“การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์” นางสาวมูนีเราะ สุจรูญ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ แผนกสูติกรรม โรงพยาบาลทุ่งยางแดง

หลักการและเหตุผล ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เป็นปัญหาหนึ่งที่พบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ถุงน้ำคร่ำและน้ำคร่ำที่ล้อมรอบตัวทารกอยู่มีหน้าที่หลักในการป้องกันไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากแรงกระแทกและส่งเสริมให้ทารกมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามปกติ ดังนั้นหากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำก็อาจจะทำให้การทำหน้าที่ต่างๆ เหล่านี้ของถุงน้ำคร่ำและน้ำคร่ำเสียไปได้ ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์และภาวะดังกล่าวส่งผลให้มีการเจ็บครรภ์คลอดและการอักเสบติดเชื้อตามมา

สถิติของโรงพยาบาลทุ่งยางแดง อุบัติการ สถิติของโรงพยาบาลทุ่งยางแดง - ผู้คลอดที่มีอัตราน้ำเดินก่อนเจ็บครรภ์ปี 2555, 2556 และ 2557 ร้อยละ 10.98, 7.49 และ 7.40 ตามลำดับ - ผู้คลอดที่มีอัตราการคลอดก่อนกำหนดปี 2555, 2556 และ 2557 ร้อยละ 6.69, 6.04 และ 5.59 ตามลำดับ

“Premature Rupture of Membranes” หมายถึง ภาวะที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกก่อนที่จะเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ สามารถแบ่งออกเป็น ๒ ชนิด 1. Preterm Premature Rupture of Membranes หมายถึง ภาวะที่มีการแตกหรือรั่วของถุงน้ำคร่ำก่อนอายุครรภ์ ๓๗ สัปดาห์ 2. Term Premature Rupture of Membranes หมายถึง ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป Prolonged rupture of the membranes หมายถึง ภาวะที่มีการแตกหรือรั่วของถุงน้ำคร่ำนานเกิน ๒๔ ชั่วโมง ก่อนทารกคลอด

พยาธิสภาพ 1. กลไกเกี่ยวกับการสร้าง Prostaglandin 2. กลไกเกี่ยวกับสารคอลลาเจน 3. กลไกของระบบ Antimicrobial

อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติมีน้ำใสๆ ไหลออกจากช่องคลอดช้าๆหรือไหลออกมาเรื่อยๆ โดยต้องวินิจฉัยแยกออกจากน้ำปัสสาวะ กล่าวคือ ถ้าเป็นน้ำปัสสาวะหญิงตั้งครรภ์สามารถกลั้นปัสสาวะได้ ส่วนน้ำคร่ำที่ไหลออกมาไม่สามารถกลั้นได้เหมือนน้ำปัสสาวะ

สาเหตุ 1. การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis) 2. ผู้ป่วยที่มีประวัติการคลอดลูกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน 3. รกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) หรือรกเกาะต่ำ(placenta previa) 4. ครรภ์แฝด(twins) 5. ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition) หรือส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) 6. ปัจจัยส่วนบุคคลหรือพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์ 7. มารดาได้รับอุบัติเหตุ 8. มีประวัติการแท้งมาก่อน

การวินิจฉัย 1. การซักประวัติ ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติมีน้ำใสๆ ไหลออกจากช่องคลอดช้าๆหรือไหลออกมาเรื่อยๆ โดยต้องวินิจฉัยแยกออกจากน้ำปัสสาวะ 2. การตรวจร่างกาย เมื่อใส่สเปคคูลัมเข้าไปในช่องคลอดจะพบน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Nitrazine paper test - การทดสอบรูปใบเฟิร์น(Fern test) - Nile blue test - การฉีดสี indigocarmine - การตรวจโดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง 

ผลต่อมารดาและทารก ผลต่อมารดา - การติดเชื้อโดยเฉพาะการติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis) - การคลอดก่อนกำหนด - ระยะที่ ๒ ของการคลอดยาวนาน ผลต่อทารก - การติดเชื้อ - การเกิดภาวะหายใจล้มเหลว(Respiratory Distress Syndrome) - เกิดภาวะขาดออกซิเจน(Fetal distress) - Oligohydramnios อาจทำให้ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า

