Clinical Foot Evaluation การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ กลุ่มงานอายุรกรรม ร.พ. มหาราชนครราชสีมา

หัวข้อ ปํญหาเรื่องเท้าในเบาหวาน การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน Manual foot examination Sensibility testing Plantar pressure evaluation Vascular screening การดูแลเท้าด้วยตนเอง

ปัญหาเรื่องเท้าในผู้เป็นเบาหวาน ความชุกของการเกิดแผลที่เท้าจากโรคเบาหวาน พบร้อยละ 2-10 ในผู้เป็นโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวาน 1 ใน 6 ราย จะเคยมีแผลเบาหวานอย่างน้อยหนึ่งครั้ง

เบาหวานเป็นสาเหตุของ non-traumatic lower extremity amputation ที่พบบ่อยที่สุด 40-70% ของ lower extremity amputations ทั้งหมดสัมพันธ์กับโรคเบาหวาน

ปัญหาเรื่องเท้าในผู้เป็นเบาหวาน การดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่เหมาะสม สามารถลดอัตราการ amputation ได้ประมาณ 49-85 % การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวานอาจทำได้ไม่เพียงพอ ถ้าปฏิบัติในขณะที่พบแพทย์ที่ OPD หรือ ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล Wylie-Rosset et al. Arch Fam Med 1995. Edelson et al. Arch Intern Med 1996.

Diabetes Registry Project 2003

Diabetes Registry Project 2003 institute number Chulalongkorn 1,110 Ramathibodi 843 Siriraj 621 Vajira 997 Phra Mongkutklao 956 Theptarin 964 Rajavidhi 1,412 Chiangmai 675 Khonkaen 250 Songkhla 525 Nakhon Ratchasima 1,066 N = 9,419

Results F = 65.9% M= 34.1% Mean age 59.4 ± 13.5 years Mean duration 10 ± 7.6 years F = 65.9% M= 34.1% Type2 94.6% Uncertain 0.4% Other 0.5% Type1 4.5% N= 9,419 6 cases of MODY

Vascular Complications CVA 4.4% Revascularization 2.3% IHD 8.1% 1.6 % Absence of PP Amputation 3.9 % Foot ulcer 5.9% Legal blindness 1.5% Cataract 42.8% 30.7% Retinopathy Renal replacement 0.3% 43.9% Nephropathy 5 10 15 20 25 30 35 40

World Diabetes Day 2005 Put Feet First Prevent Amputations

ปัจจัยเสี่ยงของ Lower Limb Amputation ในโรคเบาหวาน Peripheral Neuropathy protective sensation ลดลง Arterial Insufficiency หลอดเลือดแดงที่ขาตีบตัน Foot deformity and callus: เท้าผิดรูป ตาปลา Inadequate Footwear รองเท้าไม่เหมาะสม Lower Limb Amputation /Foot ulcer การเคลื่อนไหว ข้อต่อที่ติดขัด ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แผลหายช้า Autonomic Neuropathy, การหลั่งเหงื่อลดลง เท้าแตกและแห้ง ประวัติเคยมี Foot Ulcer Lower Limb Amputation สายตาผิดปกติ

Peripheral Sensory Neuropathy เริ่มต้นที่เท้า เป็นตำแหน่งแรก !! เป็นสาเหตุหลักของการเกิดแผลที่เท้า 45-60% ของแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็น neuropathic ulcer ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่

Neuropathic Foot Sensory neuropathy Altered sensation – painless/painful Autonomic neuropathy Dry, warm skin Fat pad atrophy Motor neuropathy Intrinsic muscle wasting Foot deformities – Hammer toes, Charcot’s foot, Prominent metatarsal head

Prominent Metatarsal Head

Charcot Foot

Peripheral Arterial Disease, PAD หลอดเลือดส่วนปลายที่ขา ตีบตัน มีผลต่อการหายของแผลที่เท้า ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ระดับความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ Sedentary lifestyle อายุมากขึ้น

Ischemic Foot Intermittent claudication Thin, fragile skin, absent hair Toenails thickened Blue, cold feet and toes Diminished or absent pulses Prolonged capillary filling time

Insensate, deformed and dry feet Poor diabetes control Polyneuropathy Vascular occlusion Insensate, deformed and dry feet Foot ulcer Infection Amputation

