การบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย โดย....ภญ.สุพัตรา วานิชศุภชัย รุ่นที่ 1: 3 กรกฎาคม 2558 รุ่นที่ 2: 4 กรกฎาคม 2558 โดย....ภญ.สุพัตรา วานิชศุภชัย

ระบบยา เป้าหมาย: เพื่อให้การใช้ยาถูกต้อง เหมาะสม ปลอดภัย และได้ผล มาตรฐาน HA II-6.1 การวางแผน การจัดการ การเก็บและการสำรองยา วัตถุประสงค์: องค์กรสร้างความมั่นใจในระบบการจัดการด้านยาที่ปลอดภัย เหมาะสม และได้ผล พร้อมทั้งการมียาที่มีคุณภาพสูงพร้อมใช้สำหรับผู้ป่วย II-6.2 การใช้ยา (Medication Use) วัตถุประสงค์: องค์กรสร้างความมั่นใจว่ามีการใช้ยาและการให้ยา ที่ปลอดภัย ถูกต้อง เหมาะสม และได้ผล

กระบวนการ/บทบาทของระบบยา

ทำอย่างไร...จึงจะปลอดภัย? การออกแบบระบบเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อน กำหนดนโยบายด้านยา พึ่งพาความจำน้อยที่สุด  มาตรฐาน SP แนวทางปฏิบัติ เพิ่มการเข้าถึงข้อมูลจำเป็น  Medication Reconciliation (MR) เวชระเบียน (เอกสาร/electronic) หาวิธีในการป้องกันความคลาดเคลื่อน เพิ่มความแม่นยำในการ identify ผู้ป่วย โดยใช้ 3 วิธีระบุตัวผู้ป่วย เพิ่มประสิทธิภาพในการสื่อสาร  การรับคำสั่ง(โทรศัพท์/ปากเปล่า), มาตรฐานคำย่อ เพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา HAD

ทำอย่างไร...จึงจะปลอดภัย? 2. การออกแบบวิธีปฏิบัติที่ส่งผลให้สามารถพบความคลาดเคลื่อนได้ ระบบการตรวจสอบ/ทวนสอบ ทั้งในหน่วยงานและข้ามสายงาน/วิชาชีพ Double check / 7R ระบบการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ADR) 3. การบรรเทาผลของความคลาดเคลื่อน เตรียมความพร้อมเมื่อเกิด ADR จาก ME ระบบการรายงาน ME

1 2 3 4 5 6 นโยบายป้องกัน ME/ADE นโยบายด้านยาโรงพยาบาลแก้งคร้อ Medication Error 2 คู่มือปฏิบัติงาน ADR 3 คู่มือปฏิบัติงาน HAD 4 คู่มือปฏิบัติงาน ASU/DUE 5 6 คู่มือปฏิบัติงาน Med. Reconciliation

นโยบายด้านยาโรงพยาบาลแก้งคร้อ ด้านการบริหารจัดการด้านยา ส่งเสริมการใช้ยาอย่างมีคุณภาพ และได้มาตราฐาน บริหารความปลอดภัยจากการใช้ยา บริหารจัดการระบบยาและ เวชภัณฑ์เพื่อความปลอดภัย ดักจับและป้องกัน ME เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เฝ้าระวัง ADR/แพ้ยาซ้ำ การคัดเลือกยา การบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ เฝ้าระวัง/ติดตาม HAD การจัดซื้อจัดหา ส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล การจัดเก็บเวชภัณฑ์ ระบบ Medication Reconciliation การสำรองและกระจายยา

