องค์กรต้นสังกัด: โรงพยาบาล เขาชัยสน จังหวัด พัทลุง 2. คำสำคัญ: - โครงการพัฒนาคุณภาพ งานการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อวัณโรค/เอชไอวี (TB/HIV) 1. ชื่อผลงาน:พัฒนาคุณภาพงานควบคุมวัณโรค/เอชไอวี แบบ case to case โดยใช้หลัก 5ป องค์กรต้นสังกัด: โรงพยาบาล เขาชัยสน จังหวัด พัทลุง 2. คำสำคัญ: -

3. บริบท/ภาพรวม/สภาพปัญหา บริบท การรักษาวัณโรคที่เป็นที่ยอมรับกัน คือการรักษาผู้ป่วยวัณโรคโดยมีพี่เลี้ยงคอยกำกับการกินยาต่อหน้าทุกวัน ที่เรียกว่า DOTS ( Directly Observed Treatment System ) โดยพี่เลี้ยงทำหน้าที่คอยกำกับดูแล ให้กำลังใจเพื่อให้ผู้ป่วยกินยาสม่ำเสมอจนกระทั่งหายขาด เฉกเช่นเดียวกับการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่ต้องกินยาตลอดชีวิต ถ้ามีพี่เลี้ยงคอยกำกับ หรือคอยให้กำลังใจก็น่าจะเป็นผลดีกับคนไข้ โรงพยาบาลเขาชัยสนมีผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและป่วยวัณโรคร่วมอยู่ในการดูแลจำนวนหนึ่ง เพราะฉะนั้นการทำให้ผู้ป่วย และพี่เลี้ยงเข้าใจในโรค ขั้นตอนการรักษา อาการข้างเคียงจากยา ย่อมทำให้ผลสัมฤทธิ์ของการรักษาดีขึ้น ปัญหา:ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรค และยาที่ใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี มีความเป็นพิษต่อตับสูง เพราะฉนั้นผู้ป่วยที่เป็นทั้งสองโรคในเวลาเดียวกันและต้องใช้ยารักษาทั้งสองโรคร่วมกันย่อมมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับจากการใช้ยาสูงกว่าผู้ป่วยที่รับการรักษาเพียงโรคเดียว ปัญหาที่พบคือ: ผู้ป่วยที่ทำการรักษาทั้งสองโรคในเวลาเดียวกันเกิดความเป็นพิษต่อตับจากการใช้ยาขั้นรุนแรงจนต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษายังโรงพยาบาลประจำจังหวัด

4. ภาพรวม เป้าหมาย: จะทำงานที่ส่วนใด จะทำร่วมกับใคร จะทำที่ไหน อย่างไร ผู้ป่วยวัณโรคที่มารับยาที่โรงพยาบาลเขาชัยสนได้รับการเจาะเลือดหาเชื้อ HIV 100% ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มารับยาที่โรงพยาบาลเขาชัยสนได้รับการคัดกรอง TB 100% แนวทางพัฒนา/การเปลี่ยนแปลง: ใช้หลักการการร่วมมือกับผู้ป่วยในการค้นหาพี่เลี้ยงเพื่อคอยให้กำลังใจ และกำกับการกินยา การทำความเข้าใจและการให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ รวมถึงการทำความเข้าใจและให้ความรู้แก่ชุมชน

5.สาระสำคัญของการพัฒนา (Improvement Highlight) การให้ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ admit 14 วัน* การ round ward โดยทีมสหวิชาชีพเพื่ออธิบายเรื่องโรค กระบวนการรักษา การติดตาม ADR ,adherence การติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยวัณโรคโดยทีมสหวิชาชีพ ประกอบด้วย เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ จนท.รพ.สต. อสม.  ส่วนใหญ่จะเป็นกรอบแนวคิด และกิจกรรมพัฒนาที่ทำ  ขอให้มีรูปประกอบ หรือเขียนละเอียดเกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้เห็นภาพชัดเจน กิจกรรมในโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ การดูแลผู้ป่วยตามหลัก 5 ป กิจกรรมนอกโรงพยาบาล -การเยี่ยมบ้าน -การออกให้ความรู้ในชุมชน

ผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยวัณโรค กิจกรรมในคลินิกวัณโรค พบปะพูดคุยกับผู้ป่วยทำความรู้จัก อธิบายความจำเป็นในการต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้คำปรึกษา/เจาะเลือด HIV อธิบายเรื่องโรค การปฏิบัติตัว อธิบายเรื่องยา ADR และ Adherence และติดตาม ADR ,Adherence ขณะ admit ค้นหา care giver และมอบหมายภารกิจ แนะนำให้คนใกล้ชิตมาตรวจคัดกรอง ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ติดต่อประสานงานกับ รพ.สต. เพื่อติดตามผู้ป่วย Admit ward 14 วัน * ผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยวัณโรค อธิบายเรื่องโรค การปฏิบัติตัว อธิบายเรื่องยา ADR และ Adherence แนะนำ กำชับให้คนใกล้ชิตมาตรวจคัดกรอง discharge พบปะพูดคุย ติดตาม ADR ,Adherence ติดตามการมาคัดกรองของญาติ ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย นัดมารับยาทุกเดือน การติดตามเยี่ยมบ้าน พบปะพูดคุย ติดตาม ADR ,Adherence ติดตามการมาคัดกรองของญาติ ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ปัญหาที่ค้นพบ 5 ป เพื่อแก้ปัญหา *ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการพิจารณาให้ discharge ก่อนครบ 14 วันได้

กระบานการเตรียมความพร้อมเพื่อรับยา กิจกรรมในคลินิก HIV พบปะพูดคุยกับผู้ป่วยทำความรู้จัก อธิบายความจำเป็นในการกินยา ให้คำปรึกษา/คัดกรอง TB by chest X-ray และ sputum AFB เจาะ LAB พื้นฐาน อธิบายเรื่องโรค การปฏิบัติตัว อธิบายเรื่องยา ADR และ Adherence แนะนำเรื่อง care giver ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย กระบานการเตรียมความพร้อมเพื่อรับยา ผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV discharge พบปะพูดคุย ติดตาม ADR ,Adherence ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ติดตาม CD4 ทุก 6 เดือน / VL ปีละครั้ง นัดมารับยาทุกเดือน พบปะพูดคุย ติดตาม ADR ,Adherence ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย การติดตามเยี่ยมบ้าน ปัญหาที่ค้นพบ 5 ป เพื่อแก้ปัญหา *ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการพิจารณาให้ discharge ก่อนครบ 14 วันได้

ใช้หลัก 5 ป ในการทำงานคลินิกวัณโรค ป1= พบปะพูดคุย : การให้เวลาพูดคุย ซักถาม สัมภาษณ์เชิงลึก กับทั้งตัวผู้ป่วยเอง ญาติ ผู้ดูแล เพื่อนบ้าน ป2= วิเคราะห์ปัญหา สาเหตุ : การวิเคราะห์ปัญหาลงลึกถึงสาเหตุที่แท้จริง หลังจากค้นพบปัญหาของผู้ป่วย ป3= ประชุมทีม : ประชุมทีมวิเคราะห์ปัญหาของผู้ป่วยรายบุคคล เตรียมแผนการแก้ปัญหารายบุคคล ผู้ป่วยรายใดมีปัญหาจะนำเข้าทีมที่ดูแลช่วยกันหาสาเหตุหาแนวทางแก้ไข ป4= ปรองดองของทีม: การร่วมมือกันของทีมสหวิชาชีพในการแก้ไขปัญหาโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง  ป5= ประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆ: การดูแลรอบด้านที่มากไปกว่าการรักษาเอชไอวี  ปัญหาบางปัญหาต้องประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆ ในการแก้ไขปัญหา เช่นปัญหาทางสังคม ปัญหาที่อยู่อาศัย ปัญหาเศรษฐกิจ

การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษายัง รพท. ป2 วิเคราะห์ปัญหา ป3ประชุมทีม ดูแลรักษาตามแผนการรักษา ป1 พบปะพูดคุย ผู้ป่วย ป4 ปรองดอง(ความร่วมมือของสหวิชาชีพ) ป5 ประสานงานกับหน่วยงานอื่น การติดตามเยี่ยมบ้าน

