ผลกระทบของความรุนแรงที่มีต่อ เด็กและวัยรุ่น ผศ.พญ.จริยา ทะรักษา สาขาวิชาจิตเวชศาสตร์เด็กและวัยรุ่น ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ความรุนแรงคืออะไร? ความรุนแรง (Trauma) คือ เหตุการณ์รุนแรงที่บุคคลเผชิญ ซึ่งอาจจะเป็นการเผชิญโดยตรงหรือเป็นเพียงผู้พบเห็นเหตุการณ์ ทำให้เสี่ยงหรือเสียชีวิตได้ ทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงทั้งร่างกาย จิตใจ ความรุนแรงทางเพศ การตอบสนองต่อความรุนแรง ตกใจ หวาดผวา รู้สึกช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ฯลฯ (Marcenich, 2009)

Types of trauma Type I Type II (Complex) Sudden, unexpected A single episode Lower risk of PTSD compared to Type II Inter-personal Betrayal of trust in primary relationships Polyvictimization (Terr, 1991)

Types of trauma Community violence School violence Domestic violence Early childhood trauma Complex trauma Medical trauma Natural disasters Neglect/ Physical abuse/ Sexual abuse Refugee trauma Terrorism Traumatic grief (NCTSN)

Adverse childhood experiences (ACEs) Recurrent and severe physical & emotional abuse Sexual abuse Growing up in a household with: - Alcohol/Drug abuse - Imprisoned - Serious and persistent mental illness - A parent being treated violently - Both biological parents absent Journal of Interpersonal violence 2014;29(3):536-556.

ACEs conceptual framework Journal of Interpersonal violence 2014;29(3):536-556.

Adverse childhood experiences (ACEs) Journal of Interpersonal violence 2014;29(3):536-556.

How does trauma affect the child's brain? The child’s stress response is exaggerated and prolonged resulting in changes in the child's brain organs Larger, more active Amygdala Smaller Hippocampus Smaller less active Frontal Lobes Smaller Corpus Callossum

Hierarchy of brain development Abstract thought Concrete thought Logic/Reasoning Affiliation Attachment Contextual Memory Sexual Behavior Emotional Reactivity Arousal Appetite/Satiety Motor Regulation Blood Pressure Sleep Temperature Heart Rate Breathing FOREBRAIN Cortex “Executive center” MIDBRAIN Limbic “Emotional center” Brain grows in sequential fashion from bottom to top, or from least complex part (brainstem) to more complex area (cortex). From bottom up: Brainstem – impulses and reflexes. Cerebellum – behind brainstem Midbrain – top of brainstem; movement and balance Limbic – central part of the brain Cortex – top layer; includes language, decision making. “Executive control”. Cerebral cortex contains 80% of neurons. Least developed at birth. Keeps developing through adolescence. More sensitive to experiences than other parts of the brain. HINDBRAIN Cerebellum & Brainstem “Alarm center” Richardson D, 2008.

National Scientific Council on the Developing Child, USA (2010).

Source: Perry, BD., 2002, Childhood Experience and the Expression of Genetic Potential: What Childhood Neglect Tells Us About Nature and Nurture, Brain and Mind Vol 3: pp 79-100.

ผลกระทบของความรุนแรงที่มีต่อเด็ก ผลกระทบต่อการสร้างความผูกพัน (Attachment) ผลกระทบทางด้านชีววิทยา (Biology) ผลกระทบต่อการปรับอารมณ์ (Affect regulation) ผลกระทบต่อการปรับเปลี่ยนสภาวะการรับรู้ตนเอง (Dissociation) ผลกระทบต่อพฤติกรรม (Behavioral control) ผลกระทบต่อพัฒนาการทางสติปัญญาและความคิด (Cognition) ผลกระทบต่อภาพลักษณ์ของตัวเอง (Self concept) Cook et al. Psychiatr Ann 2005;35(5):390-398.