DM foot & Amputation Interesting stat!! 84% from ulceration 55% from gangrene 81% from initial minor trauma 81% from faulty wound healing 36% ill-fitting shoes as a precipitating factor

การป้องกันการเกิดปัญหาเท้าเบาหวาน ผู้เป็นเบาหวานจำเป็นต้องได้รับ การประเมินเท้าโดยละเอียด อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดปัญหาที่เท้า ปัจจัยที่สำคัญ คือ Good sensation Good circulation Standard of medical care ADA 2012

การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน ประเมินจาก การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจวิธีเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยความผิดปกติ

การซักประวัติทั่วไป ประวัติเกี่ยวกับเบาหวาน : การรักษาเบาหวาน และภาวะแทรกซ้อน Microvascular complications: retinopathy, nephropathy, neuropathy Macrovascular complications: IHD, CVA ภาวะอื่น ๆ : HT, Dyslipidemia สถานที่ที่ผู้ป่วยรับการรักษา ประวัติส่วนตัว : การดื่มเหล้า การสูบบุหรี่ ยาที่ใช้เป็นประจำ ประวัติที่เคยรับการรักษาในโรงพยาบาล และการผ่าตัด

การซักประวัติที่เกี่ยวกับเท้าเบาหวาน กิจกรรม การงานประจำวัน รองเท้าที่ใช้ประจำ ประวัติตาปลา ประวัติเท้าผิดรูป ประวัติการติดเชื้อที่เท้า และการผ่าตัด อาการเท้าชา ปวดเท้า อาการปวดน่องจากหลอดเลือด (Claudication หรือ Rest pain)

ความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้า และการถูกตัดเท้า ระยะเวลาเป็นเบาหวานนานกว่า 10 ปี ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ปัญหาภาวะแทรกซ้อนระบบหัวใจและหลอดเลือด ทางตา และไต การมีอาการเท้าชาจาก Peripheral neuropathy การมีเท้าบวมแดง หรือมีเลือดออกใต้ตาปลา (Evidence of increased pressure) มีปัญหาหลอดเลือดที่เท้า (Peripheral vascular disease) มีประวัติเคยเป็นแผลที่เท้าหรือเคยโดนตัดเท้า (Amputation) มีปัญหาเล็บที่รุนแรง (Severe nail pathology) Standard of medical care ADA 2012

การซักประวัติที่เกี่ยวกับแผลที่เท้าเบาหวาน ตำแหน่งที่เกิดแผล ระยะเวลาที่เกิดแผล สาเหตุการเกิดแผล การบาดเจ็บ การเป็นซ้ำของแผล การติดเชื้อของแผล การรับการรักษาในโรงพยาบาล การดูแลรักษาแผล การหายของแผล ประวัติเคยบาดเจ็บที่เท้า และ การผ่าตัด

การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน ประเมินความสามารถในการดูแลเท้าด้วยตนเอง ปัญหาทางสายตา สามารถเอื้อมถึงเท้า โดยเฉพาะฝ่าเท้า และซอกนิ้ว

การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน การตรวจประเมินเท้าประจำปี ประกอบด้วย Foot structure and biomechanics Skin integrity Assessment of protective sensation Plantar pressure evaluation Vascular status Standard of medical care ADA 2012

การตรวจประเมิน: Foot structure & skin integrity การดู สภาพผิวหนัง สี รูปลักษณะ อุณหภูมิเท้า ความแห้งของผิวหนัง ตาปลา (Callus : abnormal pressure, discoloration/subcallus hemorrhage) Fissures (especially posterior heels) ลักษณะของเล็บ ลักษณะของขนที่เท้า ขนที่ขา การมีแผล (Ulceration), เนื้อตาย (Gangrene), และ การติดเชื้อ (Infection) ซอกระหว่างนิ้ว (Interdigital lesions) เชื้อราที่เท้า (Tinea pedis) รอยลักษณะผิวหนังจากโรคเบาหวาน

การตรวจประเมิน: Musculoskeletal system รูปร่างเท้าที่ผิดปกติ หรือ ปุ่มกระดูกทีผิดปกติ (Structural deformities or bony prominences) Hammer toe, bunion Flat or high-arched feet Charcot deformities Post-surgical deformities (amputation) ประวัติเคยโดนถูกตัดเท้า (Prior amputation)

