Delirium in critical patient พว. พัชราภรณ์ บูรวัตร พยาบาลปฏิบัติการ ประจำหออภิบาลผู้ป่วยหัวใจและหลอดเลือด

เพิ่มอัตราตายในช่วง 6 เดือน เป็น 3 เท่าของผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะ delirium เป็นภาวะบกพร่องทางปัญญาในลักษณะเดียวกันกับผู้ป่วยสมองเสื่อม เพิ่มอัตราตายในช่วง 6 เดือน เป็น 3 เท่าของผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะ delirium

ระบาดวิทยา พบในผู้ป่วยในหออภิบาล 45 – 87 % ขึ้นกับชนิดของหออภิบาลและลักษณะการเจ็บป่วย การศึกษาในอเมริกา ทำให้เสียค่าใช้จ่ายสูงถึง 4 – 16 ล้าน USD **จากการศึกษาในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ (อ. ปณิตา ลิมปะวัฒนะและคณะปี 2016) พบว่ามีอุบัติการณ์ในผู้ป่วยสูงอายุที่อยู่ในหออภิบาล 22.2 % พบในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 62.5 %

เกณฑ์การวินิจฉัย (ตามเกณฑ์ของสมาคมจิตเวชอเมริกา ; (diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition) มีความผิดปกติของ attention มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้ การเข้าใจ ( Change in cognition) เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะเวลาสั้น และมีการเปลี่ยนแปลงในรอบวัน (development over a short interval and fluctuating course) มีหลักฐานจากประวัติ การตรวจร่างกาย หรือผลทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นผลจากการเจ็บป่วยหรือขาดยา

มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย และมีการพยากรณ์โรคที่ดี อาการแสดงทางกายภาพแบ่งออกเป็น 3 ลักษณะ 1. Hyperactive : มีพฤติกรรมที่วุ่นวาย สับสน มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย และมีการพยากรณ์โรคที่ดี

2. Hypoactive: ตรงกันข้ามกับประเภทแรก ลักษณะอาการที่แสดงออกได้แก่ เซื่องซึม เฉยเมย ผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบมากในผู้สูงอายุ และมีการพยากรณ์โรคไม่ดี

3. Mixed subtype : พฤติกรรมที่แสดงออกไม่คงที่ สลับไปมาระหว่าง Hyper-active และ Hypoactive เป็นประเภทที่พบได้มากที่สุดในผู้ป่วยวิกฤต

กลไกการเกิดภาวะ Delirium พยาธิกำเนิดในผู้ป่วยวิกฤตไม่ชัดเจน เนื่องจากปัจจัยร่วมที่ทำให้เกิดมีมากมาย แต่สุดท้ายสิ่งที่เกิดตามมา เกิดการ apoptosis ของเซลล์ประสาท การลดลงของ synaptic plastiscity (ทำให้ความสามารถในการเชื่อมและสื่อสารกันระหว่างเซลล์ประสาทลดลง) หนึ่งในกลไกที่ทำให้เกิดความจำเสื่อม

พยาธิสภาพ เกิดได้จากหลายกลไก พยาธิสภาพ เกิดได้จากหลายกลไก การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง การทำลาย Blood brain barrier ผนังหลอดเลือดเสื่อมสภาพ (endothelial dysfunction) การกระตุ้น microglia cell การขาดสาร acetylcholine (monoamine ; dopaminergic ,epinephrine, norepinephine ในระบบประสาท การอักเสบ ไซโตไคน์ C-reactive protein, cortisol interleukin 8