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event :AE) เป็นเหตุการณ์ที่นำไปสู่อันตราย การบาดเจ็บเพิ่มขึ้นหรือเสียชีวิต ซึ่งเกิดจากการให้บริการหรือดูแลผู้ป่วย เช่นการให้ยาผิด การที่ไม่สามารถวินิจฉัยหรือให้การรักษาที่เหมาะสมในเวลาที่สมควร การตัดสินว่าเหตุการณ์ใดเป็น AE ตอบคำถาม 1. ถ้าเกิดกับเรา สบายใจ? 2. เกิดจากธรรมชาติของโรคหรือจากการรักษา? 3. เกิดจากตั้งใจให้เกิด? 4. ผลทางจิตใจ?(เกิดเฉพาะบางราย) AE = ความเสี่ยง/ไม่ต้องการ AE = ป้องกันได้ + ป้องกันไม่ได้

Medication Error คือเหตุการณ์ใดๆ ที่สามารถป้องกันได้ ที่อาจนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม หรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย อาจเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติทางวิชาชีพ ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กระบวนการ และระบบ ซึ่งรวมถึง การสั่งใช้ยา การสื่อสารคำสั่งใช้ยา การติดฉลากยา การบรรจุยา การตั้งชื่อยา การเตรียมยา การส่งมอบยา การกระจายยา การให้ยา การให้ข้อมูล การติดตาม และการใช้ยา ความคลาดเคลื่อนที่จะเก็บนี้เป็นความคลาดเคลื่อนที่ส่งผลทางคลินิคเท่านั้น ส่วนความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นจากการไม่ทำตามนโยบาย ข้อกำหนด หรือแนวทางปฏิบัติที่วางไว้ เช่น สั่งยามากกว่าที่กำหนด สั่งยาเบิกไม่ได้ ไม่เซนต์ชื่อ ไม่คืนยา ไม่เบิกยาในเวลาที่กำหนด หากต้องการเก็บข้อมูล ให้แยกเก็บต่างหาก

Medication Error Transcription Error Monitoring Error ระดับ ME: A-I, Administration Error Dispensing Error ระดับ ME: A-I, Sentinel event Pre-dispensing Error Prescription Error Transcription Error Monitoring Error

ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา (แบ่งตามกระบวนการ) การสั่งยา การจ่ายยา การบริหารยา ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา (Prescribing Error) ความคลาดเคลื่อนในกระบวนการจัดยา (Pre-dispensing Error) ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา (Dispensing Error) ความคลาดเคลื่อนในการเตรียมยา (Pre-Administration Error) ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา/บริหารยา (Administration Error) ความคลาดเคลื่อนจากการส่งต่อหรือถ่ายทอดข้อมูลคำสั่งใช้ยา (Transcribing error) ความคลาดเคลื่อนจากการไม่ทบทวนหรือติดตามความเหมาะสมของยาที่ให้ผู้ป่วย (Monitoring Error)

ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา (แบ่งตามผลที่เกิดกับผู้ป่วย) ไม่มีความคลาดเคลื่อน Category A: ไม่มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่มีเหตุการณ์ที่อาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้ มีความคลาดเคลื่อน แต่ไม่เป็นอันตราย Category B: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากความคลาดเคลื่อนไปไม่ถึงผู้ป่วย Category C: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ถึงแม้ว่าความคลาดเคลื่อนนั้นจะไปถึงผู้ป่วยแล้ว Category D: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นแต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ยังจำเป็นต้องมี การติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม

ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา (แบ่งตามผลที่เกิดกับผู้ป่วย) มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตราย Category E: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว รวมถึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม Category F: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว รวมถึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือยืดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลออกไป Category G: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยถาวร Category H: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนเกือบ ถึงแก่ชีวิต (เช่น แพ้ยาแบบ anaphylaxis และหัวใจหยุดเต้น)

ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา (แบ่งตามผลที่เกิดกับผู้ป่วย) มีความคลาดเคลื่อน และเป็นอันตรายจนเสียชีวิต Category I: มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย จนถึงแก่ชีวิต เหตุการณ์พึงสังวร (Sentinel event) เป็นประเภทหนึ่งของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์(AE) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิต อันตรายที่รุนแรงต่อร่างกายหรือจิตใจ ส่งสัญญาณที่จำเป็นต้องมีการสืบสวนและตอบสนองในทันที เช่นการเสียชีวิต เนื่องจากความคลาดเคลื่อนทางยาหรือการรักษาอื่นๆ การผ่าตัดผู้ป่วยผิดราย หรือผิดส่วนในร่างกาย การเสียชีวิตจากการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เป็นต้น  AE ที่อาจก่อให้เกิด ME ระดับ G,H,I