การรักษา 1. ทดสอบหรือยืนยันว่ามีถุงน้ำรั่วหรือแตกจริง 2. ประเมินหาอายุครรภ์ที่แน่นอน 3. การประคับประคองการตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไปจนถึงครบกำหนดคลอด งดการตรวจภายในใส่ผ้าอนามัยไว้และเปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ 3.1 กรณีไม่มีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ 3.2 กรณีมีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis)

3.1 กรณีไม่มีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ - อายุครรภ์ ๓๔ สัปดาห์ขึ้นไป ควรให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ สตรีมีครรภ์ร้อยละ ๘๐-๙๐ จะเกิดการเจ็บครรภ์เองภายหลังจากถุงน้ำคร่ำแตก ๒๔ ชั่วโมง ส่วนการคลอดที่เกิดภายหลัง ๒๔ ชั่วโมง จะมีอัตราการอักเสบติดเชื้อสูงขึ้น ดังนั้น ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ๑๒ ชั่วโมงแล้ว ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์ควรให้ยาปฏิชีวนะ และชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์โดยการใช้ Oxytocin - อายุครรภ์ 26 – 33+6 สัปดาห์ ดูแลให้ Glucocorticoid เพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดของทารก ได้ผลดีหลังจากให้ยาไปแล้ว 24 ชม. ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ๑๒ ชั่วโมงแล้วควรให้ยาปฏิชีวนะ และให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก - อายุครรภ์น้อยกว่า ๒๖ สัปดาห์ ภายหลังวินิจฉัยได้แน่นอนแล้ว ควรทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงเนื่องจากทารกมีโอกาสรอดชีวิตน้อยมาก

3.2 กรณีมีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis) พิจารณาให้คลอดทันที โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ทั้งนี้จะให้ยาปฏิชีวนะ ให้ยาปฏิชีวนะ คือ Ampicillin 1 gm IV q 6 hr, Gentamicin 240 mg. IV OD และ Metronidazole 500 mg. IV q 8 hr) โดยต้องเริ่มให้ยาทันทีเมื่อพิสูจน์ได้ว่าติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ และจะต้องรีบให้ทารกคลอดเร็วที่สุด โดยการกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดด้วยยา Oxytocin หรือผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องกรณีที่ทารกไม่สามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้ ๔. ในระยะหลังคลอด กรณีสงสัยว่าสาเหตุของถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลาอันควรเกิดจากการติดเชื้อควรติดตามเพาะเชื้อจากตัวทารก เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อและรักษาอย่างต่อเนื่องต่อไป

ทฤษฎี กรณีศึกษา อาการและอาการแสดง มารดาให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดคล้ายกับกลั้นปัสสาวะไม่อยู่โดยมารดาอาจจะคิดว่าเป็นอาการของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ปัสสาวะราด สาเหตุ .1.การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis) 2. ที่มีประวัติการคลอดลูกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน 3. รกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) หรือรกเกาะต่ำ(placenta previa) 4. ครรภ์แฝด(twins) 5. ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition) หรือส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) 6. ปัจจัยส่วนบุคคลหรือพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์ 7. มารดาได้รับอุบัติเหตุ 8. มีประวัติการแท้งมาก่อน มีน้ำใสๆออกทางช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน กลั้นไว้ไม่อยู่ เวลา 21.30 น. วันที่ 8/1/58 CBC (วันที่ 9 มกราคม 2558) White Blood Cell Count : 14100 (ค่าปกติ4000 - 10000) ร่างกายมีการติดเชื้อแบคทีเรีย Neutrophil : 80.8 (ค่าปกติ 50 - 70) ร่างกายมีการติดเชื้อแบคทีเรีย UA(วันที่ 9 มกราคม 2558) Protein 1+ (ค่าปกติ Negative) สูงกว่าปกติแสดงการมีพยาธิสภาพภายใน กระเพาะหรือท่อปัสสาวะอักเสบ Leukocyte 1+(ค่าปกติ Negative) มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ White blood cell 5 -10 (ค่าปกติ 0 - 5)