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Delirium ในหอผู้ป่วยวิกฤต ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้ : ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย ปัจจัยด้านโรค เช่น โรคสมองเสื่อม โรค HT ผู้ป่วยติดสุราเรื้อรัง และความรุนแรงของโรค ปัจจัยอื่นๆ เช่น การผ่าตัดฉุกเฉิน การใช้เครื่องช่วยหายใจ การบาดเจ็บหลายอวัยวะ ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงแก้ไขได้ : ปัจจัยสิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วย เช่น เสียงดัง การไม่เห็นแสงสว่าง ไม่มีญาติเยี่ยม ระยะเวลาการอยู่รักษาในหออภิบาล ปัจจัยที่เกิดจากการรักษา เช่น ได้ยาสงบระงับประสาท ยาแก้ปวด การผูกยึด การใส่สายสวนต่างๆ

การประเมินและการเฝ้าระวังภาวะ Delirium ในผู้ป่วยวิกฤต แนะนำให้ตรวจคัดกรองค้นหาผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เป็นประจำทุกเวร เพื่อวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มแรก และให้การรักษาอย่างเหมาะสม เครื่องมือ The intensive care screening checklist (ICDSC) ซึ่งสร้างตามเกณฑ์ของ DSM-IV Confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU) ที่ดัดแปลงจาก CAM แต่ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพราะพูดไม่ได้

การป้องกัน การป้องกันโดยไม่ใช้ยา ลดปัจจัยเสี่ยงกลุ่มที่เปลี่ยนแปลงได้ทั้งหมด ****จากการศึกษาถึงวิธีป้องกันภาวะ delirium โดยไม่ใช้ยาในผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ประกอบด้วย การให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหวเร็วขึ้น (early mobility) การช่วยให้ผู้ป่วยได้หลับเพียงพอและต่อเนื่อง ลดเสียงรบกวน ลดการทำหัตถการในเวลากลางคืน

2. การป้องกันโดยใช้ยา หลีกเลี่ยงการใช้ยาสงบระงับประสาทโดย ไม่จำเป็น และหลีกเลี้ยงยากลุ่ม benzodiazepine Haloperidol จากการศึกษาในผู้ป่วยหลังผ่าตัด พบว่า ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิด delirium ได้ Risperidone จากการศึกษาในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ พบว่า ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิด delirium ได้ Ramelteon จากการศึกษาในผู้ป่วยวิกฤตสูงอายุพบว่า ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิด delirium ได้

การรักษา ***** ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ชัดเจนที่บอกประสิทธิผลของยาที่ใช้รักษา มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาดังนี้ Quetiapine พบว่า ลดระยะเวลาของการเกิดอาการ และสามารถจำหน่ายกลับบ้านหรือไปทำกายภาพได้มากขึ้น Haloperidol ใช้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะ delirium แต่ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่บอกประโยชน์ได้ชัดเจน Dexmedtomidine ไม่มีการศึกษาที่สนับสนุนการใช้เพื่อรักษา แต่ใช้ในผู้ป่วย delirium ชนิด hyperactive เปรียบเทียบกับ Haloperidol พบช่วยลดระยะเวลาการนอนในหออภิบาลและการใส่ท่อช่วยหายใจ

การพยาบาล 1. การคัดกรองต่างๆ เพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงของภาวะสับสนเฉียบพลัน ทั้งในระยะเริ่มต้นของปัญหาและระยะที่กำลังเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ว่าเป็นHypoactive หรือ Hyperactive แบบประเมินภาวะสับสนเฉียบพลันโดยใช้ ที่เป็นที่แพร่หลาย ได้แก่ Confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU) ที่ดัดแปลงจาก The Confusion Assessment Method(CAM) ที่พัฒนาโดยพัฒนาโดย คุณสิริรัตน์ เหมือนขวัญ ( พ.ศ.2555) นอกจากนี้ พยาบาลควรใช้ The intensive care screening checklist (ICDSC) ที่สร้างตามเกณฑ์ของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition (DSM - V ) พัฒนาโดย skrobik,( ปี 2014)

