Team-Based learning (TBL) guide Fourth year Pharm.D. Students Term 2/2015 MSU

Objectives Benefits of small group learning but scalable Accountability to self and team Removes passive activity Removes anonymity (ไม่มีลักษณะเฉพาะ)

What should students do? Prepare for class Participate and engage in Be able to apply knowledge Take a deep approach to the learning

Step 1: Case presentation Patient information Demographic CC, PI, PMH, PMedH, Allergy, Review of System ประเมินยาเดิม ตามกรอบบัญชียาและ pregnancy category Team: term clarification นำเสนอ lab ยาที่ใช้ในโรงพยาบาลในปัจจุบัน และ review of system Problem listing ให้เรียงลำดับปัญหาตามความเร่งด่วนและสำคัญ ระบุ objective และ subjective data ที่มีปัจจุบัน และต้องการให้มีเพิ่มเติม

Step 2: Pathophysiology Symptoms approach ประเมินหาสาเหตุของการเกิดอาการผิดปกติ มีอะไรบ้าง การเปลี่ยนแปลงทางสรีระ อาการแสดง ผล lab มีอะไรบ้าง อธิบายเป็น pathway ที่เกี่ยวข้อง วาดภาพเป็น mapping ที่สัมพันธ์กันระหว่างอาการแสดง และการเปลี่ยนแปลงทาสรีระ

Step 3: Pharmacotherapy ทบทวน แนวทางการใช้ยาเพื่อการรักษา ทบทวน Guideline ในปัจจุบัน ประเมินปัจจัยของผู้ป่วยว่ามีข้อจำกัดในการให้ยาหรือไม่ วางแผนการเลือกใช้ยา alternative choice Pharmacologic comparison Toxicity dose วางแผนความปลอดภัยของการใช้ยา ทำอย่างไร วางแผนการให้คำแนะนำการใช้ยา

Case 1 อายุ 75 ปี วันเกิด 1 เมษายน พ.ศ. 2481 AN 5620919 ที่อยู่ บ้านเลขที่ 46 บ้านหนองเล่า หมู่ที่ 9 ตำบล หนองเม็ก อำเภอ นาเชือก จังหวัด มหาสารคาม โทรศัพท์ 081-6623632 (บุตร) สถานะสมรส หม้าย อาชีพ ผู้สูงอายุไม่ประกอบอาชีพ สิทธิการรักษา จ่ายตรง CC: เหตุผลที่ทำให้เข้ารับการรักษา 5 ชม. PTA หายใจหอบเหนื่อย Queries: CC เกิดจาก DRP? demo มี risk factor? สิทธิการรักษา จำกัดเรื่องการใช้ยา?

HPI Queries: อาการนี้เป็น chronic or acute? Severity level? HPI: ให้เขียนลำดับเหตุการณ์ และอาการของอาการนำมาโรงพยาบาล: ค่าทางห้องปฏิบัติการ กระบวนการวินิจฉัยโรคแม้แต่ผลตรวจที่ negative 5 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาลมหาสารคาม หลังรับประทานอาหาร สำลักอาหาร หายใจหอบไปโรงพยาบาลนาเชือก on ET-tube No. 7.5 ถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลนาเชือก PE : V/S แรกรับ: T = 35.9C PR 88 ครั้ง/นาที RR 22 ครั้ง/นาที BP 175/85 mmHg - Gen : Drowsiness - HEENT : Puffy eyelid both eyes - Heart : Normal - Lung : Crepitation both lung - Abdomen : Soft not tender , Active BS - Extremities : Pitting edema 2+ both leg 5 ปี PTA DM & CRF Queries: อาการนี้เป็น chronic or acute? Severity level? Positive symptoms? Term clarify?

บัญชียา/ข้อมูลอื่นของผู้ป่วย ไม่ทราบขนาดและวิธีการใช้ PMedH ชื่อยา วิธีใช้ ข้อบ่งชี้ บัญชียา/ข้อมูลอื่นของผู้ป่วย CaCO3 1.5 g   1x1 po pc เช้า เพิ่มความแข็งแรงของกระดูก,เสริมแคลเซียม ก Furosemide Tab 40 mg 1x1 po pc เช้า ขับปัสสาวะ ลดความดันโลหิต FBC 300 mg 1x3 po pc บำรุงเลือด NED Aspirin 81 mg 1x1 po pc เช้าทันที ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด Folic acid Tab 5 mg Hydralazine Tab 25 mg 1X3 po pc ขยายหลอดเลือด ลดความดันโลหิต Simvastatin Tab 20 mg 1X1 po hs ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดระดับไขมันในเลือด Insulin - ไม่ทราบขนาดและวิธีการใช้

Allergy Queries: ปัจจัยของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการให้ยา จำกัด? Drug allergy: อธิบายลักษณะ และบริเวณที่เป็น (ถ้าไม่มีอาการแพ้ ให้ระบุด้วยว่าไม่มีอาการแพ้) ปฏิเสธการแพ้ยา ไม่ได้ใช้ยาสมุนไพร และผลิตภัณฑ์อาหารเสริมอื่นๆ