ความผูกพันทางอารมณ์ (Attachment) ความสำคัญ: การปรับตัว/ควบคุมตนเอง (self regulation) การเรียนรู้ สำรวจ สิ่งแวดล้อม (explore the environment) การสื่อสาร (receptive and expressive communication)

ประเภทของความผูกพันทางอารมณ์ ความผูกพันแบบมั่นคง (Secure attachment): 55-65% of normal population ความผูกพันแบบไม่มั่นคง (Insecure attachment) : 80% of maltreated children - แบบหลีกเลี่ยง (Avoidant) - แบบลังเล (Ambivalent) - แบบสับสน (Disorganized)

ลักษณะของการเลี้ยงดู Secure attachment ลักษณะของการเลี้ยงดู รับรู้และไวต่อการแสดงออกหรือความต้องการของเด็ก ตอบสนองต่อเด็กอย่างเหมาะสม ให้ทั้งการเลี้ยงดูและการกระตุ้นส่งเสริมพัฒนาการเด็ก เด็กสามารถเรียนรู้การควบคุมตนเองได้จากแบบอย่างของผู้เลี้ยงดู ช่วยเหลือประคับประคองหรือปรับสิ่งแวดล้อม ให้เด็กสามารถฟื้นตัวได้หลังจากประสบเหตุฯ

Insecure attachment: Avoidant ลักษณะของการเลี้ยงดู: ปฏิเสธ ไม่สนใจเด็ก เด็ก: ขาดความสนใจและเชื่อมั่นในตนเองและผู้อื่น ไม่สามารถตอบสนองทาง - อารมณ์ - ความสัมพันธ์ - ร่างกาย

Insecure attachment: Ambivalent ลักษณะของการเลี้ยงดู: ไม่สม่ำเสมอ ไม่แน่นอน ละเลยทอดทิ้ง หรือ เข้ามายุ่งเกี่ยวมากเกินไป เด็ก: ทำเป็นไม่สนใจในระยะแรกที่มีผู้เข้าหา ไม่ว่า จะเข้าหาในลักษณะใดก็ตาม (rejecting or overly engaging manner)

Insecure attachment: Disorganized ลักษณะของการเลี้ยงดู: ละเลยทอดทิ้ง ใช้ความรุนแรง เด็ก: - ขาดพัฒนาการด้านภาษาและการสื่อสาร - “Helplessness” ขาดที่พึ่ง, ไม่มีใครช่วยได้, ล้มเหลว, ถูกทรยศ, โกรธตัวเอง) - มีความคิดที่ตายตัว ไม่ยืดหยุ่น รุนแรง - ใช้พฤติกรรมรุนแรง ข่มขู่ บังคับ (controlling) หรือหลีกเลี่ยง (avoidant)

ผลกระทบต่อการสร้างความผูกพัน (Attachment) ความรู้สึกไม่มั่นคง ไม่มีอะไรแน่นอนในโลกนี้ มีปัญหาเรื่องขอบเขต(boundary)ระหว่างตนเองกับผู้อื่น หวาดระแวง รู้สึกไม่ไว้วางใจใคร แยกตัวออกจากสังคม มีปัญหาความสัมพันธ์กับผู้อื่น มีความยากลำบากในการเข้าใจหรือตอบสนองทางอารมณ์กับผู้อื่นอย่างเหมาะสม

ผลกระทบต่อการสร้างความผูกพัน (Attachment) การควบคุมและแสดงออกทางอารมณ์ (affect regulation) การจัดการกับความเครียดของตน (stress management) ขาดความรู้สึกเห็นอกเห็นใจหรือเข้าใจผู้อื่น (empathy and prosocial concern) Posttraumatic stress disorder (PTSD) Borderline, Antisocial personality disorders

