเทียบกับกลุ่มตรวจ HbA1c ยังพบอำเภอที่ไม่ผ่านเกณฑ์ อีก 6 อำเภอ แสดงให้เห็นถึงปัญหาด้านคุณภาพบริการ

ผู้ป่วย HT ที่ควบคุมได้เปรียบเทียบ ปี 60 และ มิ.ย. 61 ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ (≥50%) ฐาน HDC กระทรวง 27 มิ.ย.61 จังหวัดอุตรดิตถ์ มีความก้าวหน้า ของการมารับบริการต่อเนื่อง 2 ครั้ง เพิ่มขึ้น จาก 56% ในเดือนมีนาคม เป็น 72% ในเดือนมิถุนายน อุตรดิตถ์ คุมได้ 41.62% อยู่อันดับ 4 ของเขต สูงกว่ากันยายน ปี 60 (38%) แนวโน้มสูงขึ้น ณ มี.ค.61 เขต 2 คุม ได้ 28.9% อันดับ 5 ของประเทศ ณ 27 มิ.ย.61 เขต 2 คุมได้ 43.96% อันดับ 2 ของประเทศ ผู้ป่วย HT ที่ควบคุมได้เปรียบเทียบ ปี 60 และ มิ.ย. 61

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ (≥50%) ฐาน HDC กระทรวง 27 มิ.ย.61 แนวโน้มผู้ป่วยมารับบริการ 2 ครั้งเพิ่มขึ้นทุกอำเภอ ภาพรวมจังหวัด 72% คุมได้ 41.6% สาเหตุส่วนใหญ่ จาก Loss F/U

การติดตามผู้ป่วย HT Loss F/U จ.อุตรดิตถ์ ไม่มารับบริการ ป่วยจริงมารับบริการแต่ไม่มีผลงาน จำนวน 4,630 ราย 41.2% ป่วยจริงแต่ไม่มารับการรักษา 3,364 ราย 29.9% ไม่ป่วยจริง/Dx ผิด 3,256 ราย 28.9% กำลังแก้ไข Dx -บันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง - ไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยในแฟ้มchronic สาเหตุ - รอนาน แออัด - ไม่สะดวกมารับบริการที่ รพ. - คุณภาพบริการไม่ดี - ขาดระบบติดตาม ผป, ที่ไม่มาตามนัด ข้อเสนอ รพ. ควรตรวจความถูกต้อง Dx รายใหม่ของปี 2561 (ปี 61 พบ 1 รพ.สต มี DM รายใหม่ 87 ราย) เสนอแก้ไข ให้ IT และ PM NCD จังหวัด ลงสอนหน้างานการคีย์ข้อมูล การส่งออกที่ถูกต้องแก่หน่วยบริการ (On the job training) ติดตามมารักษา อ.ฟากท่าตามมาได้ 20 % ข้อเสนอ ปรับระบบติดตามผู้ป่วยขาดนัดให้ Effective โดย 1. เมื่อเสร็จสิ้นคลินิกแต่ละวัน ต้องรู้ว่าใครขาดนัด 2. โทรศัพท์ตามทันที (โดยใช้โทรศัพท์ รพ.) หรือกรณีคนที่ผิดนัดบ่อย อาจพิจารณาโทรเตือนล่วงหน้า

ปัญหาอุปสรรค ข้อเสนอแนะ ข้อชื่นชม ด้านบริหารจัดการ System manager, Case manager ของ รพช. ส่วนใหญ่อายุน้อย ไม่สามารถ Manage ระบบงานในคลินิกได้ ขาดการใช้ประโยชน์จากข้อมูลรายบุคคลใน Data Exchange ในการติดตามผู้ป่วย Uncontrolled หรือขาดนัด ข้อเสนอแนะ 1. จังหวัดควรสร้างความเข้าใจให้ทีมทำงาน โดยเฉพาะ System manager โดยสอนงาน แบบ Coaching หรือแบบ On the job training ให้เรียนรู้ระบบงาน Core Process ที่สำคัญ เช่น กรณี HT - กรณีวัด BP แล้วสูงในวันที่มารับบริการ ควรปฏิบัติตามแนวทาง อย่างเคร่งครัด คือนั่งพัก 15 นาที แล้ววัดซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง - ผู้ป่วยไม่ได้กินยาในเช้าวันที่มารับบริการ ควรให้กินยา ก่อนวัด BP - พัฒนาระบบการติดตามผู้ป่วยขาดนัดให้ Effective 2. จังหวัดควรกำกับติดตามความก้าวหน้าการแก้ไข กลุ่ม Loss F/U ของหน่วยบริการอย่างใกล้ชิด ข้อชื่นชม ผู้บริหารระดับสูงของจังหวัด นำโดย นพ.สสจ. ลงเยี่ยม ติดตาม ให้กำลังใจ ทีมงาน NCD ระดับอำเภอ