การเข้าถึง/ส่งต่อข้อมูล ข้อมูลเพื่อ diagnosis บทบาท/หน้าที่ของพยาบาล การเข้าถึง/ส่งต่อข้อมูล ข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลเพื่อ diagnosis Med. Reconciliation การจ่ายยา double check/independent double check/cross check Prime Question ก่อนจ่ายยา คัดกรอง/ค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ตามมาตรฐานการพยาบาล/มาตรฐานเวชระเบียน การเตรียมและบริหารยา Pre-administration error Administration error มาตรฐาน/แนวทางเตรียม บริหาร/ติดตามการใช้ยา/QA พยาบาล การสั่งยา การสั่งยาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์ (ทบทวน) CPG/guideline/มาตรฐาน Prescribing error * ทุกกระบวนการต้องเข้าถึงข้อมูลจำเป็น เพื่อประกอบการตัดสินใจในการดำเนินงานแต่ละขั้นตอนและลดความคลาดเคลื่อนทางยาในแต่ละกระบวนการ

การลด Administration Error Right Drug Right Individual Right Route Right Dose Right Technique Right Record Right Time ลด Administration Error

Right Individual Patient Safety Goals: SIMPLE กำหนด แนวทางเรื่อง Patients Identification ในหมวด Patient Care Processes  มีการระบุความถูกต้องของผู้ป่วยทุกกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ใช้ตัวบ่งชี้อย่างน้อย 2 ตัว เพื่อยืนยันตัวบุคคล (รพ.เคยกำหนด 3 รายการ) เช่น ชื่อ-สกุล เพศ อายุ ID13 หลัก diag/อาการ เป็นต้น การวางระบบให้ผู้ป่วยมีส่วนในการระบุตัวเองก่อนให้ยา การระบุชื่อผู้ป่วย ชื่อยา ขนาด ความแรง ที่ syringes /ขวดยาฉีด เพื่อป้องกันความสับสนขณะเตรียมยา และบริหารยา

ไม่หมดอายุ/เสื่อมสภาพ ไม่มีประวัติเคยแพ้ยา Right Drug Right Drug ถูกยา/ถูกรูปแบบ ไม่หมดอายุ/เสื่อมสภาพ ไม่มีประวัติเคยแพ้ยา ป้องกันการหยิบผิด การสำรองยา/การใช้ ป้องกันการแพ้ยาซ้ำ LASA ทั้งจากการเขียนคำสั่งใช้ยา และลักษณะยา การแยก HAD ออกจากยาปกติ และจำกัดการเข้าถึง ติดป้ายชื่อยาให้ชัดเจน FIFO/EIEO สำรองเท่าที่จำเป็น ระบบตรวจสอบยาหมดอายุ/เสื่อมสภาพ อายุของยาหลังการผสม/ แบ่ง ระบบการคืนยามาห้องยา การซักประวัติ/คัดกรองผู้ป่วยแพ้ยา ระบบการป้องกัน ADR ตั้งแต่การสั่งยา

Right Dose การคำนวณขนาดยาผิด เช่น เปลี่ยนหน่วย คำนวณความเข้มข้น ปริมาณยาผิด (กรณียาที่ต้องมีการผสม/ละลาย) การตีความหมายของอัตราส่วนที่แพทย์สั่ง เช่น DA 2:1 (หมายถึง mg/cc) การปรับอัตราไหลของ infusion pump หรือปรับหยดน้ำเกลือ การบริหารยาผิดขนาด (เช่น 1 เม็ดเป็น 2 เม็ด) ผิดความแรง การลืมให้ยา (Omission) การให้ยาซ้ำหรือเกินจากที่แพทย์สั่ง (Extra dose)

ฉีดยาเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous injection; SC) Right Route วิธีการให้ยาขึ้นอยู่รูปแบบของยา บริเวณที่ต้องการให้ออกฤทธิ์ และสัมพันธ์กับเวลาที่ยาออกฤทธิ์ ฉีดยาเข้าชั้นผิวหนัง (Intradermal injection; ID) เพื่อทดสอบภูมิแพ้ ให้ภูมิคุ้มกันโรค ให้ยาชาเฉพาะที่ ฉีดยาเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous injection; SC) ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular injection) ฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous injection) ออกฤทธิ์เร็ว ต้องเป็นน้ำใส Reg:http://geri-em.com/symptom-management/opioids/

Right Route ยาบางรูปแบบมีวิธีให้เฉพาะ เจาะจง เพราะสัมพันธ์กับ ADR เช่น Paracetamol injection ต้องฉีด IM เท่านั้น เนื่องจากมี propylene glycol ช่วยในการละลายยา หากฉีด IV จะทำให้ paracetamol ละลายได้ลดลง ตกตะกอน อุดตันหลอดเลือด และ propylene glycol ทำให้เกิด metabolic acidosis ขึ้นได้ และยังมีผลต่อการทำงานของหัวใจ BP เปลี่ยนแปลง EKG และเกิด cardiac arrhythmia ยาที่มีส่วนผสมของยาชา ต้องฉีด IM เนื่องจากลดอาการปวดบริเวณที่ฉีด ถ้าให้ IV ยาชาที่มีฤทธิ์กดการทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นช้าลง อาจเสียชีวิต ยาที่ละลายในไขมัน ให้ฉีด IM ห้ามฉีด IV ป้องกันกันอุดตันของหลอดเลือด *** สังเกตก่อนฉีดยา!!  ยาน้ำขุ่น น้ำมัน ห้าม ฉีด IV  ยาน้ำใส ดูคุณสมบัติยา บางตัวให้ IM เท่านั้น

อัตราเร็วของการให้ยา (เฉพาะ Intravenous injection) Right time อัตราเร็วของการให้ยา (เฉพาะ Intravenous injection) การให้ยาทันที (STAT) และการปรับเวลาของการบริหารยาให้เข้ากับรอบการให้ยาปกติ

การฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ: อัตราเร็วที่แตกต่างกัน การฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ: อัตราเร็วที่แตกต่างกัน IV bolus or IV push (IVP) ฉีดภายใน 1-5 นาที ใช้กับยาที่ต้องการผลการรักษาอย่างรวดเร็ว IV infusion: ยาที่หยดมักต้องเจือจางก่อน Intermittent หยดในเวลา 30 นาที หรือ 60 นาที Continuous หยดอย่างต่อเนื่อง อาจใช้เวลา 6-24 ชั่วโมง

IV Bolus vs IV Infusion เลือกวิธีใด * ประสิทธิภาพ * ความปลอดภัย * ข้อจำกัด Bolus Infusion, intermittent Concen-tration Infusion, continuous Time

เหตุผลที่ยาหลายชนิด ไม่สามารถให้ IV push * อาการไม่พึงประสงค์ของยา Vancomycin  Flushing ของลำตัวส่วนบน (Red-Neck หรือ Red-Man syndrome) และ BP ต่ำอย่างรุนแรง KCl  Cardiac arrest Cloxacillin Phlebitis * การออกฤทธ์ของยา ต้องให้ยาแบบ continuous infusion เพื่อคงระดับยา ในร่างกายให้เพียงพอที่จะให้ ผลการรักษา penicillin, cephalosporin (T > MIC) * ยามีค่าครึ่งชีวิตสั้น dopamine * รูปแบบยาฉีดให้ IV ไม่ได้ 2 ชั่วโมงหลังผู้ป่วยได้รับยา cloxacillin IV bolus over 1 min