ผลกระทบทางด้านชีววิทยา (Biology) ปัญหาด้านพัฒนาการกล้ามเนื้อและประสาทสัมผัส (Sensorimotor development) มีความรู้สึกไวต่อการสัมผัสผิดปกติ (Hypersensitivity to physical contact) รู้สึกมึนชา ปัญหาการควบคุมการเคลื่อนไหว การทรงตัว อาการทางร่างกายต่างๆ (Somatization): ปวดศีรษะ ปวดท้อง ปัญหาสุขภาพกายเพิ่มมากขึ้นในระยะยาว: โรคหัวใจ โรคปอดเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคสมองขาดเลือด ฯลฯ

ผลกระทบทางด้านชีววิทยา (Biology) ปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวช - โรคหวาดวิตกอย่างมากหลังประสบเหตุการณ์ที่รุนแรง (Posttraumatic stress disorder) - โรคซึมเศร้า (Depression) - โรควิตกกังวล (Anxiety disorder) - ปัญหาการกินที่ผิดปกติ (Eating disorder) - ปัญหาบุคลิกภาพที่ผิดปกติ (Personality disorder) ฯลฯ

Posttraumatic stress disorder (PTSD) Reexperience symptoms: คิดถึง เห็นภาพ ฝันร้ายหรือเล่นซ้ำๆ เกี่ยวกับเหตุการณ์นั้นๆ Avoidance symptoms: หลีกเลี่ยงสิ่งที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้นๆ เช่น ไม่พูดถึง พยายามไม่คิด อาจมีอาการเย็นชา ไม่ตอบสนองต่อสิ่งต่างๆ (numbing) Hyperarousal symptoms: มีอาการตื่นตัวของระบบประสาทอัตโนมัติมากเกินไป เช่น ใจสั่น สะดุ้ง ตกใจง่าย หงุดหงิด ก้าวร้าวมากขึ้น

ผลกระทบต่อการปรับอารมณ์ (Affect regulation) มีความยากลำบากในการปรับหรือควบคุมอารมณ์ ไม่สามารถบอกเล่าหรือบรรยายอารมณ์ ความรู้สึกภายในของตนเองได้ มีความยากลำบากในการสื่อสารบอกความต้องการหรือความปรารถนาของตนเอง

ผลกระทบต่อการปรับอารมณ์ (Affect regulation) Impaired of self-regulation and self-soothing Alternative strategies Dissociative coping Avoidance Behavioral strategies (substance abuse) Emotional labile, mood disorders

Childhood Trauma and Depression Childhood sexual abuse: increase risk of major depression in women 3-5 folds Poor prognosis: longer duration of illness and poor respond to standard treatment

ผลกระทบต่อการปรับเปลี่ยนสภาวะการรับรู้ตนเอง(Dissociation) การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวอย่างชัดเจน (alteration of consciousness) ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในอดีต (amnesia) มีการเปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพ (depersonalization) เหม่อลอย ขาดการเชื่อมโยงกับสิ่งต่างๆ รอบตัว(derealization)

ผลกระทบต่อพฤติกรรม (Behavior control) หุนหันพลันแล่น พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง พฤติกรรมทำร้ายตัวเอง ปัญหาการนอนหลับ ปัญหาการกิน ปัญหาการใช้สารเสพติด พฤติกรรมดื้อ ต่อต้าน พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ พฤติกรรมกระตุ้นตัวเอง ไม่เคารพกฎเกณฑ์ เกเร พฤติกรรมต่อต้านสังคม เชื่อฟังหรือปรับตัวได้ดีเกินปกติ

ผลกระทบต่อพัฒนาการทางสติปัญญาและความคิด(Cognition) สมาธิสั้น ทำงานไม่เสร็จ ขาดความสนใจ กระตือรือร้น ปัญหาการวางแผน ความคิดรวบยอด ปัญหาการเรียน พัฒนาการทางภาษาล่าช้า ปัญหาด้านมิติสัมพันธ์ ปัญหาการรับรู้เรื่องเวลาและสถานที่ การรับรู้ผ่านทางสายตาและหูมีความบกพร่อง