การตรวจประเมินเล็บเท้า ตรวจเล็บเท้า : สี ลักษณะรูปร่าง และ เชื้อรา

การตรวจประเมิน: รองเท้า ลักษณะรองเท้า หุ้มส้น สวมใส่พอดี ไม่คับ ไม่หลวมจนเกินไป รองเท้าหน้ากว้าง สิ่งแปลกปลอมในรองเท้า ถุงเท้า และตะเค็บ Insoles, orthoses

การตรวจประเมิน: Neurological Examination Light pressure: Semmes-Weinstein 10 grams Monofilament Light touch: cotton wool Vibration perception: Tuning fork 128 cps, measurement of vibration perception threshold Pain: pinprick sensation Temperature perception: hot and cold Deep tendon reflexes: Patella, Achilles tendon

Sensibility Testing Indication for DM Foot Screening = Identify loss of protective sensation

Semmes-Weinstein Monofilament Testing Target force = 10 g. Capacity to perceive protective sensation/pain Applications Multiple sites Shielded vision Apply constant pressure Standard of medical care ADA 2012

Methods Appropriate prerequisites Cognitive ability Sincerity of effort Absence of hyper-irritability Environment Quiet and distraction-free Proper room temperature

Impaired light touch : any points Monofilament Testing Impaired light touch : any points = loss of protective sensation NOT early impaired sensation

Reliability and Validity The filaments are a controlled, objective, reproducible force stimulus available for use in clinical testing of peripheral nerve function. Accept inter-rater reliability.

Disadvantages Nylon filament may deliver a different pressure if configurations change. Filaments should be checked periodically. Make sure that the perpendicular length is 38 mm.

Plantar Pressure Evaluation Foot Pressure Graph Podoscope Foot Scan

Foot Pressure Graph: Harris Mat

Foot Pressure Graph: Harris Mat Possible information received Foot type Arch definition Excessive pressure areas*** Leg length discrepancy Change in weight distribution: static/dynamic Anatomical change: static/dynamic

Podoscope

Foot Scan

การตรวจประเมิน: Vascular status การดูสีของขา และเท้า : cyanosis, erythema ลักษณะของผิวหนัง : atrophy, thin, smooth skin ลักษณะของขน และเล็บ : absence of hair growth, onychodystrophy การบวม (edema) เปรียบเทียบอุณหภูมิของขาและเท้าสองข้าง (ipsilateral and contralateral extremity) การคลำชีพจรที่ขา และเท้า : Dorsalis pedis, Posterior tibial Common femoral, Popliteal pulse

Dorsalis pedis pulse

Posterior tibialis pulse

Noninvasive Vascular Screening Ankle-Brachial Index Toe-Brachial/Ankle Index Pulse Wave Velocity Waveform Analysis Transcutaneous Po2

Noninvasive Vascular Screening ประเมินเพื่อเป็นข้อมูล ได้แก่ ตำแหน่ง และความรุนแรงของการอุดตัน เป็นข้อมูลสำหรับการทำ Angiography เป็นข้อมูลพื้นฐานในการติดตามความผิดปกติ แนะนำให้ตรวจประเมินประจำปี และตรวจติดตามในผู้ป่วยที่มี ประวัติการเกิด Claudication มีลักษณะของ Critical limb ischemia: ulcer, skin changes, gangrene คลำชีพจรที่เท้าเบา ผิดปกติ ตรวจพบมี Femoral bruits

Ankle-Brachial Index (ABI)

Ankle-Brachial Index (ABI) Noninvasive evaluation for peripheral arterial disease (PAD) to determine arterial stenosis. 95% sensitivity and almost 100% specific. The ratio of systolic blood pressure of ankle to brachial. ABI = ankle systolic BP brachial systolic BP American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

Ankle-Brachial Index (ABI) ผู้ป่วย DM ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ถ้าปกติให้ติดตามทุก 5 ปี ผู้ป่วย DM ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด PAD เช่น สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เป็นเบาหวานมานานกว่า 10 ปี ผู้ที่มีอาการของ PAD เช่น leg pain, claudication, diminished foot pulse, ischemic foot ulcer American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

