Complete Cardiac Care Northern ACS Network Rungsrit Kanjanavanit, MD Faculty of Medicine, CMU

Why acute coronary syndrome (ACS) is an important health problem ? Common Disabling Deadly Costly Charge 75,737 baht/case DRG 44,978 baht/case

วิวัฒนาการของมนุษย์

Thai ACS Registry Assessing Today’s Practice Patterns to Enhance Tomorrow’s Care THE HEART ASSOCIATION OF THAILAND UNDER THE ROYAL PATRONAGE J Med Assoc Thai 2007;90(Suppl):1-11

Ramathibodi Chulalongkorn Siriraj Vachira Phramongkutklao Central chest Bhumipol Rajvithi Police Thamasart University Chiang Mai University Srinakarind Khon Khaen University Songklanakarind PSU Smitavej Phayathai 2 Bangkok Bangkok Phuket

GRACE (Global Registry for Acute Coronary Events) Eighty-nine study sites in 14 countries spanning four continents – North and South America, Europe, and Australia and New Zealand – are involved in recruiting patients for GRACE. Data collection began in April 1999, with the aim of enrolling 10,000 patients with ACS each year. 90 Study Sites in 14 Countries

Case fatality rate % TACSR J Med Assoc Thai 2007;90(Suppl):1-11 Everything starts from here Embryo TACSR J Med Assoc Thai 2007;90(Suppl):1-11 GRACE Am J Cardiology 2002;90:358-363

Case fatality rate for uncomplicated STEMI among 16 hospitals CMU hospital rank = 8th from 16

Case fatality rate for STEMI with cardiogenic shock among 16 hospitals CMU hospital rank = 8th from 16

Why is our mortality so high ? What happens ? Why is our mortality so high ? What is the most important determination of our poor outcome ? Referral centre. Risk adjusted mortalty

Door to door ER  CCU  ward  D/C

Cliffhanger Life on the edge

Reperfusion Rx Fibrinoloytics PCI Time = Muscle

Cardiac catheterization Primary Coronary Intervention

Total occlusion of proximal LAD Primary angioplasty Reperfused LAD

Time delay Muscle loss Current Target 1 2 3 4 Hrs Drug perfusion Patient Transport In-hospital Current Target Muscle loss 1 2 3 4 Hrs

Door to needle time (DNT) It is defined as the duration from when the patients enter hospital until they receive thrombolysis. Reflects quality of care : a HA indicator Universally targeted at less than 30 minutes

Door to Needle Time and Mortality RR 3.06 95% CI 0.42-22.22 Minutes do matter ! In hospital mortality (%) 30-60 >90 minutes n = 184

Distribution of mortality in patients with ACS

ผมเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดครับ

ขำ อึ้กหนึก เจ็บหนอกๆ ฮ้าว อึ้กหนึก เจ็บบ่ฮ้ายบ่ดี ตั้ง เจ็บจาดจาด เจ็บขึ้นมาวึดๆ เจ็บบ่ฮ้ายบ่ดี ตั้ง เจ็บจาดจาด ฮ้อนวาบวาบ

Signs and symptoms เจ็บแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย ใจสั่น หน้ามืด N/V ใจสั่น นอนราบไม่ได้ หน้ามืด เหงื่อออก ฯลฯ หมดสติ

Flow Chart สำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก ผู้ป่วยมาด้วยอาการ chest pain พยาบาล ER ทำ EKG ทันที และให้แพทย์เวรประจำ ER ดู EKG 10 นาที Typical ST elevation AMI Non diagnostic EKG suggestive of ischemia 10 นาที ปรึกษาแพทย์ประจCCU/SubCCU ดูแผ่นที่ 2 ดูแผ่นที่ 3 Admit CCU < 12 hrs > 12 hrs Not a candidate for reperfusion Eligible for thrombolytic therapy - fibrinolytic contraindicatedor cardiogenic shock, age < 75 yr. CAG ใช่ - Persistent symptom and recurrent ischemia - widespread ECG changes - poor LV function - prior AMI, PCI, CABG 10 นาที IABP Consult cardiology, fellow/staff Streptokinase 1.5 mu V drip in 1 hr. * Goal : door to need time < 30 min Primary PCI - notify cardiac catheterization lab ไม่ใช่ Anatomy suitable for revascularization ไม่ใช่ * Door to balloon time 90 + 30 min Assess clinical response : reperfusion? In 90 minutes ใช่ - continue adjunctive treatment as indicated ACEI, Statin - serial serum markers - serial ECG - PCI - CABG Persistent severe chest pain * ผู้ป่วย AMI ทุกราย ควรได้รับการทำ echocardiogram ภายใน 24 hrs. หลังจาก admit Consult cardiology, fellow/staff Consider rescue PCI