ผลกระทบต่อภาพลักษณ์ของตัวเอง (Self-concept) ขาดการพัฒนาความเป็นตัวตนอย่างต่อเนื่อง (sense of self) มองภาพลักษณ์ตัวเองไม่ดีหรือผิดปกติ (disturbance of body image) ความภาคภูมิใจในตนเองต่ำ (low self-esteem) รู้สึกผิด ละอายใจ (guilt and shame)

Child abuse and psychiatric disorder 42% met diagnostic criteria for a DSM-IV diagnosis Most frequently diagnosis: ADHD, ODD, CD 57% of youth in foster care have mental disorder (Shipman K, Taussig H. Pediatr Clin N AM 2009;56:417-428.)

Long-term outcomes of child trauma Posttraumatic stress disorder Depression Domestic violence/Revictimization Eating disorders General mental health Substance abuse/dependence Parenting Medical problems: STD, HIV, obesity, chronic lung disease, CVS and liver disease

Summary: The Effects of Child Abuse ผลต่อสติปัญญา การเรียนรู้ (Cognitive deficit) ผลต่อระบบสมองและประสาท (Neurological impairment) ผลต่อร่างกาย ทำให้เกิดโรคทางกาย พิการ หรือเสียชีวิต(Physical disability or even death) ผลต่อจิตใจ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว (Psychological sequalae, Immediate and long term effect)

ผลกระทบทางจิตใจต่อเด็กที่ถูกทารุณกรรมทางเพศ (Model for the effects of child sexual abuse) Finkelhor & Browne (1985) 1. ความรู้สึกว่าถูกทรยศ (A sense of betrayal) 2. พฤติกรรมทางเพศผิดปกติ (Traumatic sexualization) 3. ความรู้สึกไร้ค่า ไม่มีพลังขัดขืน (Powerlessness) 4. ความรู้สึกว่าเป็นตราบาป แผลเป็นในจิตใจ(Stigmatization or Damaged goods syndrome)

Source: Child Safety Commissioner, 2009, From isolation to connection: a guide to understanding and working with traumatised children and young people, <www.kids.vic.gov>

โรคทางจิตเวชที่พบบ่อยในเด็กที่เผชิญกับความรุนแรง

ทำไมต้องมีการประเมินทางจิตใจ การสืบค้นข้อเท็จจริงต้องครอบคลุมทั้งด้าน ร่างกาย-จิตใจ-สังคม ไม่พบหลักฐานทางร่างกายทุกราย การทารุณกรรมเด็กมีผลกระทบต่อจิตใจ ข้อเท็จจริงทางจิตใจมีความสำคัญต่อการประเมินความเสี่ยงและวางแผนการช่วยเหลือ

วัตถุประสงค์ของการประเมินทางจิตใจ ค้นหาข้อเท็จจริงเพื่อวินิจฉัย: การพูดเปิดเผยของเด็ก หลักฐานความเสียหายทางจิตใจ หลักฐานทางจิตสังคมอื่น ๆ ประเมินผลกระทบทางจิตใจที่เกิดขึ้น ประเมินความเสี่ยง/ความปลอดภัย ประเมินความต้องการในการรับบริการ

ใครควรเป็นผู้ประเมินทางจิตใจ จิตแพทย์ นักจิตวิทยา กุมารแพทย์ สูติแพทย์ แพทย์ทั่วไป นักสังคมสงเคราะห์ พยาบาล บุคลากรอื่นที่ได้รับการฝึกอบรม

คุณสมบัติของผู้ประเมิน มีความรู้เกี่ยวกับพัฒนาการของเด็ก เข้าใจผลกระทบทางจิตใจของการทารุณเด็ก เข้าใจสังคม/วัฒนธรรมของเด็กและครอบครัว เข้าใจแนวทางการช่วยเหลือเด็กที่ถูกทารุณกรรม รวมทั้งกฎหมายที่เกี่ยวข้อง มีใจเปิดกว้างที่จะยอมรับความเป็นไปได้และ ข้อจำกัดต่าง ๆ จากการประเมิน มีเมตตาและมีจิตใจมั่นคง