ทฤษฎี กรณีศึกษา การวินิจฉัย 1. การซักประวัติ ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติมีน้ำใสๆ ไหลออกจากช่องคลอดช้าๆหรือไหลออกมาเรื่อยๆ โดยต้องวินิจฉัยแยกออกจากน้ำปัสสาวะ 2. การตรวจร่างกาย เมื่อใส่สเปคคูลัมเข้าไปในช่องคลอดจะพบน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Nitrazine paper test - การทดสอบรูปใบเฟิร์น(Fern test) - Nile blue test - การฉีดสี indigocarmine - การตรวจโดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง  น้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน กลั้นไว้ไม่อยู่ ตั้งแต่เวลา 21.30 น. วันที่ 8/1/58 เมื่อใส่สเปคคูลัม(speculum examination) เข้าไปในช่องคลอดจะพบน้ำคร่ำขัง ปากมดลูกยังไม่เปิด - nitrazine paper test = positive จะเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นสีน้ำเงิน

ทฤษฎี กรณีศึกษา การรักษา 1. ทดสอบหรือยืนยันว่ามีถุงน้ำรั่วหรือแตกจริง 2. ประเมินหาอายุครรภ์ที่แน่นอน 3. การรักษาแบบประคับประคอง กรณีไม่มีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ - อายุครรภ์ ๓๔ สัปดาห์ขึ้นไป ควรให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ สตรีมีครรภ์ร้อยละ ๘๐-๙๐ จะเกิดการเจ็บครรภ์เองภายหลังจากถุงน้ำคร่ำแตก ๒๔ ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ๑๒ ชั่วโมงแล้ว ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์ควรให้ยาปฏิชีวนะ และชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์โดยการใช้ Oxytocin - อายุครรภ์ 26 – 33+6 สัปดาห์ ดูแลให้ Glucocorticoid ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ๑๒ ชั่วโมงแล้วควรให้ยาปฏิชีวนะ และให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก กรณีมีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis) พิจารณาให้คลอดทันที โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ทั้งนี้จะให้ยาปฏิชีวนะ ให้ยาปฏิชีวนะ คือ Ampicillin 1 gm IV q 6 hr, Gentamicin 240 mg. IV OD และ Metronidazole 500 mg. IV q 8 hr) จะต้องรีบให้ทารกคลอดเร็วที่สุด โดยการกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดด้วยยา Oxytocin หรือผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องกรณีที่ทารกไม่สามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้ มีน้ำใสๆออกทางช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน เวลา 21.30 น. วันที่ 8/1/58 Nitrazine test positive อายุครรภ์ 32+6 สัปดาห์ by LMP ตรวจระดับหน้าท้อง 2/4 เหนือระดับสะดือ การรักษาแบบประคับประคอง -Ampicillin 2 gm. V q 6 hrs - Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hrs.x 4 does - Ventolin 1 x 4 O pc

แผนการรักษาพยาบาล 1. เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน 2. ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสายสะดืออาจถูกกดจากน้ำคร่ำ 3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือย้อยเนื่องจากมีน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์และส่วนนำยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน 4. มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีน้ำเดิน 5. หญิงตั้งครรภ์มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของทารกในครรภ์เนื่องจากมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด

1. เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน ข้อมูลสนับสนุน S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีน้ำใสๆออกจากช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ 40 นาทีก่อนมา รพ. O : Nitrazine test = Positive O : มารดา G5P4AO อายุครรภ์ 32+6 สัปดาห์ by LMP O : แรกรับ FHS 142//min O : PV cx.Osclosed ส่วนนำทารกยังไม่ลงอุ้งเชิงกราน วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก เกณฑ์การประเมินผล อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.4-37.4องศาเซลเซียส น้ำคร่ำมีลักษณะใส ไม่มีกลิ่นเหม็น อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในช่วง 120-160/min

กิจกรรมของการพยาบาล 1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงสภาวะของโรคและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง 2. ประเมินลักษณะน้ำคร่ำที่ไหลออกทางช่องคลอด แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัย สังเกตลักษณะ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ 3. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนบนเตียง 4. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หากมีไข้ให้เช็ดตัวลดไข้ และดูแลให้ยา Paracetamol 500 mg. 1 tab O prn q 4-6 hrs 5. ดูแลความสะอาดทั่วไปและอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่เปียกชุ่ม เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากภายนอก 6. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Ampicillin 2 กรัม ฉีดเข้าทางทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมงเพื่อป้องกันรักษาการติดเชื้อตามแผนการรักษาของแพทย์ 7. ติดตามผลการตรวจเลือด CBC และ UA ตามแผนการรักษาเพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อในร่างกาย 8. บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 2-4 ชั่วโมง หากพบว่ามีอัตราการเต้นของหัวใจทารกเร็วกว่าปกติ ให้สงสัยว่าเริ่มมีการติดเชื้อเกิดขึ้น 9. หลีกเลี่ยงการตรวจทางช่องคลอด ถ้าจำเป็นต้องตรวจควรระมัดระวังเกี่ยวกับเทคนิคปราศจากเชื้อ 10. แนะนำให้มารดานอนตะแคงซ้าย เนื่องจากการนอนตะแคงซ้ายก็เพื่อป้องกันไม่ให้มดลูกไปกดทับเส้นเลือดใหญ่ (Inferior vena cava) ที่อยู่ค่อนมาทางด้านขวาของร่างกาย ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปสู่ทารกได้ดี