Electrocardiography (EKG)

Acute Coronary Syndromes ST-elevation MI Non-ST elevation ACS

standing order

Median time Door to Reperfusion Time x 2 Door to needle < 30 min Door to Balloon < 90 min Almost an equal number between STEMI and Non STEMI. And with about a quarter presented as UA TACSR CMU UK Eur MN

Proportion of patients within benchmark door to needle time (minutes) National data CMU < 30 > 60 < 30 31-60 > 60 31-60 BHF Goal : 75% should receive within 30 min NRMI (US) < 30 > 30

Door-to-balloon time CMU National (TACSR) 67.3% 56% 44% 33.7% Median DTB = 85 min Median DTB = 128 min GRACE 2002 : 93 min 2005 : 70 min

Proportion of patients receiving reperfusion Rx Too little, too late Next stage asking ourself Why? Too little, too late

Reasons for patients NOT receiving reperfusion Rx Data source: CMU ACS Registry 2005

Congestive Heart failure CHF x 2 Almost an equal number between STEMI and Non STEMI. And with about a quarter presented as UA TACSR GRACE. Am J Cardiol 2002;90:358-363

Cardiogenic shock at presentation % Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital GRACE Am J Cardiology 2002;90:358-363

Time delay Total ischemic times in TACSR = 240 min Total ischemic times in Guideline < 120 min

Important messages Unacceptable delay in “Pain to treatment time” Door to Needle time Door to Balloon time Delay in time from onset to admission Unaware of warning sign which may reflect poor general population’s knowledge of disease Poor or non-existed pre-hospital network

A regional working group is urgently needed ! We do not lack technologies (we import them readily and expensively) We are pretty good in adhering to medical prescription guideline But we are unorganized, unsystematic in providing effective care A regional working group is urgently needed !

Door to door …and beyond Pre hospital phase Home – self refer ? Community hospital Pre hospital network Home ER  CCU  ward  D/C

Ivory tower Oxford university

N Engl J Med 2006;355:2308-20

Acute Coronary Syndrome Network Fast Track Chiang Mai Acute Coronary Syndrome Network

Chiang Mai Acute Coronary Syndrome Network เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเชียงใหม่และจังหวัดใกล้เคียง เรียนเชิญ แพทย์ พยาบาล โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลจังหวัดใกล้เคียงร่วมประชุม ปรึกษา หารือ เพื่อหาแนวทางพัฒนา การส่งต่อผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันอย่างมีประสิทธิภาพ วินิจฉัยแม่นยำ ถูกต้อง ย่นระยะเวลา ศูนย์หัวใจพร้อมรับ ผู้ป่วยปลอดภัย วันเสาร์ที่ 10 กันยายน 2548 เวลา16-17.00น ณ.ห้อง imperial 4 Chiang Mai Cardiac Conference, CMCC 7 th Advanced Clinical Cardiology 2005 8-11 September 2005

รายชื่อโรงพยาบาลที่เข้าร่วมประชุม Chiang Mai Acute Coronary Syndrome Network ครั้งที่ 1 โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ โรงพยาบาลลำปาง โรงพยาบาลแพร่ โรงพยาบาลแม่แจ่ม โรงพยาบาลสันป่าตอง โรงพยาบาลสันกำแพง โรงพยาบาลนครพิงค์

รายชื่อโรงพยาบาลเครือข่าย ในจังหวัดเชียงใหม่ โรงพยาบาลฮอด โรงพยาบาลดอยเต่า โรงพยาบาลไชยปราการ โรงพยาบาลแม่วาง โรงพยาบาลแม่แจ่ม โรงพยาบาลจอมทอง โรงพยาบาลแม่อาย โรงพยาบาลดอยหล่อ โรงพยาบาลแม่ออน โรงพยาบาลพร้าว โรงพยาบาลเวียงแหง โรงพยาบาลเชียงดาว โรงพยาบาลอมก๋อย โรงพยาบาลสะเมิง โรงพยาบาลเทศบาล โรงพยาบาลนครพิงค์ โรงพยาบาลสารภี โรงพยาบาลหางดง โรงพยาบาลสันกำแพง โรงพยาบาลสันทราย โรงพยาบาลสันป่าตอง โรงพยาบาลดอยสะเก็ด โรงพยาบาลฝาง โรงพยาบาลแม่แตง

รายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายจังหวัดอื่นๆ จังหวัดลำพูน จังหวัดลำปาง จังหวัดพะเยา จังหวัดเชียงราย จังหวัดแม่ฮ่องสอน จังหวัดแพร่ จังหวัดพิษณุโลก

ข้อสรุปที่ได้จากการประชุม Chiang Mai Acute Coronary Syndrome Network ครั้งที่ 1 มีระบบการ consult ด้วยการ Fax EKG มาก่อนเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ผู้ป่วยรายไหนที่ได้รับการรับ consult และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มโรคที่ต้องการการรักษาอย่างรีบด่วนให้โรงพยาบาลที่ consult มามีตรายางปลั๊กคำว่า Fast track แพทย์ที่รับ consult แจ้งให้ ER

Centre with cardiologist Northern ACS Network Centre with cardiologist Centre with Cath Lab Centre with 24 hrs 1oPCI

ACS Fast Track eligible STEMI (< 90 min referral time, contraindication for thrombolysis) NSTEMI with HF or cardiogenic shock primary receiving hospital door-to-departure time < 30 minutes

รพช. refer แบบ fast track 1.รพช. Fax. EKG มา CCU WARD เบอร์ fax 2. ACS confirmed  MONA 2. รพช. โทร consult cardio หลัง fax 053-894232 3. ถ้า EKG เป็น STEMI 4. แพทย์ cardio tel. บอก ER ขอเป็น Fast track (Fast track ;admit จาก ER ไม่เกิน 3-5 นาที) 5. Admit CCU

Call center ER รับแจ้งชื่อผู้ป่วยที่จะมาแบบ fast track

ตารางแจ้งชื่อผู้ป่วยที่เป็น case Fast Track

ผู้ป่วยมาถึง ER เตรียมย้ายขึ้น CCU Fast track

Fast track

ผู้ป่วยที่ใช้ FAST TRACK กันยายน – ธันวาคม 2548 (N = 27 คน) ระยะเวลาตั้งแต่เจ็บอก จนมาถึง ER Median Time = 196.5 min ระยะเวลาตั้งแต่มาถึง ER จน admit ที่ CCU/Sub CCU Median time = 14 min Door to needle time Median Time= 32.5 min Door to balloon time Median Time = 82 min

นาที 95 75 77 70 65 62 57 55 60 55 45 40 Fast Track Begins Door to needle time ปี 2548

Door to needle time ปี 2550 Median time (นาที)

Proportion of FAST TRACK cases reaching DTN goal of 30 minutes 2550

Door to balloon time (median) นาที Fast Track Begins 2548 2549

ER Medium (นาที)

ข้อดี ของ Fast Track เกิดความรวดเร็วในการรับผู้ป่วย เนื่องจากมีการวางแผนและเตรียมความพร้อมได้ล่วงหน้า เช่น clear เตียง , notify CATH LAB (เตรียม อุปกรณ์และวิธีการรักษาได้) การให้การรักษา เร็วขึ้น คล่องตัวมากขึ้น บุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลพึงพอใจ เนื่องจากเกิดการพัฒนาระบบการดูแลที่มีประสิทธิภาพ มีการประสานงานการดูแลระหว่างแพทย์ผู้ Refer และแพทย์ที่จะรับผู้ป่วย เป็นช่องทางสื่อสารระหว่างรพ.รอบนอกกับผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจ เช่น การปรึกษา ECG ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอื่นๆ

รพศ. ลำปาง Spreading out

ประชุมเครือข่ายโรคหัวใจ ภาคเหนือ จัดโดย สปสช. 11-12 ตค. 50

ประเด็นการประชุม การบริหารเครือข่าย แนวทางการรักษา

Northern Network (Lower) จังหวัดในเขต ภาคเหนือตอนล่าง (๙จังหวัด) รพศ. 3 รพท. 8 รพม. 1รพช. 84 ม.นเรศวร พุทธชินราช

การดูแลผู้ป่วย ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู พิจารณาตามศักยภาพ - รพม., รพศ., รพท., รพช.

