Geriatric Medicine for First Year Residents ศ.นพ.ประเสริฐ อัสสันตชัย รศ.พญ.วิไล คุปต์นิรัติศัยกุล รศ.นพ.รุ่งนิรันดร์ ประดิษฐสุวรรณ

ตัวอย่างผู้ป่วย หญิงอายุ 80 ปี COPD, old CVA with mild left sided hemiparesis, vascular dementia จำลูกหลานได้ อาบน้ำ แต่งตัว เข้าห้องน้ำ กินอาหารเอง สามีเสียชีวิตนานแล้ว มีบุตรสาว 1 คน กลางวันอยู่คนเดียว

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) ผู้ป่วยเป็นไข้ ไอ หอบเหนื่อย 2 วัน กินอาหารไม่ได้ ซึมลง แพทย์ตรวจพบว่าเป็น pneumonia คืนแรกของการอยู่โรงพยาบาล ผู้ป่วยสับสน ดึงสายน้ำเกลือออก จะปีนลงจากเตียง

คำถาม การวินิจฉัยปัญหา “สับสน ดึงสายน้ำเกลือออก และจะปีนลงจากเตียง” ของผู้ป่วยรายนี้ คืออะไร?

Quick Diagnosis of Delirium: From DSM to…CAM (The Confusion Assessment Method) A. Acute onset, fluctuating course B. Inattention C. Disorganized thinking D. Altered level of consciousness Consider delirium if A and B, and either C or D are present Inouye S. Ann Intern Med 1990;113: 941-8

Tests for Attention Digit span, forward and backward Day backward Month backward Count backward from 20 to 1

Clinical Manifestations of Delirium Hyperalert – hyperactive Hypoalert – hypoactive Mixed type More likely to be… hypoalert – hypoactive type in older patients Inouye SK. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65

คำถาม Dementia Infection Unfamiliar environment All of the above Predisposing factor ของ delirium ในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ Dementia Infection Unfamiliar environment All of the above

Predisposing Risk Factors 1. Advanced age (age 70 and over) Pandharipande P, et al. Anesthesiology 2006;104(1):23

Predisposing Risk Factors 2. Any preexisting CNS diseases with cognitive impairment Ask caregivers for clues of dementia Formal screening for cognitive impairment 3. Severe underlying illnesses and co-morbidities

Risk Factors of Delirium D Dementia E Electrolyte imbalance L Liver, lung, heart, kidney failure I Infection R Rx I Injury, pain, stress U Unfamiliar environment M Metabolic disturbance In older people, multiple causes can coexist.

Multifactorial Model of Delirium Predisposing Factors Precipitating Factors High vulnerability Noxious factor Major surgery Severe dementia Severe illness ICU stay Major depression Psychoactive medications Sleep deprivation Strong social supports High self-efficacy Low vulnerability Less noxious factor Inouye. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 393-400

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) คืนแรกของการอยู่โรงพยาบาล ผู้ป่วยสับสน ดึงสายน้ำเกลือออก จะปีนลงจากเตียง แพทย์ฉีดยา Diazepam 10 mg IV ให้ 2 ครั้ง และให้ยา Lorazepam 1 mg กินต่อ ผู้ป่วยไม่หลับ สับสน ต้องผูกมัดไว้ทั้งคืน

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) วันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยซึมลง ยังสับสน จำบุตรสาวไม่ได้ ไม่กินอาหาร ปัสสาวะราด แพทย์จึงสั่งให้คา urethral catheter ไว้ บุตรสาวกังวลมาก..

คำถาม Patient restraints Haloperidol (Haldol) IM Management of choice สำหรับปัญหา “สับสน ดึงสายน้ำเกลือออก และจะปีนลงจากเตียง” คือ Patient restraints Haloperidol (Haldol) IM Quetiapine (Seroquel) PO All of the above

Management of Delirium Identify and manage the possible underlying cause or combination of causes General supportive care Manage behavioral problems Geriatrics review syllabus 2002-2004

General supportive care Provide adequate lighting Use orienting stimuli: clocks, calendar, radio and TV news programming Provide adequate socialization (avoid isolation and over-stimulation)

General supportive care Use eyeglasses, hearing aids appropriately Mobilize patient as soon as possible Ensure adequate intake of nutrition and fluids

Symptomatic Treatment of Delirium (Reserved for patients with severe, agitated delirium only) Drugs of choice (short-term, usually for 1 week or less) Haloperidol: 0.5-1 mg orally BID (may repeat every 4 hr.) 2.5-5 mg IM may repeat every 30-60 min. Atypical neuroleptics: Risperidone 0.25-0.5 mg orally BID Olanzapine 2.5-5 mg orally HS Quetiapine 12.5-25 mg orally BID Second line drugs: Trazodone Benzodiazepine monotherapy is not recommended (except for withdrawal syndromes) *Breitbart, et al. Am J Psychiatry 1996; 153: 231-7 American Psychiatric Association 1999, Inouye SK. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) 3-4 วันหลัง admit ไข้ลดลง ผู้ป่วยยังซึม ยังไม่ถ่ายอุจจาระ กินอาหาร ได้น้อย มี pressure ulcer grade II ที่ sacrum แพทย์ใส่ NG tube และผูกมัดผู้ป่วย

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) 2 สัปดาห์หลัง admit แผล pressure ulcer ลึกขึ้นเป็น grade III ผู้ป่วยไม่ค่อยพูด ต้อง feed อาหาร ลุกนั่งเองไม่ไหว แพทย์ปรึกษา PM&R ผู้ป่วยไม่ค่อยร่วมมือ

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) 3 สัปดาห์หลัง admit ผู้ป่วยมี UTI with septic shock ย้ายไปรับการรักษาที่ ICU 1 สัปดาห์ต่อมาอาการดีขึ้น ย้ายกลับ ward

ตัวอย่างผู้ป่วย (ต่อ) 6 สัปดาห์หลัง admit แผลกดทับไม่ดีขึ้น ไม่กินอาหารทางปาก พูดน้อย ไม่ค่อยตอบคำถาม ไม่สามารถยืนหรือเดินได้ บุตรสาวจ้างคนมาช่วยดูแล แพทย์ D/C ผู้ป่วย โดยสอนคนดูแลให้ทำแผล และ feed อาหาร...

Hazards of Hospitalization Delirium Functional decline Immobility Malnutrition Depression Iatrogenesis