ประเมินผล : - สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36. 8-37 ประเมินผล : - สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36.8-37.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 82-98/min อัตราการหายใจ 20-22/min ความดันโลหิต 95/60-120/68 mmHg. - สวมผ้าอนามัยตลอดเวลา เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4ชั่วโมง ลักษณะน้ำคร่ำสีใส ไม่พบกลิ่นเหม็นเปื้อนผ้าอนามัยแค่ชั้นผิว 2 ชิ้น - ได้รับยา Ampicillin 2 กรัม ฉีดเข้าทางทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมงตามแผนการรักษาของแพทย์ - ผล CBC พบ WBC 14100 cell/mm3 และ Neutrophil 80.8% - อัตราการเต้นของหัวใจทารก 130-154/min ชัดเจนสม่ำเสมอ

2. ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากสายสะดืออาจถูกกดจากน้ำคร่ำ ข้อมูลสนับสนุน S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีน้ำใสๆออกจากช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ 40 นาทีก่อนมา รพ. O : Nitrazine test = Positive O : แรกรับ FHS 142/min PV cx.Osclosed ส่วนนำทารกยังไม่ลงอุ้งเชิงกราน วัตถุประสงค์ ทารกไม่มีภาวะ Fetal distress เกณฑ์การประเมินผล อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในช่วง 120-160/min น้ำคร่ำมีสีใส หญิงตั้งครรภ์บอกว่าทารกในครรภ์ดิ้นดี

กิจกรรมของการพยาบาล 1. ประเมินทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงหัวใจทารก รวมทั้งสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ 2. ประเมินลักษณะน้ำคร่ำที่ไหลออกทางช่องคลอด สังเกตจำนวนผ้าอนามัยที่ซับน้ำคร่ำ สังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หากพบมีขี้เทาดูแลให้ออกซิเจน Mask 10 LPM และจัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย 3. อธิบายความสำคัญของการนอนพักบนเตียงไม่ควรลุกเดิน เพื่อป้องกันน้ำคร่ำไหลออกมากขึ้น 4. แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย เนื่องจากการนอนตะแคงซ้ายก็เพื่อป้องกันไม่ให้มดลูกไปกดทับเส้นเลือดใหญ่ (Inferior vena cava) ที่อยู่ค่อนมาทางด้านขวาของร่างกาย ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปสู่ทารกได้ดี 5. ระมัดระวังการเกิดสายสะดือพลัดต่ำ เนื่องจากส่วนนำยังไม่เคลื่อนลงสู่เชิงกราน โดยให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักตลอดในท่านอนตะแคงซ้าย ห้ามลุกเดิน ดูแลให้ปัสสาวะบนเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำคร่ำออกมากขึ้นและป้องกันสายสะดือพลัดต่ำและสายสะดือถูกกดจากที่น้ำคร่ำเหลือน้อยลง 6. ดูแลให้ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr.จำนวน 4 ครั้ง เพื่อกระตุ้นการทำงานของปอดทารก และเร่งการเจริญของโครงสร้างปอด ป้องกันภาวะหายใจล้มเหลวของทารก

การประเมินผล - หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนบนเตียง ทำกิจกรรมส่วนตัวบน นอนตะแคงซ้ายตามคำแนะนำได้ - สวมผ้าอนามัยตลอดเวลา เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-4 ชั่วโมง ลักษณะน้ำคร่ำสีใส ไม่พบกลิ่นเหม็นเปื้อนผ้าอนามัยแค่ชั้นผิว 2 ชิ้น - ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr.จำนวน 4 ครั้งตามแผนการรักษาของแพทย์ - อัตราการเต้นของหัวใจทารก 130-154/min ชัดเจนสม่ำเสมอ ทารกดิ้นดี