2. บทบาทในการป้องกันภาวะสับสนเฉียบพลัน โดยการจัดการปัจจัยเสี่ยง จากงานวิจัย พบว่า โปรแกรมการป้องกันภาวะสับสนเฉียบพลันที่รวมการจัดการหลาย ๆ องค์ประกอบ มีผลต่อการป้องกันภาวะสับสนเฉียบพลันในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น กลุ่มหลังการผ่าตัดกระดูกสะโพก กลุ่มผู้ป่วยอายุรกรรมที่มีปัญหาซับซ้อน ปัจจัยเสี่ยงที่ควรให้ความสนใจ เช่น ความบกพร่องทาง ความคิด จาก การนอนหลับไม่เพียงพอ การจำกัดการเคลื่อนไหว การมองเห็น การได้ยิน การขาดน้ำ เป็นต้น

3. การร่วมกันป้องกันและแก้ปัญหาร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งครอบคลุมหลาย ๆ มิติ ดังต่อไปนี้ 3.1 การปรึกษาและการส่งต่อ 3.2 การจัดการให้ปัจจัยด้านสรีรภาพคงที่ ( Physiological stability) และจัดการสาเหตุที่สามารถจัดการได้ให้กลับเป็นปกติ พยาบาล ประเมิน แปลข้อมูล บันทึก และ สื่อสารข้อมูล กับบุคลากรอื่นๆ เช่น สัญญาณชีพ ระดับ O2 ในเลือด ระดับน้ำตาลในเลือด ฮีโมโกลบิน อิเลคโทรลัยต์ Intake / Output การขับถ่าย ความเจ็บปวด ดูแลเรื่องประสาทสัมผัสด้านการเห็น/ การได้ยิน หรือการดูแลเพื่อให้นอนหลับแบบไม่จำเป็นต้องใช้ยา

3.3 การจัดการเรื่องยา คำนึงถึงผลของยาที่ใช้เสมอ ทบทวนการใช้ยาเป็นประจำ ; ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยง แพทย์ ลดชนิด/ ขนาดการใช้ยา ให้เหลือน้อยที่สุด 3.4 สิ่งแวดล้อม ; ลดและกำจัดปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน American Psychiatric Association : ควรสร้างบรรยากาศ ที่คุ้นเคย และมีของใช้ส่วนตัวที่ใช้ประจำ เช่น ปฏิทิน นาฬิกา แนะนำผู้ป่วย เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม บุคลากร บอกวัน เวลา รวมทั้งลดเสียง ที่ดังอึกทึก เพราะผู้ป่วยที่สับสนอาจจะแปลความหมายของสิ่งกระตุ้นทางสายตา และการได้ยินผิดไปจากความเป็นจริง ควรมีแสงสว่างเพียงพอในเวลากลางวัน และลดแสงในเวลากลางคืน

3.5 ด้านความรู้ : พยาบาลต้องมีความรู้ที่ทันสมัยเกี่ยวกับภาวะสับสนเฉียบพลันและสามารถให้ความรู้แก่ผู้ป่วย/ครอบครัวได้ 3.6 การติดต่อสื่อสารและการเสริมแรง : การสนับสนุนทางอารมณ์ พยาบาลควรคงไว้ ซึ่งสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย และ เป็นแรงสนับสนุนในเชิงบำบัดแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

3.7 พยาบาลรับผิดชอบในการป้องกัน และการจัดการภาวะสับสนเฉียบพลัน การลดพฤติกรรมที่สับสนและไม่เหมาะสมของผู้ป่วย เฝ้าระวังและจัดสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย อย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการผูกยึด/ ให้ยา (ใช้การผูกยึด/ให้ยา เป็นวิธีสุดท้าย) ตอบสนองความต้องการในกิจวัตรประจำวัน ปรับวิธีการดูแลให้สอดคล้องกับสถานการณ์อย่างเหมาะสม และควรมีอัตรากำลังของบุคลากรอย่างเพียงพอ

***** พยาบาลผู้ดูแลต้องมีความไวต่อระดับการรู้คิดหรือ ความสามารถในการทำกิจกรรมที่เปลี่ยนแปลงไปของผู้ป่วย ขอบคุณค่ะ