Antimicrobial Therapy in Adult Patient with Sepsis Yong Rongrungruang, MD Div of Infectious Diseases, Dept of Medicine Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol University

Topics Determining etiologic agent Principles of antimicrobial Rx Administration of antimicrobial Rx

Clinical diagnosis of etiologic agents Onset, duration of illness Constitutional symptoms & signs Organ-specific symptoms & signs, perioperative findings Exposure, residence, travel, etc

Detection of etiologic agents > 2 consecutive blood culture prior to antimicrobial therapy*** > 1 peripheral + 1 catheter blood culture in suspected catheter-related bacteremia Staining**, cultures, Ag, DNA/RNA Other cultures (no delay of Rx, < 45 min)

Sepsis defined as “Life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection” Alison MG, et al. Emerg Med Clin N Am 2017:35;25–42

Impact of appropriate antimicrobial therapy in sepsis and septic shock Vazquez-Grande G, Kumar A. Semin Respir Crit Care Med 2015;36:154–66

Stages of infection & Antimicrobial Rx Exposure Colonization Infection Early infection Sepsis Septic shock Prophylaxis Pre-emptive Rx Early therapy Delayed therapy

Key antimicrobial therapy in sepsis Appropriate initial antibiotic therapy is associated with lower mortality Adequate coverage against possible etiologic agents esp., susceptibility* Adequate level & time of exposure, at site of infections Optimal duration of antimicrobial Rx to reduce selective pressure & relapse

Appropriate antimicrobial Rx in sepsis “Appropriate x 3” Timing of administration Choice of antimicrobial agents Dosing, interval of agents

Timing of antimicrobial therapy Exact time not yet known Each hour delay decrease survival 7.6% No increased, significant mortality within 6 hours after the diagnosis of sepsis 3 hours after emergency room triage within 1 hour after shock recognition The earlier therapy, the better outcomes Alison MG, et al. Emerg Med Clin N Am 2017:35;25–42

Choice of antimicrobial therapy Suspected site of infection Local susceptibility patterns Patient-specific factors Alison MG, et al. Emerg Med Clin N Am 2017:35;25–42

ผู้ป่วย sepsis จากนอกโรงพยาบาล ลักษณะของผู้ป่วยหรือการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพที่ควรพิจารณาเริ่มการรักษา Community-acquired pneumonia (CAP) Ceftriaxone + Levofloxacin CAP จาก melioidosis หรือ P.aeruginosa Ceftazidime + Levofloxacin CAP ที่สงสัย Influenza ด้วย Ceftriaxone + Levofloxacin + Oseltamivir CAP ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV Ceftriaxone + Levofloxacin + co-trimoxazole Aspiration pneumonia Ceftriaxone + Clindamycin Intra-abdominal infection Ceftriaxone + Amikacin + metronidazole หรือ Ertapenem ขนานเดียว Skin & Soft Tissue Infection Ceftriaxone Acute bacterial meningitis Ceftriaxone + Ampicillin or Vancomycin Febrile Neutropenia, no specific site of infection Ceftazidime หรือ Cefepime หรือ piperacillin/ tazobactam) + Amikacin Acute febrile illness, suspected systemic infection, no malaria, not dengue fever Ceftriaxone + Azithromycin

Alison MG, et al. Emerg Med Clin N Am 2017:35;25–42

ผู้ป่วย sepsis ที่สัมพันธ์กับการรักษาหรือติดเชื้อในโรงพยาบาล ลักษณะของผู้ป่วยหรือการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพที่ควรพิจารณาเริ่มการรักษา Hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia + Colistin หากเคยมี A. baumannii colonization/infection หรือตรวจพบ Gram negative coccobacilli ในเสมหะ กำลังมีการระบาดของ MRSA ในหอผู้ป่วยนั้น หรือผู้ป่วยเคยมี MRSA colonization/infection หรือตรวจพบ Gram positive cocci in clusters ในเสมหะ Imipenem หรือ Meropenem หรือ Piperacillin/tazobactam + Colistin  Imipenem หรือ Meropenem หรือ Piperacillin/tazobactam + Vancomycin หรือ Linezolid Urinary Tract Infection (UTI) Ertapenem หรือ Imipenem หรือ Meropenem

Alison MG, et al. Emerg Med Clin N Am 2017:35;25–42

ผู้ป่วย sepsis ที่สัมพันธ์กับการรักษาหรือติดเชื้อในโรงพยาบาล ลักษณะของผู้ป่วยหรือการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพที่พิจารณาเริ่มการรักษา Intra-abdominal infection Imipenem หรือ Meropenem Intra-abdominal infection ที่ผู้ป่วยเคยได้รับ carbapenem หรือกำลังได้รับ carbapenem Colistin + Vancomycin + Metronidazole central vascular catheter-related infection หรือ post-operative meningitis Meropenem + Vancomycin Febrile Neutropenia, no specific site + vancomycin กรณีมี mucositis or central vascular catheter Imipenem หรือ Meropenem + Vancomycin

Antimicrobial therapy in sepsis: Dosing strategies Loading or first dose Subsequent dosing during steady-state Pharmacokinetic/pharmacodynamic & types of antimicrobial agents Antimicrobial Therapy of Sepsis and Septic Shock—When Are Two Drugs Better Than One? Abad CL, et al. Crit Care Clin 2011:27;e1–27

Considerations in Antibiotic Dosing PK/PD Markers

Type of antimicrobial & PK/PD marker of highest clinical efficacy Robert JA, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:498–509

Type of antimicrobial & PK/PD marker of highest clinical efficacy Robert JA, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:498–509

Loading dose & subsequent dosing in septic adult patients with normal renal function

Siriraj antimicrobial therapy guideline in sepsis: Loading dose & subsequent dosing in adult patients with normal renal function

Conclusions Etiologic > syndromic diagnosis preferred for isolation & susceptibility Right time, choice (susceptibility!), dosing associated with higher Rx success Well-planned de-escalation & optimal Rx duration improve overall outcome