3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือย้อยเนื่องจากมีน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์และส่วนนำยังไม่เข้าสู่ช่องเชิงกราน ข้อมูลสนับสนุน S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีน้ำใสๆออกจากช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ 40 นาทีก่อนมา รพ. O : Nitrazine test = Positive O : แรกรับ FHS 142/min PV cx.Osclosed ส่วนนำทารกยังไม่ลงอุ้งเชิงกราน วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันภาวะสายสะดือย้อย เกณฑ์การประเมินผล - ตรวจไม่พบสายสะดือย้อย - อัตราการเต้นของหัวใจทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ 120-160/min - ทารกในครรภ์ดิ้นดี

กิจกรรมการพยาบาล 1. อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจเกี่ยวกับการวางแผนให้การช่วยเหลือมารดา เพื่อความร่วมมือและคลายความวิตกกังวลในมารดาที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดสายสะดือย้อย เนื่องจากมีน้ำเดินก่อนการเจ็บครรภ์ 2. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักบนเตียง จัดสถานที่ให้สะอาด จัดสิ่งของเครื่องใช้ที่จำเป็นวางไว้ใกล้ตัวห้ามลุกจากเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะสายสะดือย้อย 3. ให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตลักษณะการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์ 4. ฟังและบันทึกเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้าเสียงการเต้นของหัวใจทารกมากกว่า 160/min หรือน้อยกว่า 120/min ต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป 5. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับออกซิเจน เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น

7. หากพบสายสะดือย้อย ควรดูแลดังนี้ 7.1 จัดท่ามารดาให้อยู่ในท่าที่ช่วยป้องกันส่วนนำไม่ให้ลงมากดสายสะดือ จัดให้ก้นสูง เช่น ท่าเทรดเดลเลนเบอก (position) ท่าซิมส์ (Sim’s position) หรือท่านี-เชสท์ (Knee-chest position) โดยใช้หมอนรองก้นให้สูงขึ้น 7.2 สอดมือเข้าไปในช่องคลอด แล้วดันส่วนนำไว้ไม่ให้ส่วนนำเคลื่อนลงมากดสายสะดือ 7.3 ให้ออกซิเจนแก่มารดา อาจจะทำให้ทารกได้รับออกซิเจนมากขึ้น 7.4 ให้สายสะดือย้อยอยู่ในช่องคลอด ซึ่งอุ่นและไม่แห้งทำให้ลดการหดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm) ในสายสะดือได้ 7.5 ทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึงโดยการใส่น้ำเกลือ 500-1,000 มิลลิลิตรทางสายสวนปัสสาวะ เพราะเชื่อว่ากระเพาะปัสสาวะโป่งตัวขึ้นจะช่วยดันมดลูกและส่วนนำของทารก เป็นการช่วยเหลืออีกด้านหนึ่ง เพื่อลดความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกและลดการกดทับสายสะดือจากส่วนนำของทารก ประเมินผล - หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนบนเตียง ทำกิจกรรมส่วนตัวบนเตียง ไม่พบการลุกเดินหรือนั่งข้างเตียง นอนตะแคงซ้ายตามคำแนะนำได้ - แรกรับผลการตรวจภายในไม่พบสายสะดือย้อย - อัตราการเต้นของหัวใจทารกท่าซ้าย อยู่ในช่วง 130-154/min ชัดเจนสม่ำเสมอ

4. มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีน้ำเดิน ข้อมูลสนับสนุน S : มารดาบอกว่ามีน้ำใสๆออกจากช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2 ผืน ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ 40 นาทีก่อนมา รพ. O : Nitrazine test = Positive O : GA 32+6 สัปดาห์ PV. Osclosed O : มีท้องแข็งเบาๆ D 15-30 วินาที Severity + วัตถุประสงค์ เพื่อดูแลประคับประคองให้ตั้งครรภ์จนอายุครรภ์ครบกำหนด เกณฑ์การประเมินผล - ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก - ปากมดลูกไม่เปิด