ตัวอย่างยาฉีดที่ห้ามให้ IV bolus/push Vancomycin (อาจเกิด severe hypotension, cardiac arrest) Ciprofloxacin (อาจเกิด phlebitis) Potassium chloride (KCl) [อาจเกิด cardiac arrest] Acyclovir (อาจเกิด renal tubular damage) Amphotericin B (อาจเกิด hypotension, hypokalemia, arrhythmia, shock, nephrotoxicity) Dopamine (เนื่องจาก ค่าครึ่งชีวิตสั้นมาก ~ 2 นาที)

ภาวะหลอดเลือดดาอักเสบ (Phlebitis) •จากการฉีดยา ciprofloxacin, phenytoin, cloxacillin ,omeprazoleใน rate ที่เร็วเกินไป •อาการ –แดง คัน ไหม้ บริเวณหลอดเลือดดาที่ฉีดยา –ผื่น หรือ ปวด บริเวณที่ฉีดยา •การแก้ไข –Drip ยาเข้าหลอดเลือดขนาดใหญ่ –ใช้เวลา drip > 1 hr –เปลี่ยนตาแหน่งที่ให้ยา

ภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ (Phlebitis) คือ การรั่วของยาในขณะมีการบริหารยาทางหลอดเลือดดำ แล้วยาทำลายเนื้อเยื่อในบริเวณที่ผู้ป่วยได้รับยา ทำให้ผู้ป่วยปวด แสบร้อน บวม เกิดเป็นแผล ซึ่งอาจเกิดต่อเนื่องเป็นเดือน ถ้าแก้ไขช้า จะกระทบต่อระบบเส้นประสาท เอ็น และข้อต่อในบริเวณที่ผู้ป่วยได้รับยา (http://www.extravasation.org.uk) Extravasation จาก Dopamine Extrvasation ในเด็ก

EXTRAVASATION

สาเหตุของการเกิด Extravasation มีหลายปัจจัย •คุณสมบัติทางเคมีกายภาพของยาหรือส่วนประกอบของสารน้า (Drug & Infusate) •สภาวะร่างกายของผู้ป่วย (The patient) •สภาวะของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ (The disease) •ส่วนของร่างกายที่แทงเข็มเพื่อบริหารยา (Site) •ยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับต่อเนื่องอยู่ (Concurrent medication) •เทคนิคของแพทย์หรือพยาบาลผู้บริหารยา (The technique)

คุณสมบัติทางเคมีกายภาพของยาหรือส่วนประกอบของสารน้า (Drug & Infusate) ที่ทาให้เสี่ยงต่อการเกิด Extravasation •ยาที่มีพิษต่อเซลล์โดยเข้าไปจับกับ DNA ภายใน Nucleus ได้แก่ Cytotoxic drugs • ยาที่ทาให้เซลล์ที่กาลังแบ่งตัวตาย ได้แก่ Cytotoxic drugs & Antiviral drugs • ยาที่มีผลทาให้ เนื้อเยื่อ หรือหลอดเลือดขยายตัว • ยาที่มีค่า pH ไม่อยู่ในช่วง 5.5-8.5 •ยาที่ค่า Osmolarity ไม่อยู่ในช่วง 281-289 mOsm/Lได้แก่ Hypotonic solutions, Hypertonic solutions • ยาที่มีสารต่อไปนี้เป็นส่วนประกอบ: Alcohol, Polyethylene glycol (PEG), Tweens