FH&SH Queries: Genetics involved? Social life? Aging and depression? พ่อ: เสียชีวิตนานแล้ว แม่ : เสียชีวิตนานแล้ว ลูก: มีลูกทั้งหมด 6 คน ลูกคนที่ 1 อายุ 50 ปี ลูกคนที่ 2 อายุ 45 ปี ลูกคนที่ 3 (เสียชีวิตแล้ว) ไม่มีโรคประจำตัว ลูกคนที่ 4 อายุ 39 ปี ลูกคนที่ 5 อายุ 37 ปี ลูกคนที่ 6 อายุ 35 ปี คนอื่นในครอบครัว : พี่ชายและพี่สาวไม่มีโรคประจำตัว SH: ผู้ป่วยเคยประกอบอาชีพเกษตรกรรม แต่ปัจจุบันไม่ได้ประกอบอาชีพแล้วเนื่องจากอายุมาก สุขภาพไม่แข็งแรง และมีโรคประจำตัวหลายโรค สามีเสียชีวิตแล้ว อาศัยอยู่กับลูกสาวคนโตซึ่งเป็นผู้ดูแล ส่วนลูกคนอื่นๆจะมาเยี่ยมในช่วงวันหยุดเสาร์–อาทิตย์หรือวันหยุดช่วงเทศกาล ผู้ป่วยไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา นับถือศาสนาพุทธ ฐานะทางครอบครัว มีฐานะปานกลาง Queries: Genetics involved? Social life? Aging and depression?

Problem listing ให้พาเพื่อนลองคิดว่าอาการแสดงที่มีข้างต้นนั้น จะเป็น problem list อะไรได้บ้าง (โดยยังไม่ระบุข้อมูล impression/diagnosis)

Date ค่ามาตรฐาน 21 มิ.ย. 56 เวลา   21.03 น. CBC Hemoglobin 12.4 - 16.4 5.9 gm/dL Hematocrit 37 - 49 18.5% WBC Count 5,000 - 10,000 6930 cell/mm3 Pletelet Count 140,000 - 400,000 148,000 cell/mm3 Diff. Neutrophil 40 - 70 85% Diff. Lymphocyte 20 - 45 8% Diff. Monocyte 2 - 10 3% Diff. Band form 4% RBC Morphology Abnormal Anisocytosis Few Microcyte BUN 6 - 20 119 mg/dL Creatinine 0.5 - 1.2 8.7 mg/dL Serum Electrolyte - Sodium 140 - 148 135 mmol/L Serum Electrolyte - Potassium 3.6 - 5.2 4.3 mmol/L Serum Electrolyte - Chloride 100 - 108 94 mmol/L Serum Electrolyte - TCO2 21 - 32 22 mmol/L Calcium 8.6 - 10.2 8.8 mg/dL Phosphorus 2.7 - 4.5 3.7 mg / dL Albumin 3.5 - 5.2 3.1 g / dL Magnesium 1.70 - 2.55 2.60 mg / dL

Start Stop Medications for one day Indication for therapy บัญชียา DRP detected 21/6/56 RI 10 U sc stat ลดระดับน้ำตาลในเลือด ก - RI 10 U sc stat (23.50 น.) gr. match PRC 2 U ได้แล้วให้เลย 1U IV drip in 3 hr. (23.50 น.) แก้ไขภาวะ anemia   Furosemide(Lasix®) 120 mg IV ก่อน และหลังให้เลือด ขับปัสสาวะ ลดการบวม 22/6/56 ลด rate NSS IV K.V.O. ให้ช้าๆ เพื่อให้มีสายน้ำเกลือคากับหลอดเลือดดำ ทำให้เกิดความสะดวกในการฉีดยา, สารน้ำทดแทนเพราะผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำไม่ได้ 23/6/56 0.9% NaCl 1,000 ml IV K.V.O 24/6/56 Beradual 1 NB q 6 hr ขยายหลอดลม 25/6/56 NSS 1,000ml IV 60 ml/hr สารน้ำทดแทน หมดขวดต่อด้วย 0.9 NaCl IV 60 ml/hr ลด rate NSS 1,000ml IV K.V.O. (13.30 น.) 26/6/56 Kalimate 30 g+5%DW 100 ml q 2hr x 2dose (16.00น.) รักษาภาวะ Hyperkalemia ข Medication for continuation Levofloxacin 750 mg IV stat then 500 mg IV q 48 hr. รักษาโรคติดเชื้อจากแบคทีเรีย ง Simvastatin 20 mg 1X1 po hs ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดระดับไขมันในเลือด (DRPs:Overdose of simvastatin) Aspirin 81 mg 1X1 po pcเช้า Doxazosin 2 mg 1X2 po hs รักษาความดันโลหิตสูง ค Furosemide(Lasix®)40 mg 1X2 po pc (DRPs: Subthera -peutic dosage of furosemide) Folic acid 5 mg 1X1 po pc รักษาภาวะ anemia Hydralazine 25 mg 1X3 po pc ขยายหลอดเลือดทำให้ความดันโลหิตลดลง