กิจกรรมของการพยาบาล 1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงสภาวะของโรคและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง 2. ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนบนเตียง 3. ประเมินทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงหัวใจทารก รวมทั้งสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ 4. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 2-4 ชั่วโมง 5. ดูแลความสะอาดทั่วไปและอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่เปียกชุ่ม เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากภายนอก 6. ดูแลให้ได้รับยา Ventolin 1 x 4 O pc เพื่อไม่ให้มดลูกมีการหดรัดตัว 7. ดูแลให้ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr.จำนวน 4 ครั้ง เพื่อกระตุ้นการทำงานของปอดทารก และเร่งการเจริญของโครงสร้างปอด ป้องกันภาวะหายใจล้มเหลวของทารก ประเมินผล - หญิงตั้งครรภ์พักผ่อนบนเตียงตลอดเวลา มีสามีคอยดูแลอย่างใกล้ชิด - ได้รับยา Ventolin 1 x 4 O pc ตามแผนการรักษา - ได้รับยา Dexamethasone 6 mg. IM q 12 hr.จำนวน 4 ครั้งตามแผนการรักษาของแพทย์ - ไม่มีท้องแข็งPV. Osclosed

5. หญิงตั้งครรภ์มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของทารกในครรภ์เนื่องจากมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ข้อมูลสนับสนุน S : หญิงตั้งครรภ์ถามว่า “ลูกในท้องเป็นอย่างไรบ้าง” O : หญิงตั้งครรภ์ G5P4AO อายุครรภ์ 32+6 สัปดาห์ by LMP O : สีหน้าไม่สดชื่น O : ซักถามถึงอันตรายที่จะเกิดกับบุตรและตนเอง วัตถุประสงค์ เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ลดความวิตกกังวลและมีความเข้าใจในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง หญิงตั้งครรภ์มีความเข้าใจในเรื่องถุงน้ำคร่ำแตกเพิ่มขึ้น มีความมั่นใจในการรักษาพยาบาล เกณฑ์การประเมินผล - มีสีหน้าสดชื่น พูดคุยด้วยความเป็นกันเอง มีท่าทางผ่อนคลาย - ให้ความร่วมมือในแผนการรักษาพยาบาล  

กิจกรรมพยาบาล 1. อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุ ภาวะแทรกซ้อน ของการเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนดที่อาจเกิดขึ้นให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจ เพื่อให้คลายความวิตกกังวล 2. เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ระบายความวิตกกังวล ซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด โดยพยาบาลเป็นผู้รับฟังที่ดีเพื่อคลายความวิตกกังวล 3. สนับสนุนให้หญิงตั้งครรภ์และบุคคลในครอบครัวมีส่วนร่วม ประคับประคอง ให้กำลังใจหญิงตั้งครรภ์ เพื่อความคลายความวิตกกังวล 4. แนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูกที่ถูกต้อง 5. ดูแลความสะอาดของร่างกาย ช่วยให้ได้พักผ่อนและลดความวิตกกังวล 6. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษาพยาบาล อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ก่อนจะลงมือปฏิบัติและแจ้งผลการตรวจให้ทราบทุกครั้งเพื่อช่วยในการลดความวิตกกังวล ประเมินผล หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีความวิตกกังวลลดลง มีสีหน้าสดชื่นขึ้น นอนหลับ รับประทานอาหารได้ตามปกติ และให้ความร่วมมือในการพยาบาล

การวางแผนการจำหน่ายมารดาและทารกโดยใช้หลัก M-E-T-H-O-D M (Medicine) ความรู้เกี่ยวกับยาแนะนำการรับประทานยาตามแผนการรักษา - Amoxy 500 mg 2 x 2 tab O pc โดยการรับประทานครั้งละ 2 เม็ด หลังอาหารเช้า เย็น และให้รับประทานยาจนหมดเพื่อป้องกันการดื้อยาในการรักษาครั้งต่อไป - Paracetamol 1 tab O q 6 hr โดยการรับประทานครั้งละ 1 เม็ด เมื่อมีอาการไข้ - Nataral 1x1 tab O pc โดยการรับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า เพื่อช่วยเสริมตามินและ เกลือแร่และเสริมธาตุเหล็กซึ่งช่วยในการสร้างเม็ดเลือด - Ventolin 1 x 4 O pc โดยการรับประทานครั้งละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า เที่ยง เย็นและก่อนนอน เพื่อไม่ให้มดลูกหดรัดตัว E (Environment) ความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพและเศรษฐกิจ - จัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบ สงบ ไม่มีแสงและสียงรบกวน - จัดบริเวณบ้านให้ปลอดภัย ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้