Vesicant drugs คือกลุ่มยาที่เมื่อรั่วแล้วเกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรุนแรง จนทำให้เนื้อเยื่อตายได้ Irritant drugs คือกลุ่มยาที่เมื่อรั่วแล้วเกิดเจ็บ บวม อักเสบ ไม่รุนแรงเท่า Vesicant drugs แต่ก็ต้องระวังการเกิดเช่นกัน รายการยา Hypertonic solution ที่ก่อให้เกิด Extravasation •Hypertonic solution คือยาที่อยู่ในรูปสารละลายที่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ มีค่า Osmolarity มากกว่าในเลือดคือมากกว่า 290 mOsm/L ได้แก่ Hypertonic glucose : น้าเกลือที่มีความเข้มข้นของ Dextrose >10% Hypertonic saline : น้าเกลือที่มีความเข้มข้นของ NaCl > 0.9% Potassium chloride, Calcium chloride, Sodium bicarbonate, Parenteral nutrition, X-ray contrast media, Antibiotics นอกจากนี้ยังมียากลุ่ม Vasopressors ที่เป็นสาเหตุของ Extravasation เช่นกัน ได้แก่ Epinephrine/Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine

สภาวะร่างกายของผู้ป่วย (The patient) •ผู้ป่วยมีภาวะโรค เช่น -โรคเบาหวาน - โรคมะเร็ง ที่เคยได้รับ chemotherapy - โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดดำส่วนปลาย •เด็กทารก & เด็กเล็ก •ผู้สูงอายุ •ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว เช่น ผู้ป่วยดมยา ผู้ป่วยอัมพาต ผู้ป่วยหนัก ฯลฯ การได้รับน้ำเกลือหรือยาฉีดทางหลอดเลือดซ้ำแล้วซ้ำอีก

ส่วนของร่างกายที่แทงเข็มเพื่อบริหารยา (Site) •บริเวณของร่างกายที่จะทำการแทงเข็มเพื่อบริหารยามีความสาคัญ ต้องเป็นบริเวณที่แทงเข็มเข้าง่าย เข็มไม่เลื่อนหลุดง่าย เห็นง่าย เมื่อให้ยาครบแล้วนำเข็มออกแล้ว ผู้ป่วยไม่เกิดอาการใดๆที่ Stress •บริเวณที่นิยมบริหารยาทางหลอดเลือดดาคือแขนด้านใน (Forearm) แต่ไม่ใช่ข้อกำหนดตายตัว ถ้าไม่สามารถให้ทางแขนด้านในได้ก็จะพิจารณาให้ทางด้านบนของมือ(Dorsum of the Hand)

ยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับต่อเนื่องอยู่ (Concurrent medication) •ยาต่อไปนี้เป็นยาที่เมื่อให้ร่วมกับการให้ยาทางหลอดเลือดดำแล้วมีโอกาสเกิด Extravasation ยา (Medication) เหตุผล (Risk) Anticoagulants Antifibrinolytics Antiplatets ทำให้เลือดออกง่ายในบริเวณที่แทงเข็ม Vasodilator หลอดเลือดขยายทำให้เลือดไหลง่ายขึ้น Hormone therapy ทำให้หลอดเลือดดำขยายตัว Steroids Diuretics อาจเพิ่มการไหลของเลือด

ยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับต่อเนื่องอยู่ (Concurrent medication) (ต่อ) เหตุผล (Risk) Antihistamines อาจทำให้หลอดเลือดฝอยและหลอดเลือดแดงหดตัว บริเวณที่แทงเข็มขาดเลือด Analgesics ลดความปวดทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกปวดเมื่อยารั่วจากหลอดเลือดดำ IV antibiotics เป็นการฉีดยาซ้ำ ทำให้หลอดเลือดดำอักเสบ

เทคนิคของแพทย์หรือพยาบาลผู้บริหารยา (The technique) ข้อควรคำนึงที่เป็นประโยชน์สำหรับหัวข้อนี้ คือ •Extravasation มักจะเกิดช่วงกลางคืน •การย้ายแทงเข็มไปเรื่อยๆ จนกว่าจะได้เส้นเลือดที่ใช้ได้เป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิด Extravasation •การบริหารยาพิเศษ เช่น เคมีบาบัด ควรเป็นผู้ได้รับการฝึกฝนจนชานาญ •การปิดรอยแทงให้น้าเกลือด้วย Sterile guaze หรือ Dresssings จะไปบังไม่ให้เห็นเมื่อเกิด Extravasation