แนวทางการประเมินทางจิตใจ ไม่ใช่การสอบสวน ต้องทำด้วยสัมพันธภาพที่ดี หาข้อเท็จจริงและช่วยเหลือจิตใจ ด้วยวิธีการที่เชื่อถือได้ แสดงความเข้าใจความรู้สึก ให้ความมั่นใจ / กำลังใจ ไม่เร่งรัด / บังคับ ไม่ทำให้เกิดผลกระทบมากขึ้น

องค์ประกอบของการประเมิน การรวบรวมข้อมูลทุกด้านที่มี การซักประวัติผู้ปกครอง การสัมภาษณ์/ตรวจสภาพจิตเด็ก การประเมินผู้ปกครอง (parent evaluation) การประเมินการเลี้ยงดูเด็ก (parenting) การส่งตรวจหรือทดสอบเพิ่มเติม

การสัมภาษณ์/ตรวจสภาพจิตเด็ก พยายามแยกสัมภาษณ์จากผู้ปกครอง ประเมินพัฒนาการ/ความสามารถในการเล่า ใช้การเล่น/กิจกรรม ช่วยให้เด็กผ่อนคลาย สังเกตพฤติกรรม/ภาษากาย ใช้ภาษาตามเด็ก หลีกเลี่ยงคำถามนำ ให้ความมั่นใจ/กำลังใจ ไม่เร่งรัด/ไม่ทำให้เด็กรู้สึกผิด

ข้อควรคำนึงในการสัมภาษณ์เด็ก เด็กมักไม่ได้เป็นผู้ขอให้มีการประเมิน เด็กแต่ละคนมีความแตกต่างกัน เด็กอาจมีปัญหาอื่นนอกจากการถูกทารุณกรรม เด็กมีข้อจำกัดในการพูดแสดงความรู้สึกต่าง ๆ เด็กอาจถูกชักจูงได้จากการถามนำ เด็กอาจไม่สามารถให้รายละเอียดได้ถูกต้อง เด็กอาจไม่พูดหรือพูดไม่จริง

ปัจจัยที่ทำให้เด็กไม่พูด/ให้ข้อมูลที่ไม่จริง พูดไม่เป็น นึกทบทวนไม่ได้ หรือลืมเนื่องจากสภาพจิตใจ อาย/รู้สึกผิด กลัวอันตรายต่อตนเอง/ผู้กระทำ เคยพยายามเปิดเผยแล้วไม่มีคนเชื่อ ถูกห้ามไม่ให้พูด/ถูกสอนให้พูดเป็นอย่างอื่น

การประเมินการเลี้ยงดูเด็ก (parenting) สังเกตพฤติกรรมการเลี้ยงดู สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สัมภาษณ์เพื่อประเมินทัศนคติ ประเมินจากพัฒนาการของเด็ก และความ เสียหายที่เกิดขึ้นกับเด็ก ประเมินความสามารถในการปกป้องคุ้มครอง เด็ก

การประเมินโรคทางจิตเวช การแบ่งระดับความรุนแรง 1.ปฏิกิริยาทางอารมณ์ตามปกติ (normal reaction) 2.การปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder) เสียหน้าที่ในการดำเนินชีวิตประจำวัน หรือการเรียน มีปัญหาสัมพันธภาพกับผู้อื่น อาการหายไปภายใน 6 เดือน เมื่อความเครียดหมดไป 3.โรคทางจิตเวช (psychiatric disorder) ข้อ 2 + อาการไม่หายภายใน 6 เดือน มีอาการรุนแรงถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรค

ผลกระทบทางจิตใจจากการถูกทารุณกรรม ปัญหาในการสร้างสัมพันธภาพ (attachment) ภาวะวิตกกังวล (anxiety disorder) ภาวะซึมเศร้า (depressive disorder) พฤติกรรมก้าวร้าว พฤติกรรมผิดปกติทางเพศ บุคลิกภาพผิดปกติ (personality disorder)