T (Treatment) รู้ปัญหาการรักษาและมีทักษะที่จำเป็นในการปฏิบัติตามแผนการรักษา สามารถเฝ้าระวังการสังเกตอาการของตนเอง - สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ เช่น ทารกในครรภ์ไม่ดิ้น มีน้ำเดิน เลือดสดออกทางช่องคลอด มีไข้ มีท้องแข็ง 4 ครั้ง/20 นาที H (Health) เข้าใจภาวะสุขภาพของตนเอง - แนะนำเรื่องการพักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ โดยให้มารดานอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ๖-๘ชั่วโมง - รักษาความสะอาดทั่วไปของร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ - งดการมีเพศสัมพันธุ์ O (Out patient referral) เข้าใจความสำคัญของการมาตรวจสุขภาพตามนัด - นัดให้มาพบแพทย์ตามนัดอีก 1 สัปดาห์ คือ วันที่ 20 มกราคม 2558 D (Diet) เข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้ถูกต้อง - แนะนำอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย เช่น เนื้อสัตว์ต่างๆ ปลา ไข่ นมสด ผักทุกชนิด ผลไม้ เพื่อช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงของร่างกายและยังช่วยในการขับถ่าย

สรุปกรณีศึกษา หญิงไทยอายุ 33 ปี G5P4A0 อายุครรภ์ 32+6 สัปดาห์ เข้ารับการรักษาทั้งหมด 4 วัน admitวันที่ 8/1/58 เวลา 22.10 น.ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆออกทางช่องคลอดเปื้อนผ้าถุง 1/2ผืน เวลา 21.30 น.วันที่ 8 8/1/58 ปฏิเสธอาการเจ็บครรภ์เจ็บ เด็กดิ้นดี ตรวจระดับหน้าท้องก่อนคลอด 2/4>O เด็กท่า OL FHS=142 ครั้งต่อนาที Nitrazine test positive , Pv. Cx.osclosed V/Sปกติ amniotic fluid = clear สาเหตุจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะแพทย์วินิจฉัย Preterm Premature Rupture of Membranes ให้การรักษาแบบประคับประคองได้รับยา Ampicillin 2 gm. V q 6 hr.(12does) และ Dexamethasone 6 mg. IM(4 Does) วันที่ 12 ม.ค. 2558 ไม่พบน้ำคร่ำไหลออกจากช่องคลอดแล้ว แพทย์ตรวจเยี่ยมอาการอนุญาตให้กลับบ้าน ได้ยาไปรับประทานต่อที่บ้าน ได้แก่ Amoxy 500 mg. 2x2 O pc, Paracetamol 500 mg. 1 tab O prn q 4-6 hrs., Ventolin 1 x 4 O pc แนะนำให้ bed rest นัด F/U 1 week คือ 20/1/58

วิจารณ์กรณีศึกษา จากการศึกษาหญิงตั้งครรภ์ G5P4AO อายุครรภ์ 32+6 สัปดาห์ by LMP จากผลการซักประวัติตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีน้ำเดินออกทางช่องคลอดก่อนมาโรงพยาบาล 40 นาทีโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ปากมดลูกยังไม่เปิด ทดสอบน้ำเดินด้วย Nitrazine Test ได้ผล Positive แพทย์วินิจฉัย Preterm Premature Rupture of Membranes ซึ่งการวินิจฉัยดังกล่าวตรงกับทฤษฎีที่ได้ศึกษาเกี่ยวกับภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ซึ่งการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด นั้นต้องประกอบด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยแยกโรค ซึ่งการวินิจฉัยแยกโรคที่ถูกต้องจะช่วยในการวางแผนการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เพื่อช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับภาวะถุงน้ำคร่ำแตกได้ถูกต้องเหมาะสมต่อไป หญิงตั้งครรภ์รายนี้ภายหลังได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนดแพทย์พิจารณาดูแลรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้มารดาสามารถตั้งครรภ์ต่อไปจนอายุครรภ์ครบกำหนดโดยให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อและให้ยาเร่งการเจริญของโครงสร้างปอดทารกในครรภ์ หญิงตั้งครรภ์รายนี้มีโอกาสที่จะเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในครรภ์ต่อไปได้ ดังนั้นควรแนะนำอาการสำคัญที่ควรมาพบแพทย์เพื่อรักษาพยาบาลที่เหมาะสมกับผู้ป่วย เพื่อช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น