การรักษาแผลที่เกิดจาก Extravasation •การประคบร้อน และ การประคบเย็น (Heat and Cold) - ความร้อน ทาให้หลอดเลือดขยายตัว ยาจะมีการกระจายตัวและดูดซึมได้ดีขึ้น และลดความเข้มข้นของยาในบริเวณที่ยารั่ว - ความเย็น ทาให้หลอดเลือดหดตัว ทาให้การรั่วของยาเกิดเฉพาะบริเวณไม่กระจายวงกว้าง - ปกติแล้วนิยมแก้ไขการเกิด Extravasation ทั้งที่เกิดจาก Vesicant drugs และ Non-vesicant drugsด้วย “การประคบเย็น” ยกเว้นยาบางชนิดที่ต้องประคบอุ่น ได้แก่ Vinca alkaloids Oxaliplatin ประคบบริเวณที่ปวด หรือ บวม หรือแดง ครั้งละ 20-30 นาที ทาซ้ำวันละ 4 ครั้ง 2-3 วัน (บางแห่งประคบครั้งละ 1 ชั่วโมง)

การจัดการเมื่อเกิด Extravasation •หยุดฉีดยาทันที •ถอด Syringe หรือ สายน้ำเกลือ เหลือเข็มไว้ แล้วใช้ Syringe อันใหม่ ขนาด 10 ml ต่อกับเข็มที่คาไว้ ดูดเลือดออกเท่ากับหรือมากกว่ายาที่รั่ว แล้วดึง Syringe พร้อมเข็มออก •ประคบเย็น-อุ่น หรือใช้ antidote •แจ้งแพทย์ให้ทราบ •ลงบันทึกไว้ การผ่าตัด (Surgery) อาจต้องทาการผ่าตัดบริเวณที่เกิดเนื้อเยื่อตาย และขึ้นกับความรุนแรงของแผล

การให้ยาทันที (STAT) และการปรับเวลาของการบริหารยา ให้เข้ากับรอบการให้ยาปกติ ยาฉุกเฉิน (Emergency drugs) เป็นยาที่มักใช้ในการช่วยชีวิตผู้ป่วยที่มีภาวะระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว มีอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง มีอาการชัก หรือมีภาวะหลอดลมหดเกร็ง ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้เสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น การสั่งใช้ยาแบบให้ทันที (STAT) เป็นการสั่งใช้ยาแก่ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน โดยหากได้รับยาจะทำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น Antibiotic injection ตามแนวทางการรักษา sepsis ยาฉีดกลุ่มบรรเทาอาการ เช่น MO injection , Pethidine

การปรับเวลาของการบริหารยาให้เข้ากับรอบปกติ Ref.http://www.slideshare.net/shajiyaamren/bioavailability-bioequivalence-and-bcs-classification

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ee/Linear_PK_Example.png

การให้ยาทันที (STAT) และการปรับเวลาของการบริหารยา ให้เข้ากับรอบการให้ยาปกติ การกำหนดระยะเวลาที่เหมาะสมที่จะให้ยาต่อจากการให้ยาแบบ “STAT” เรียกว่า unsafe to administer period (UAP) * ถ้าให้เร็วเกินไป เกิดพิษจากยา * ถ้าให้ช้าเกินไป ยาถูกกำจัดจนไม่เหลือผลการรักษา *** “ครึ่งหนึ่งของระยะห่างของการให้ยา”*** ( half way rule) รอบเวลาการให้ยา  เช่น q 4 hr, q 6 hr, q 8 hr, q 12 hr, q 24 hr…. *** ตารางรอบเวลายาฉีด ***