ปัญหาอื่นๆ ที่อาจพบร่วม โรคสมาธิสั้น (ADHD) พัฒนาการล่าช้า (developmental delay) ภาวะสติปัญญาบกพร่อง (intellectual disability) ปัญหาการเรียน (learning disorder) ปัญหาการขับถ่าย (elimination disorder) ลักษณะเฉพาะตัวแบบ “เลี้ยงยาก” (difficult temperament)

สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคทางจิตเวช ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetic Factors) พื้นฐานทางอารมณ์ (Temperament) ปัจจัยทางร่างกายและระบบประสาท (Physical- Neurological Factors) ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม (Environmental Factors) ครอบครัว ทัศนคติ การเลี้ยงดูของผู้ปกครอง โรงเรียน สังคม

พื้นฐานทางอารมณ์ (Temperament) The New York Longitudinal Study (Thomas & Chess, 1956) - Activity Level - Adaptability - Distractibility - Approach/withdrawal - Attention span - Intensity of reaction - Rhythmicity - Quality of mood - Responsiveness

Four types of temperament - เด็กเลี้ยงง่าย (easy child): 40% - เด็กเลี้ยงยาก (difficult child ): 10% - เด็กปรับตัวช้า (slow to warm up): 15% - แบบผสม (Mixed type): 35%

เด็กเลี้ยงยาก (Difficult child) กินยาก นอนยาก ไวต่อสิ่งกระตุ้น ปรับตัวยากต่อสิ่งใหม่ หงุดหงิดง่าย ควบคุมตัวเองได้ยาก ไม่ใช่ความผิดปกติ ต้องการ “Goodness of Fit”

Temperamental Differences

Nature vs. Nurture ในช่วง 10 ปีแรกของชีวิต สมองมีการพัฒนาอย่างรวดเร็วเป็น 2 เท่าของผู้ใหญ่ 60% ของอาหารที่เด็กได้รับใน 1 ขวบปีแรก ถูกใช้ในการเจริญเติบโตของสมอง และลดลงเป็น 30% เมื่อเด็กอายุ 3 ปี ปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม การเลี้ยงดู มีผลร่วมกันต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก

Human Brain at Birth 14 Years Old 6 Years Old

Depressive Disorder โรคซึมเศร้า อารมณ์เศร้า/หงุดหงิด นอนไม่หลับ หรือ นอนมากเกินไป เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป กระวนกระวาย หรือ เชื่องช้า ไม่มีสมาธิ รู้สึกหมดหวัง รู้สึกไร้ค่า รู้สึกผิด/โทษตนเองมากเกินไป อยากตาย

อารมณ์ร่าเริงมากหรือหงุดหงิดง่าย (Elevated or irritable mood) Bipolar disorder โรคอารมณ์สองขั้ว มีอารมณ์ซึมเศร้า (depression) สลับหรือผสมกับอารมณ์ร่าเริงมากผิดปกติ (mania or hypomania) อารมณ์ร่าเริงมากหรือหงุดหงิดง่าย (Elevated or irritable mood) มีความคิดว่าตนเองเก่งเหนือคนอื่น (Grandiosity) พูดมากและเร็ว (Pressure speech) ความคิดแล่นเร็ว อยากทำอะไรหลายอย่าง (Flight of idea) วอกแวกง่าย สมาธิสั้น (Distractibility) มีพฤติกรรมเสี่ยงเรื่องเพศ สารเสพติด (Risk taking behaviors) มีหูแว่ว ประสาทหลอนร่วมด้วยได้ (Psychotic symptoms)