6. ผลลัพธ์ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น (ข้อมูลก่อนและหลัง) ขอเป็นข้อมูลตัวเลขได้ 3 ปี ผลงาน สิ่งที่เกิดขึ้นหลังการทำงานของเรา ผลที่เกิดขึ้นแก้ปัญหาไหม ยังห่างไกลจากจุดที่คิดไว้แค่ไหน ถึงจุดที่สำเร็จหรือยัง เพราะอะไร

ผลงาน เป้าหมาย ปีงบฯ 2554 ปีงบฯ 2555 ปีงบฯ 2556 จำนวนผู้ป่วยทั้งหมดโรคทั้งหมด 28 38 34 ร้อยละของการขาดยา / default <3 7.14 ร้อยละของการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย 100 94.74(36) 97.05(33) อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อคลินิกวัณโรค >90% 70 95 จำนวนผู้ใกล้ชิด ญาติผู้ป่วยที่มารับการคัดกรองตามคำแนะนำของเจ้าหน้าที่

ถ่ายรูปตารางการให้บริการ ผลที่เกิดขึ้นสามารถลดปัญหาผู้ป่วยขาดยาและล้มเหลวในการรักษาได้ และถึงจุดสำเร็จแล้ว ถึงแม้ผู้ป่วยบางรายยังขาดการตระหนักในการดูแล/รักษาตนเอง เจ้าหน้าที่ต้องคอยเอายาไปให้ที่บ้าน แต่สุดท้ายผู้ป่วยก็ได้รับการรักษาด้วยยา และการใส่ใจของเจ้าหน้าที่จนครบคอสการรักษา ซึ่งถ้าเป็นก่อนหน้านี้ผู้ป่วยอาจขาดยาและทำให้ผลการรักษาล้มเหลว หรือเกิดเชื้อดื้อยาได้

7.บทเรียนเพื่อการแบ่งปัน การพูดคุยโดยมีเวลาให้กับผู้ป่วยอย่างเต็มที่ ทำให้ผู้ป่วยคลายกังวล เกิดความไว้วางใจ และนำมาซึ่งการตัดสินใจร่วมกันในการแก้ไขปัญหา และการวางแผนการรักษาโดยผู้ป่วยมีส่วนร่วม การรักษาแบบตั้งรับโดยที่เจ้าหน้าที่ไม่เคยรุกคืบลงไปหาผู้ป่วยถึงบ้านทำให้เรารับทราบข้อมูล/บริบทของผู้ป่วยแบบไม่ครอบคลุมทำให้ผลการรักษาอาจไม่เป็นไปตามที่เจ้าหน้าที่คาดคิด หรือเกิดการล้มเหลวได้ การลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยวัณโรคทำให้ทราบปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย เช่น ปัญหาเศรษฐกิจ การติดเหล้า การมีภรรยาหลายคน ปัญหาครอบครัว ฯลฯ และสามารถนำข้อมูลที่แท้จริง ปัญหาที่ได้เจอจริงๆ มาแก้ปัญหาให้กับผู้ป่วย แบบ case to case โดยให้ผู้ป่วย care giver และญาติ มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ /วางแผนการรักษา การแก้ปัญหาแบบ case to case คือการแก้ปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยแต่ละรายย่อมมีบริบทของตนเอง เพราะฉะนั้นปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายจึงเป็นปัญหาเฉพาะตน

8. สิ่งที่อยากฝากไว้ให้คนอื่นรู้ กิจกรรม เหล่านี้ สามารถขยายผลไปสู่ที่อื่นได้ หากจะขยายรับไปทำบ้าง ควรต้องมีปัจจัยอะไรบ้างที่ต้องรู้ และเตรียมตัวไว้ มีเจ้าหน้าที่แบบสหวิชาชีพคอยให้บริการที่คลินิกแบบเต็มเวลา (หรือเฉพาะช่วงเวลาที่คลินิกเปิดบริการ) เตรียมตัวเตรียมใจให้พร้อม รักงานการเยี่ยมบ้าน ไม่ห่วงสวย