Ankle-Brachial Index (ABI) Diagnostic criteria for interpretation 0.91-1.30 Normal 0.70 - 0.90 Mild obstruction 0.40 – 0.69 Moderate obstruction < 0.40 Severe obstruction > 1.30 Poorly compressible American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

Ankle-Brachial Index (ABI) Follow up ABI >0.9 : every 2-3 years 0.5-0.9 : every 3-4 months < 0.5 : refer to vascular specialist If still present, refer for special vascular assessment

การตรวจประเมิน Diabetic Foot Ulcer สาเหตุของการเกิดแผล : Ischemic, Neuropathic, Infection / Osteomyelitis ตำแหน่งของแผล ขนาดและความลึกของแผล (by sterile blunt metallic probe) ขอบและฐานของแผล กลิ่นจากแผล

Neuropathic Ulcer Painless Occurs over bony prominences Under metatarsal heads Under big toe Tip of toes Dorsum of interphalangeal joints Heel Surrounded by callus

Ischemic Ulcer Painful Situated on the edge of the foot or toes due to poor circulation Purple or black in appearance due to poor blood supply Not surrounded by callus

Wagner Classification: Diabetic Foot Ulcers Grade 0: No ulcer in a high risk foot. Grade 1: Superficial ulcer involving the full skin thickness but not underlying tissues. Grade 2: Deep ulcer, penetrating down to ligaments and muscle, but no bone involvement or abscess formation. Grade 3: Deep ulcer with cellulitis or abscess formation, often with osteomyelitis. Grade 4: Localized gangrene. Grade 5: Extensive gangrene involving the whole foot

The University of Texas Diabetic Foot Classification System: Stage Grade 1 2 3 A Pre-or post-ulcerative lesion completely epithelialized Superficial wound not involving tendon, capsule, or bone Wound Penetrating to tendon or Capsule penetrating to bone or joint B With infection C With ischemia D and ischemia

Risk of ulcer development Frequency of foot evaluation Findings Risk of ulcer development Frequency of foot evaluation Normal foot Annually Sensory neuropathy 1.7-fold Every 3-4months Sensory neuropathy/ deformities/ vascular insufficiency 12.1-fold Every 2-3months Sensory neuropathy/ previous foot ulcer/amputation 36.4-fold Every 1-2months

Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี ควบคุมระดับความดันโลหิตและ ระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม หยุดสูบบุหรี่

Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง รักษาเท้าให้แห้งสะอาดอยู่เสมอ ตรวจดูเท้าตนเองทุกวัน ถ้ามีปัญหาให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที ทาโลชั่นที่เท้าเพื่อให้ความชุ่มชื้น ยกเว้นที่ง่ามนิ้ว ถ้าจำเป็นต้องแช่เท้าในน้ำ ให้ใช้มือหรือข้อศอกทดสอบอุณหภูมิ ของน้ำก่อน

Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง ให้สวมถุงเท้าเสมอในเวลากลางวัน และ เปลี่ยนถุงเท้าทุกวัน ให้สวมถุงเท้าหากเท้าเย็นในเวลากลางคืน ไม่ควรใช้กระเป๋าน้ำร้อนวางบนเท้า เลือกรองเท้าให้เหมาะสม ไม่แน่นคับ หรือหลวมเกินไป ตรวจดูรองเท้า ทั้งภายนอกและภายใน ก่อนการสวมใส่เสมอ

Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง ติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ ปรึกษาแพทย์ทันที เมื่อมีปัญหาใด ๆ

สิ่งที่ไม่ควรกระทำ... การสูบบุหรี่ การปล่อยให้เท้าเปียก โดยไม่เช็ดให้แห้ง ตัดเล็บจนลึก และสั้นจนเกินไป การขูดตาปลา หรือใช้สารเคมีเพื่อลอกตาปลาด้วยตนเอง การเดินเท้าเปล่า ไม่ใส่รองเท้า การเดินบนพื้นที่ร้อน การใส่รองเท้าคีบ

บทสรุป ปัญหาเรื่องเท้าเบาหวานเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ ถ้าได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม ตรวจประเมินเท้าเบาหวานอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง เพื่อประเมินหาความผิดปกติที่เท้าและเล็บ (manual foot examination) ความผิดปกติทางระบบประสาท (sensibility testing) และ ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular screening) การดูแลเท้าด้วยตนเองเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นประจำทุกวัน

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION.