แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ 2557 - 2566 เป้าประสงค์หลักกระทรวงสาธารณสุข ระยะ 10 ปี อายุคาดเฉลี่ย ไม่น้อยกว่า ๘๐ ปี และมีสุขภาพดี ไม่น้อยกว่า ๗๒ ปี ยุทธศาสตร์ ยุทธศาสตร์ที่ 1 สนับสนุน การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และการคัดกรอง Geriatric Syndromes ยุทธศาสตร์ที่ 2 การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเชื่อมโยงจากสถานบริการสู่ชุมชน ยุทธศาสตร์ที่ 3 พัฒนาการมีส่วนร่วมของ สถานพยาบาล ครอบครัว ชุมชน และท้องถิ่น ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ เป้าหมาย ผู้สูงอายุสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้ดี มาตรการ 1 คัดกรองปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ทั้งด้านร่างกาย/จิตใจ 2 การวิเคราะห์จำแนกกลุ่มผู้สูงอายุเพื่อการดูแลที่เหมาะสมตามสภาพปัญหา 3 พัฒนาศูนย์ข้อมูลสุขภาพผู้สูงอายุด้วยกลไก District Health System 4 การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการ 1.การบริการผู้สูงอายุ โดยเริ่มต้นที่การคัดกรอง/ประเมินโรคที่พบบ่อยและ Geriatric Syndromes 2 การเพิ่มประสิทธิภาพในการรับ-ส่งต่อ ผู้สูงอายุจากชุมชนสู่สถานพยาบาล เพื่อการดูแล รักษา และฟื้นฟูสภาพ ตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับ มาตรการ 1.ส่งเสริมให้ชุมชน/ท้องถิ่นมีระบบการส่งเสริมและดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ 2. ชุมชนท้องถิ่นมีการส่งเสริมสุขภาพและปรับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดเป้าหมาย 1.ร้อยละของผู้สูงอายุที่สามารถดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐานด้วยตนเองได้ เพิ่มขึ้น 2.ร้อยละของผู้สูงอายุที่ต้องการความช่วยเหลือในการดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐานด้วยลดลง ตัวชี้วัด 1.ร้อยละ ของผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ 2. บุคลากรหลักด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาทักษะ/องค์ความรู้ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ 3.มีระบบการลงทะเบียนการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 4.ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุได้รับการพัฒนาทักษะทางกายและใจ 5.ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ตัวชี้วัด 1. ร้อยละ ของ รพท./รพศ.มีคลินิกผู้สูงอายุ 2. ร้อยละ ของโรงพยาบาลชุมชนมีคลินิกผู้สูงอายุที่ให้บริการประเมิน/คัดกรองและรักษาเบื้องต้น ตัวชี้วัด 1.มีการนำระบบการประเมินผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล ไปใช้ 1 เครือข่าย/แห่ง 2. ร้อยละ ของตำบลดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ เครื่องมือวัด: ความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน : Activity of Daily Living : ADL

แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566 ยุทธศาสตร์ที่ 1 : สนับสนุน การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และการคัดกรอง Geriatric Syndromes มาตรการที่ 1 คัดกรอง ปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ทั้งด้านร่างกาย / จิตใจ มาตรการที่ 2 การวิเคราะห์จำแนกกลุ่มผู้สูงอายุ เพื่อการดูแลที่เหมาะสม ตามสภาพปัญหา มาตรการที่ 3 พัฒนาศูนย์ข้อมูลสุขภาพผู้สูงอายุ ด้วยกลไก District Health System มาตรการที่ 4 การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 4.ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุได้รับการพัฒนาทักษะทางกายและใจ 5.ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ตัวชี้วัดมาตรการ : 1.ร้อยละ ของผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ตัวชี้วัดมาตรการ : 3.มีระบบการลงทะเบียนการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 2. บุคลากรหลักด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาทักษะ/องค์ความรู้ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ

แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566 ยุทธศาสตร์ที่ 2 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเชื่อมโยงจากสถานบริการสู่ชุมชน มาตรการที่ 1 การบริการผู้สูงอายุ โดยเริ่มต้นที่การคัดกรอง/ประเมิน โรคที่พบบ่อย และ Geriatric Syndromes มาตรการที่ 2 การเพิ่มประสิทธิภาพในการรับ-ส่งต่อผู้สูงอายุ จากชุมชนสู่สถานพยาบาล เพื่อการดูแล รักษา และฟื้นฟูสภาพ ตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับ

แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566 ยุทธศาสตร์ที่ 3 : พัฒนาการมีส่วนร่วมของ สถานพยาบาล ครอบครัว ชุมชน และท้องถิ่น ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการที่ 1 ส่งเสริมให้ชุมชน/ท้องถิ่น มีระบบการส่งเสริมและ ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการที่ 2 ชุมชน ท้องถิ่น มีการส่งเสริมสุขภาพ และปรับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 1.ตำบลดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์อย่างน้อย ร้อยละ 30 2. ร้อยละ 60 ของตำบลมีกระบวนการดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ 3. จำนวนผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว (ผสค.)ได้รับการพัฒนาทักษะ ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ

กรอบแนวทางการคัดกรอง ประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข

กรอบการคัดกรอง ประเมิน ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ (ไม่น้อยกว่าร้อยละ60) เบาหวาน คัดกรองโรคเบาหวาน : การตรวจเลือด คัดกรอง HT คัดกรองโรค HT : วัดความดัน ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง คัดกรองความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือดสมอง สุขภาพช่องปาก ประเมินสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ตรวจช่องปาก โดยทันตบุคลากร สุขภาวะทางตา คัดกรอง ประเมินการมองเห็น : Snelen Chart

กรอบการคัดกรอง ประเมิน ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรอง Geriatric syndromes สมรรถภาพสมอง ทดสอบสมองแบบ AMT ทดสอบสมอง แบบ MMSE-T2002 ภาวะซึมเศร้า คัดกรองฯ ด้วย 2 Q ด้วย 9 คำถาม ข้อเข่าเสื่อม คัดกรองโรค ทางคลินิก

กรอบการคัดกรอง ประเมิน ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรอง Geriatric syndromes ภาวะหกล้ม คัดกรองภาวะหกล้ม :TUGT การกลั้นปัสสาวะ คัดกรองภาวะ กลั้นปัสสาวะ ตรวจประเมิน การกลั้นปัสสาวะโดยแพทย์ ภาวะโภชนาการ คัดกรองภาวะโภชนาการ ประเมินภาวะโภชนาการ ปัญหาการนอน ประเมินปัญหา การนอน ตรวจประเมินปัญหาการนอนโดยแพทย์

กรอบการคัดกรอง ประเมิน ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ ประเมินสมรรถนะ เพื่อการดูแล สมรรถผู้สูงอายุ ( AD L ) ประเมินความสามารถ ในการทำกิจวัตรประจำวัน คัดกรองที่ต้องได้รับการดุแลระยะยาว ประเมินผู้สูงอายุที่ต้องได้รับดูแลระยะยาว

การพัฒนาสุขภาพกลุ่มสูงอายุ

ตัวชี้วัด : ร้อยละผู้สูงอายุที่ต้องการช่วยในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐานไม่เกินร้อยละ15 จ..สุรินทร์มีประชากรผู้สูงอายุ 170,090 คน (ร้อยละ .12.2.) (จาการสำรวจ) รับคัดกรอง ADL มีกลุ่มติดสังคมร้อยละ 93.69 ติดบ้านร้อยละ 5.33 กลุ่มติดเตียงร้อยละ 0.98 เสี่ยงเป็นDM ร้อยละ7.57 เสี่ยงHT ร้อยละ 17.39 เป็น Blinding cartarac ร้อยละ 14.18 เป็น Low vision ร้อยละ 85.82 มีภาวะซึมเศร้า ร้อยละ 14.57 ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ ร้อยละ 54.02 -จำนวนผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น และมีอายุยืนยาวขึ้น ส่งผลให้เสี่ยงต่อการ เกิดโรคมากขึ้น -ระบบคัดกรองผู้สูงอายุมีจำนวนมาก ไม่มีระบบการจัดเก็บเชื่อมโยงฐานข้อมูล 43 แฟ้ม -การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุตรงตามปัญหาและยังไม่เชื่อมโยงในสถานบริการ ทุกระดับ สถานการณ์/สภาพปัญหา ลำดับความสำคัญของสาเหตุ 1. ระบบสุขภาพอำเภอ 2. ตำบลจัดการสุขภาพ 3. มีระบบการดูแลในสถานบริการทุกระดับ และต่อเนื่องที่บ้านในรพ.ทุกระดับ 1. พัฒนาระบบการคัดกรอง/ประเมินสุขภาพ 2. ค้นหาปัญหาและนำไปวางแผนดูแล 3. พัฒนาระบบริการสุขภาพให้เชื่อมโยงจากสถาน บริการสู่ชุมชน 4. ส่งเสริมความเข้มแข็ง ครอบครัว ชุมชนในการ ดูแลส่งเสริมสุขภาพ มาตรการ ประเมินคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ -โครงการส่งเสริมสนับสนุนการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุ - โครงการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แผนงาน/โครงการ KSF 1.นิเทศ/ ดิดตามผลการดำเนินงานทุก 3 เดือน 2. บูรณาการ /กำกับติดตามโดยระบบDHS 3. รายงานความก้าวหน้าในเวประชุมคปสจ. 4. รายงานผลดำเนินงานดูแลต่อเนื่องตามโปรแกรม COCR9 M&E ผลลัพธ์ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน -มีฐานข้อมูล อำเภอ/ตำบล มีผลคัดกรอง/ประเมิน 3 ด้าน >ร้อยละ 50 มีผลคัดกรอง /ประเมิน 3 ด้าน >ร้อยละ 70 ผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยง ได้รับการดูแลส่งเสริมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม >ร้อยละ 80

ตัวชี้วัด : ร้อยละของตำบลต้นแบบ Long Term Care ผ่านเกณฑ์ ลำดับความสำคัญของสาเหตุ สถานการณ์/สภาพปัญหา รับคัดกรอง ADL มีกลุ่มติดสังคมร้อยละ 93.69 ติดบ้านร้อยละ 5.33กลุ่มติดเตียงร้อยละ 0.98 เสี่ยงเป็นDM ร้อยละ7.57, เสี่ยงHT ร้อยละ 17.39 เป็น Blinding cartarac ร้อยละ 14.18 เป็น Low vision ร้อยละ 85.82 มีภาวะซึมเศร้า ร้อยละ 14.57 ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ ร้อยละ 54.02 1. ผู้สูงอายุมีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆส่วนใหญ่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง มีสภาพติดบ้านติดเตียง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ขาดผู้ดูแล 2. ระบบบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงขาดความเชื่อมโยง จากสถานบริการสู่ชุมชน 3. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงไม่ได้รับการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อเนื่อง 4. ศักยภาพของครอบครัว ชุมชนในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพิ่งพิง ถดถอยลง /ขาดองค์ความรู้การดูแล 1. ระบบสุขภาพอำเภอ 2. ตำบลจัดการสุขภาพ 3. จัดตั้งศูนย์ LTC และมีศูนย์ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 4.การพัฒนาระบบสารสนเทศผู้ป่วยLTC KSF 1) พัฒนาระบบคัดกรองประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 2) การพัฒนาระบบฐานข้อมูล 3) พัฒนาระบบบริการผู้สูงอายุระยะยาวในหน่วยบริการ และดูแลต่อเนื่องในชุมชน 4).พัฒนากำลังคน ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน - ประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนาระบบฐานข้อมูลผู้สูงอายุ ในโปรแกรม Cocr9 โครงการอบรมพัฒนา Care giver ดูแลผู้อายุระยะยาว - โครงการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แผนงาน/โครงการ มาตรการ ผลลัพธ์ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน มีฐานข้อมูลผู้สูงอายุ กลุ่มติดบ้าน ติดเตียง ระดับอำเภอ/ตำบล -มีฐานข้อมูลกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง -มีCare Giverผ่านการอบรมหลักสูตร 2 วันในพ.ท.ตำบล LTC นำร่องอย่างน้อย 10 คนต่อตำบล -กลุ่มติดบ้านติดเตียงในพท.ตำบลLTC นำร่องได้รับการทำCare planรายบุคคล 50 % -มี Care giver ผ่านการอบรมหลักสูตร 70 ชั่วโมง ครบทุกr r พ.ท.ตำบล LTC นำร่อง -กลุ่มติดบ้าน ติดเตียงได้รับทำCare plan รายบุคคล 100% มีตำบลต้นแบบผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 30 ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 40 1.นิเทศ ดิดตามประเมิน ตำบลLTC 2. บูรณาการ /กำกับติดตามโดยระบบDHS 3. รายงานผลความก้าวหน้าในเวที ประชุมคปสจ. 4. รายงานผลดำเนินงานดูแลต่อเนื่องตาม โปรแกรม COCR9 M&E

สวัสดีคะ