จุดเน้นการดูแลผู้ป่วย รพช - ส่งเสริม ป้องกัน รักษาเบื้องต้น ฟื้นฟู ดูแลต่อเนื่อง รพท.

จุดเน้นการดูแลผู้ป่วย รพม.,รพศ. -รักษา(ซับซ้อน) ฟื้นฟูก่อนส่งกลับพื้นที่ -สนับสนุนลูกข่าย (วิชาการ)

สร้างเครือข่ายเข้มแข็ง ประชาสัมพันธ์ แผนงานปี51 สร้างเครือข่ายเข้มแข็ง ประชาสัมพันธ์ ส่งเสริมการประสานงานภายในหน่วยบริการ

สิ่งที่ควรดำเนินการต่อเนื่อง พัฒนาเครือข่ายระดับจังหวัด เขต ภาค โดยมีแนวทางเบื้องต้นชัดเจน การสนับสนุนวิชาการ/แนวทางปฏิบัติ -ตามระดับความพร้อมของโรงพยาบาล

เครือข่ายภาคเหนือตอนบน ผลการประชุมกลุ่ม เครือข่ายภาคเหนือตอนบน

Primary PCI vs. Thrombolysis: Clinical Outcomes Thrombolytic therapy 25 20 15 10 5 P < 0.0001 Short-Term Outcomes P < 0.0001 P = 0.0002 P = 0.0003 P < 0.0001 P = 0.0004 P < 0.0001 P = 0.0032 Death Death, Excluding SHOCK Data Non-fatal Myocardial Infarction Recurrent Ischemia Total Stroke Haemorrhagic Stroke Major Bleed Death, Non-fatal Reinfarction, or Stroke Frequency, % 50 40 30 20 10 P < 0.0001 Long-Term Outcomes P = 0.0019 P = 0.0053 P < 0.0001 P < 0.0001 - - - Death Death, Excluding SHOCK Data Non-fatal Myocardial Infarction Recurrent Ischemia Total Stroke Haemorrhagic Stroke Major Bleed Death, Non-fatal Reinfarction, or Stroke Keeley et al. Lancet. 2003.

Thrombolysis Remains an Important Reperfusion Strategy Worldwide GRACE1 n=5,476 EHS2 n=3,438 NRMI 3-43 n=153,486 TACS n= 2,022 Thrombolysis (%) 45.0 35.1 52.0 29.0 Catheterization (%) PCI Primary PCI 61.0 44.4 – 53.0 40.4 20.7 48.1 - 22.0 CABG (%) 5.0 3.4 2.0 1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293. 2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190–1201. 3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783–789. EHS : EuroHeart Survey TACS : Thai ACS Registry GRACE : Global Registry for Acute Coronary Event NRMI : National Registry for Myocardial Infarction (US)

Importance of Time-to-Treatment Mortality at 6 Months in 10 RCT’s Meta-analysis Early <2 h Intermediate 2-4 h Late >4 h % n=414 n=424 n=512 n=523 n=297 n=315 Zijlstra at al. EHJ 2002

Indication for fibrinolysis Class I indication - facility STEMI patients presenting to a facility without the capability for expert, prompt intervention with primary PCI within 90 minutes of first medical contact should undergo fibrinolysis unless contraindicated. (Level of Evidence A)

Treatment delayed is treatment denied ! Drug perfusion Patient Transport In-hospital Current Target Muscle loss 1 2 3 4 Hrs

ระดับกลุ่มของโรงพยาบาล ระดับ รพช 2.1 [ 10-30 เตียง] ระดับ รพช 2.2 [ 60 เตียง] ระดับ รพช 2.3 [ รพ.จังหวัด] รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ รพช. ที่มี/ ไม่มีอายุรแพทย์ ระดับ รพช 2.3 [ รพ.จังหวัด] รพ.มหาราชนครเชียงใหม่

รพช.ที่ไม่มีอายุรแพทย์ ควร refer ไปให้การรักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด มีระบบบริหารจัดการที่ดีในการ refer เพื่อลด Door to Departure มี fax / tel consult ก่อน refer จัดเก็บข้อมูลผู้ป่วย STEMI

รพช.ที่มีอายุรแพทย์ เสนอให้สามารถให้ SK ได้ที่ร.พ. นั้นๆ ควร refer ไปmonitor ต่อที่โรงพยาบาลจังหวัด Refer ทันทีทุกราย Refer เฉพาะที่ persistent angina, CHF or arrhythmia Refer มาทำ ECHO, EST มี fast track ของตัวเองเพื่อลด Door to needle time มีระบบบริหารจัดการที่ดีในการ refer เพื่อลด Door to Departure มี fax / tel consult ก่อน refer จัดเก็บข้อมูลผู้ป่วย STEMI

รพ.จังหวัด ให้ SK ที่ ER หรือเร็วที่สุดโดยอาศัย Fast track systems รับ หรือ ส่ง refer โดย Fax/ tel เป็นพี่เลี้ยงเรื่ององค์ความรู้ เป็นที่ให้ยืมหรือแลกยา SK เก็บข้อมูล STEMI

ฝาง แม่ฮ่องสอน เชียงดาว นครพิงค์ สันกำแพง จอมทอง Proposed site for thrombolysis facility แม่ฮ่องสอน Site with existing thrombolysis facility เชียงดาว นครพิงค์ Site with thrombolysis and PCI facility สันกำแพง จอมทอง

Reperfusion checklist

ตัวชี้วัด Reperfusion rate Door to departure < 30 min [ > 50% in 2 yr] Door to needle < 30 min [ > 50% in 2 yr] Fatality rate Complications of STEMI: shock ,CHF

การอบรม อบรมเรื่อง ECG อบรมเรื่อง CPR: BLS & ACLS Basic ECG of STEMI ECG of Arrhythmia อบรมเรื่อง CPR: BLS & ACLS อบรมเรื่องการให้ และmonitor หลังให้ SK

วิธีการอบรม อบรมที่รพ.มหาราช อบรมสัญจรจากรพ.มหาราช ไปแต่ละจังหวัด อบรมโดย อายุรแพทย์จากรพ. จังหวัดนั้นๆ เอง อบรมแบบ เฉพาะทาง ในICU รพ.จังหวัด ใน CCU ที่สวนดอก

โครงการออกหน่วยคัดกรองผู้ป่วยโรคหัวใจ รพ. ศรีสังวาลย์ จ. แม่ฮ่องสอน

โครงการออกหน่วยคัดกรองผู้ป่วยโรคหัวใจ สถานที่ วันที่ จำนวนผู้ป่วย จำนวนผู้ป่วยที่ส่งต่อ รพ แพร่ จังหวัดแพร่ ร่วมกับสมาคมโรคหัวใจ ธค 2546 50 15 รพ. ศรีสังวาล จ. แม่ฮ่องสอน ร่วมกับ โครงการ Hope 5 สค.2547 60 10 รพ. ศรีสังวาลย์ จ. แม่ฮ่องสอน 20 พย.2548 70 รพ. ศรีสังวาล จ. แม่ฮ่องสอน 3 สค.2549 90 18 โรงพยาบาลแม่สะเรียง ตค. 2549 ND 6 ตค. 2550 150 17 Portable echo

พัฒนาศักยภาพแพทย์โรงพยาบาลเครือข่ายโดยการบรรยายวิชาการให้ความรู้และเป็นที่ปรึกษาทางด้านวิชาการ สถานที่ วันที่ หัวข้อบรรยาย รพ. ศรีสังวาลย์ จ. แม่ฮ่องสอน 3 ครั้ง 20 พย.2548 , 3 สค.2549 , ตค. 2550 การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน รพ.ลี้ จังหวัดลำพูน 2 ครั้ง มค. 2548 2 กพ 2549 การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรงพยาบาลแพร่ พค 2550 อบรมทฤษฎีและปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ โรงพยาบาลฝาง

พัฒนาศักยภาพแพทย์โรงพยาบาลเครือข่ายโดยการบรรยายวิชาการให้ความรู้และเป็นที่ปรึกษาทางด้านวิชาการ สถานที่ วันที่ หัวข้อบรรยาย โรงพยาบาลแม่สะเรียง อบรมทฤษฎีและปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ โรงพยาบาลนครพิงค์ การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรงพยาบาลด่านซ้าย โรงพยาบาลแม่เมาะ ลำปาง

รักษาช้า คือ ไม่ได้รักษา Treatment delayed is treatment denied ! รักษาช้า คือ ไม่ได้รักษา หัวใจ คือ เวลา เวลา คือ หัวใจ

ขอขอบคุณ ทีมงาน PCT cardio CCC และเครือข่ายหัวใจภาคเหนือทุกท่าน 1 + 1 = 3 Working together