Problem list ลำดับ วันที่ (แสดงอาการ) วันที่ (ทำการบันทึก) ชื่อปัญหา ข้อมูลจากประวัติที่สนับสนุน การนิยามชื่อปัญหา ข้อมูลเพิ่มเติมอื่น ที่คิดว่าจำเป็นเพื่อให้คำนิยามปัญหา ทำได้ชัดเจนมากขึ้น 1. 21/6/56 ESRD with Volume overload , electrolyte imbalance and anemia (DRPs: Subtherapeutic dosage of furosemide) CKD (ESRD) U/D : DM,HT,HF   BUN, Creatinine, Hemoglobin, Hematocrit, Electrolyte, RBC Morphology, Anisocytosis, Microcyte 2. Aspiration pneumonia (DRPs : without DRPs) สำลักอาหารก่อนมาโรงพยาบาล Neutrophil , Lymphocyte 3. Diabetes mellitus type II with hyperglycemia (DRPs: Untreated indications, Overdose of simvastatin) U/D : DM DTX> 80-200 mg/dL ค่า DTX ในแต่ละวัน 4. Hypertension BP 175/85 mmHg PR 88 ครั้ง

วาดภาพความสัมพันธ์ ปัจจัยและพยาธิสรีระ Social life? CRF (Scr 8.7, BUN 119) DM 425mg% Aging 75 ปี -ทานอาหารได้ลดลง (Na, Cl ในเลือดต่ำ) - anemia Parasympathetic ลดการทำงานลง Peristalsis ลดลง Immune system ลดลง Systemic infection สำลัก fever, WBC normal? Pneumonia หอบเหนื่อย

Pharmacist Assessment Staging ความรุนแรง และความเร่งด่วน สภาวะคงที่หรือไม่ ใช้ guideline ช่วยประเมินความรุนแรง Goal ของการรักษาในครั้งนี้

Review of System (include symptom analysis for positive responses) 21/6/56 ศีรษะ ผม : มีอาการวิงเวียนศีรษะ สีหน้า ท่าทาง พูด : ผู้ป่วยนอนหลับจึงไม่เห็นสีหน้า ท่าทาง การพูด บริเวณเปลือกตาบวมทั้งสองข้าง ใบหน้าบวมเล็กน้อย ปอด : พบ Crepitation both lung อก : หายใจหอบเหนื่อย ท้อง : ท้องบวมเล็กน้อย แขน-ขา : แขนบวมเล็กน้อย ขาและเท้าทั้งสองข้างบวม ผู้ป่วยนอนหลับเป็นส่วนใหญ่ เหนื่อยซึม อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารไม่ได้ จึงได้รับสารน้ำและยาผ่านทางหลอดเลือดดำ

ROS 22/6/56 ศีรษะ ผม : มีอาการวิงเวียนศีรษะ สีหน้า ท่าทาง พูด : ผู้ป่วยนอนหลับจึงไม่เห็นสีหน้า ท่าทาง การพูด บริเวณเปลือกตา บวมเล็กน้อยทั้งสองข้าง ใบหน้าบวมเล็กน้อย ปอด : พบCrepitation both lung อก : หายใจไม่หอบมาก อาการดีขึ้นกว่าวันแรก ท้อง : ท้องบวมเล็กน้อย แขน-ขา : แขนบวมเล็กน้อย ขาและเท้าทั้งสองข้างบวม ผู้ป่วยนอนหลับเป็นส่วนใหญ่ เหนื่อยซึม อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารไม่ได้ จึงได้รับสารน้ำและยาผ่านทางหลอดเลือดดำ

ROS 23/6/56 ศีรษะ ผม : มีอาการวิงเวียนศีรษะบ้าง สีหน้า ท่าทาง พูด : ผู้ป่วยนอนหลับจึงไม่เห็นสีหน้า ท่าทาง การพูด บริเวณเปลือกตาบวมเล็กน้อยทั้งสองข้าง ใบหน้าไม่บวม ปอด : ไม่พบ Crepitation both lung อก : หายใจไม่หอบมาก อาการดีขึ้นกว่าวันที่สอง ท้อง : ไม่บวม แขน-ขา : แขนไม่บวม ขาและเท้าทั้งสองข้างบวมเล็กน้อย ผู้ป่วยนอนหลับเป็นส่วนใหญ่ เหนื่อยซึม อ่อนเพลีย งดน้ำและอาหาร จึงได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและสามารถให้ยาผ่าน NG-tube ได้

Pharmacist assessment แก้ไขปัญหาตาม problem list ที่ได้ศึกษา เลือกสูตรยา เปรียบเทียบกับ alternatives เลือกขนาดยาและแนวทางการปรับขนาดยา ที่พิจารณาปัจจัยของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง แนวทางการป้องกันเรื่อง toxicity การติดตาม efficacy & ADR การเตรียมยาและการผสมยา Review of system ทุกครั้งที่พบผู้ป่วย Research paper & guideline ที่เกี่ยวข้องนำมาช่วยแก้ปัญหา การให้คำแนะนำการใช้ยากับผู้ป่วย

Team-based learning สื่อสารระหว่างห้องอย่างไร การตอบคำถาม scenario เดียวกันจะทำอย่างไร