โรคซึมเศร้าในวัยรุ่น แยกยากจาก normal mood swing หงุดหงิด/โกรธ มากกว่าเศร้า อาการมักไม่เป็นตลอดเวลา ไม่สามารถบรรยายอารมณ์ได้ว่าเศร้า พ่อแม่มองเห็นอาการทางอารมณ์ได้น้อยกว่าอาการพฤติกรรม

ความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย (Suicide) โรคซึมเศร้าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการฆ่าตัวตาย 35% ของผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีความตั้งใจหรือมีพฤติกรรมฆ่าตัวตาย 2-8% ของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ฆ่าตัวตายในช่วงระยะเวลา 10 ปีหลังป่วย

Suicidal Behavior Suicidal Ideation Suicidal Plan Suicide Attempt Completed Suicide

สาเหตุการตายอันดับต้นๆ ในวัยรุ่น ประเทศไทย 2539-2546 อายุ ต่อแสนประชากร รวมทุกอายุ 7 20-24 ปี 12.45 15-19 ปี 7.49 10-14 ปี 0.62

สาเหตุการตายอันดับต้นๆ ในวัยรุ่น Suicide Attempt หญิงบ่อยกว่าชาย overdose Completed Suicide ชายบ่อยกว่าหญิง แขวนคอ

The Scream by Edvard Munch

Post-traumatic stress disorder ภาวะเครียดจากการกระทบกระเทือนใจอย่างรุนแรง ประสบเหตุการณ์ที่คุกคามต่อชีวิตหรือสวัสดิภาพ มีการหวนรำลึกถึงเหตุการณ์ (re-experience) นึกถึงบ่อยๆ ฝันถึงบ่อยๆ เล่นเกี่ยวกับเหตุการณ์ซ้ำๆ หลีกเหลี่ยงสิ่งเตือนความทรงจำเกี่ยวกับเหตุการณ์ (avoidance) หลีกเลี่ยงการคิดหรือพูดถึงเหตุการณ์ หลีกเลี่ยงกิจกรรมหรือสถานที่เกี่ยวกับเหตุการณ์ นึกเหตุการณ์ไม่ออก ไม่สนใจทีจะทำกิจกรรมต่างๆ มีอาการตื่นกลัว โกรธ วิตกกังวล หรือนอนไม่หลับ (hyperarousal symptoms) มีอาการนานกว่า 1 เดือน

Acute stress disorder ภาวะเครียดเฉียบพลัน ประสบเหตุการณ์ที่คุกคามต่อชีวิตหรือสวัสดิภาพ มีอาการคล้าย PTSD แต่เป็นนานไม่เกิน 1 เดือน มีอาการ dissociative มึนชา ไม่ตอบสนอง รู้สึกเหมือนไม่ได้อยู่ในความเป็นจริง รู้สึกเหมือนไม่ใช่ตนเอง

Post-traumatic stress disorder Sexually abused children: 27% Physically abused children: 13% Both sexually and physically abused: 33% Likely to be underestimated (Famularo, et al, 1989)

Reactive Attachment Disorder ความผิดปกติในการสร้างความผูกพัน มีความผิดปกติในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้อื่น 1) Inhibited Type แยกตัว ไม่สนใจที่จะมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น ไม่ตอบสนองต่อการปลอบ “Frozen watchfulness” 2) Disinhibited Type เข้าหาคนง่ายเกินไป ไม่แยกแยะคนแปลกหน้า

Separation Anxiety Disorder ภาวะวิตกกังวลจากการพลัดพรากแยกจาก มีความวิตกกังวลมากกว่าปกติเมื่อต้องออกจากบ้านหรือแยกจากบุคคลที่รักผูกพัน มีอาการ  3 อาการ และนาน 4 สัปดาห์ขึ้นไป มีความวิตกกังวลเป็นอย่างมากเมื่อต้องแยกจากหรือคิดล่วงหน้าว่าต้องแยกจาก กังวลหรือกลัวว่าจะต้องสูญเสียหรือเกิดสิ่งที่ไม่ดีกับคนที่รักผูกพัน กังวลว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่ทำให้ต้องแยกจากคนที่รักผูกพัน ไม่ยอมไปร.ร.หรือออกจากบ้าน ไม่สามารถอยู่ตามลำพังได้ ต้องนอนอยู่ใกล้ๆ คนที่รักผูกพัน ฝันร้ายเกี่ยวกับการแยกจาก มีอาการทางกาย เช่น ปวดหัว ปวดท้อง อาเจียน ฯลฯ

