การดูแลและแนวทางการส่งต่อ-ส่งกลับผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง พญ.ภัสสร สื่อยรรยงศิริ ผู้จัดการระบบ

การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ระบบการดูแลตนเอง การดูแลโดยคนใกล้ชิด นโยบาย การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ระบบการดูแลตนเอง การดูแลโดยคนใกล้ชิด ระบบการพึ่งพาตนเองโดยชุมชน

คำจำกัดความ Primary prevention Secondary prevention Treatment Primary prevention for complication Secondary prevention for complication Rehabilitation

ความแออัด ในสถานบริการ โรคไม่ติดต่อ ปริมาณผู้ป่วยมาก โรคเรื้อรัง ไม่หาย ข้อมูลจำนวนมาก ความแออัด ในสถานบริการ

ข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตพื้นที่

ข้อมูลผูป่วย ในรงพยาบาล

กลยุทธ ส่งกลับ 100% ข้อมูลอยู่ที่ชุมชนทั้งหมด

การส่งต่อ

การดูแลสุขภาพ ระดับ 1 รู้ว่าเป็นโรค ระดับ2 เข้าใจและปฏิบัติได้ในการควบคุมอาหาร ระดับ3 เข้าใจและปฏิบัติได้ในการออกกำลังกาย ระดับ4 เก็บและใช้ยาถูกต้อง ระดับ5 ดูแลเท้าตนเองได้เลือกรองเท้าถูกต้อง

การดูแลสุขภาพ ระดับ 6 วัดความดันเอง ตรวจน้ำตาลเอง สม่ำเสมอ ระดับ 6 วัดความดันเอง ตรวจน้ำตาลเอง สม่ำเสมอ ระดับ 7 รู้จักภาวะแทรกซ้อนของโรค ระดับ 8 รู้จักยา และผลข้างเคียงของยาที่ใช้อยู่ ระดับ 9 ปรับยาเองได้ ประเมินความเสี่ยงตนเองได้ ระดับ 10 สอนและแนะนำผู้ป่วยอื่นได้

การประเมินผลงาน ระดับ 1 รับการรักษา ระดับ 2 ไม่ขาดนัด ไม่ขาดยา ระดับ 3 ลดการนอนโรงพยาบาล ระดับ 4 ได้รับการตรวจ HbA1c ระดับ 5 ได้รับการตรวจ โรคแทรกซ้อน

การประเมินผลงาน ระดับ 6 ควบคุมน้ำตาลได้ HbA1c น้อยกว่า 7 ระดับ 7 ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆได้ ระดับ 8 ควบคุมน้ำหนัก รอบเอวได้ ระดับ 9 ปรับยาเองได้ ระดับ 10 เลือกยาเองได้

ส่งกลับระดับตำบลทั้งหมด ข้อมูล ส่งกลับระดับตำบลทั้งหมด

กระบวนการจัดการ - ผู้ป่วยซื้อเครื่องวัดความดันโลหิตมาวัดเองที่บ้าน ให้ผู้ป่วยไปวัดความดันโลหิตที่บ้าน โดย - ผู้ป่วยซื้อเครื่องวัดความดันโลหิตมาวัดเองที่บ้าน - ไปวัดความดันโลหิตกับ อสม. - ไปวัดความดันโลหิตที่ รพ.สต

สิทธิพิเศษ 1. ไม่ต้องวัดความดันซ้ำที่ OPD สำหรับผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตมาเอง 1. ไม่ต้องวัดความดันซ้ำที่ OPD 2. นัดห่าง 3 – 4 เดือน ไม่ต้องมาโรงพยาบาลบ่อยๆ กรณีที่ควบคุมความดันได้ดี 3. มีสิทธิ์ได้ตรวจก่อน พบพยาบาล พบแพทย์ก่อน การส่งต่อ ในกลุ่มที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยสมัครใจ ไม่มีผลข้างเคียงจากยา

เครือข่ายข้อมูลที่มีคุณภาพ

ผลลัพธ์ ลดความกังวล จากยาที่มีผลข้างเคียง ได้แก่ Diuretic ACEI มีการประสานงานที่ดี ในการส่งต่อ ลดความกังวล จากยาที่มีผลข้างเคียง ได้แก่ Diuretic ACEI รพ.สต. สามารถปรับยา ต่อจากโรงพยาบาลได้ เพิ่มยา กลุ่ม Calcium chanal blocker ลดความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาล ลดภาระงานของเจ้าหน้าที่

ผลลัพธ์ที่ดีอย่างไม่คาดคิด ผู้ป่วย มีความใส่ใจในการดูแลสุขภาพของ ตนเองมากขึ้น จากเดิมกินยาบ้าง ไม่กินบ้าง กินยาเฉพาะเวลามีอาการ กินยาสม่ำเสมอขึ้น มีการวัดความดันเมื่อ รับรู้ว่ามีอาการผิดปกติ ความใส่ใจของลูกหลาน คนใกล้ชิด รู้วิธีดูแลมากขึ้น

ผลลัพธ์ที่ดีอย่างไม่คาดคิด ทีมงาน เจ้าหน้าที่ระดับชุมชน รพ.สต,อสม มี เครื่องมือเข้าถึงชุมชนมากขึ้น โรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่แออัด แพทย์มีเวลาคุยกับ ผู้ป่วย รายใหม่มากขึ้น พยาบาลงานเบาลง เจ้าหน้าที่งานลดลง

ปัญหา อุปสรรค การดำเนินงาน ปัญหา อุปสรรค การดำเนินงาน เครื่องมือ อุปกรณ์ หัวหน้าทีม แพทย์อายุรกรรม 15 คน ทีมงานหลายทีมหลายคน การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย ระหว่าง รพศ. , ศสม.

ข้อเสนอแนะ - ลดภาษีเครื่องมือทางการแพทย์ การประกันสุขภาพ ประเทศอังกฤษ - UK รัฐจ่ายค่าบริการทางการ แพทย์ - ผู้ป่วย จ่ายค่ายาเอง - ลดภาษีเครื่องมือทางการแพทย์

ขอบคุณที่ตั้งใจฟัง