School Refusal (Phobia) ปฏิเสธไม่ยอมไปโรงเรียน ไม่ใช่พฤติกรรมหนีโรงเรียน (trauncy) สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก “ภาวะวิตกกังวลจากการพลัดพรากแยกจาก” (Separation Anxiety Disorder) มักมีอาการทางกาย เช่น ปวดหัว ปวดท้อง ร้องไห้งอแง ในเช้าของวันที่ต้องไปโรงเรียน และมักเป็นหลังวันหยุดยาว วันหยุดหรือเวลาที่อยู่บ้าน อาการเป็นปกติ เล่นได้ ร่าเริงดี

การบำบัดฟื้นฟูทางจิตใจ Systemic treatment approach พิจารณาระดับพัฒนาการและความต้องการของเด็ก การบำบัดในบริบทที่เด็กเป็นส่วนหนึ่งของครอบครัว พัฒนาสัมพันธภาพระหว่างผู้ปกครองและเด็ก และ/หรือผู้กระทำ พัฒนาศักยภาพของพ่อแม่หรือผู้ดูแลเด็ก

ขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟูจิตใจเด็ก การรักษาเยียวยาเบื้องต้น ช่วยลดอาการต่างๆ ทำให้เด็กปลอดภัย (Stabilization and symptom reduction) การแก้ไขหรือจัดการกับความทรงจำที่เลวร้ายของเด็ก (Treatment of traumatic memory) การพัฒนาฟื้นฟูบุคคลิกภาพ (Personality integration and rehabilitation)

ขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟูจิตใจเด็ก 1. Stabilization and symptom reduction - สร้างความมั่นคงปลอดภัย - รักษาอาการทางกายและจิตใจ - สร้างสัมพันธภาพกับเด็ก - ดูแลกิจวัตรประจำวัน การดำเนินชีวิตให้สม่ำเสมอ - พัฒนาศักยภาพด้านบวกของเด็ก

ขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟูจิตใจเด็ก 2. Treatment of traumatic memory - แก้ไขความรู้สึกที่มีต่อประสบการณ์ที่เกิดขึ้น - การเปิดเผยความลับ - การสร้างเสริมความรู้สึกมั่นคงปลอดภัย - การช่วยเหลือในการปรับตัวของเด็ก แยกแยะอดีตกับปัจจุบัน

ขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟูจิตใจเด็ก 3. Personality integration and rehabilitation - ลดความรู้สึกผิด ละอายใจ - แก้ไขความรู้สึกต่อตนเองที่ไม่ดี - พัฒนาการควบคุมตนเอง - พัฒนาความสามารถในการปรับตัว - สร้างความสัมพันธ์และความไว้วางใจผู้อื่น - สร้างเป้าหมายในอนาคต

สรุปเป้าหมายในการบำบัดรักษาเด็ก ความปลอดภัยของเด็กในบ้าน โรงเรียน และในชุมชน พัฒนาทักษะในการควบคุมและจัดการกับอารมณ์ ทักษะทางสังคม และการสร้างความสัมพันธ์กับผู้อื่นอย่างเหมาะสม ช่วยให้เด็กเข้าใจความรู้สึกที่เกิดขึ้น และสามารถแยกแยะได้ระหว่างอดีตกับปัจจุบัน รวมถึงการช่วยให้เด็กเกิดความหวังในอนาคตของตนเอง ช่วยให้เด็กสามารถปรับตัวและกลับคืนสู่สังคมได้

คำถาม ?

Thank you for your attention!