ระยะเวลาน้อยที่สุดจาก STAT ข้อยกเว้นของยาที่ไม่สามารถใช้หลักการ “ครึ่งหนึ่งของระยะห่างการให้ยา” ไม่สามารถให้ได้เร็วกว่าระยะเวลาในการให้ยาที่กำหนด ต้องมีคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่งหรือหลายข้อต่อไปนี้ ยาที่มีขนาดยาที่แนะนำเท่ากับขนาดยาสูงสุดต่อครั้ง ยาที่มีอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงเมื่อใช้ยาในขนาดยาใกล้เคียงหรือเท่ากับขนาดการรักษา ตัวอย่างเช่น กลุ่มยา/ยา ระยะเวลาน้อยที่สุดจาก STAT Aminoglycoside 5 mg/kg IV Once Daily (gentamycin) 10 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Amikacin 5 mg/kg IV 0.5 hr q8 hr 6 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Phenytoin 100 mg IV q 8hr after LD 24 ชั่วโมงหลัง LD Vancomycin 1 g IV 1 hr q 12 hr 9 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา

ข้อยกเว้นของยาที่ไม่สามารถใช้หลักการ “ครึ่งหนึ่งของระยะห่างการให้ยา” ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตของการกำจัดยาจากร่างกายนาน ได้แก่ ยาที่ให้วันละ 1-2 ครั้ง ถ้าให้ยา dose ที่ 2 เร็วอาจเกิดพิษจากยา ยาที่ถูกขับถ่ายออกจากร่างกายผ่านตับหรือไตในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือไตบกพร่อง เช่น Antibiotic บางรายการ

Ref. http://www. slideshare

เฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (ADR) Intensive ADR (ติดตามการใช้ยาต่อเนื่อง) ติดตามการใช้ยาโรคเรื้อรังที่เกิด SJS ได้ง่าย, อันตรายสูง (เช่น warfarin) 1) ค้นหา ADR จาก Alerting order (tracer agent, Trigger) 2) ป้องกัน AE ในผู้ป่วย G6PD 3) ยาที่เกิด SJS บ่อย 4) Monitor ADR จากการใช้ยา HAD ADR เชิงรุก ค้นหา ADR /ลดความรุนแรง) คัดกรอง/แพทย์ ส่งประเมินแพ้ยา ระบบการป้องกันการแพ้ยาซ้ำ Spontaneous ADR (ติดตามหลังเกิด อาการ)

ยาอันตรายสูง (High Alert Drug) HAD 16 รายการ เป็นยาฉีด 15 รายการ ยากิน 1 รายการ (warfarin) คู่มือปฏิบัติการบริหารยาความเสี่ยงสูง (HAD)ประกอบด้วย แนวทางปฏิบัติ /บทบาทหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ คู่มือวิชาการ เกี่ยวกับการบริหารยา การติดตาม ADR และ antdote/การแก้ไข ADR แบบบันทึกติดตามการใช้ยา เฝ้าระวังความปลอดภัย 2 ด้าน คือ Medication Error : เป็น sentinels รายงานทุกระดับ ติดตาม ADR จากการ monitoring

กระบวนการ Medication Reconciliation ปี พ.ค. 2553 คณะกรรมการ PTC มีนโยบายให้ดำเนินการ Medication reconciliation ทั้งในผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เพื่อให้มีการส่งต่อข้อมูลด้านยาอย่างต่อเนื่อง เริ่มดำเนินการ ก.ค.53 จัดทำคู่มือการบริหารจัดการความสอดคล้องต่อเนื่องของยา (Medication Reconciliation) เพื่อให้เข้าใจและปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน กำหนดแบบบันทึก Admission Medication Reconciliation สำหรับบันทึกข้อมูลต่อเนื่องผู้ป่วยใน และ Medication Reconciliation (Multi-visit medication) สำหรับบันทึกข้อมูลต่อเนื่องผู้ป่วยนอก เพื่อเป็นการเอื้อต่อการส่งต่อข้อมูลยา

Medication Reconciliation (Multi-visit medication) - บันทึกรายการยา D/C เพื่อให้ต่อเนื่องเมื่อมารับยาต่อหรือ F/U ปัจจุบัน กรณีผู้ป่วย admit ให้แพทย์สั่งยาแรกรับในแผ่นนี้เลย หากเป็นรายการยา รพ. และระบุ “admit”

Admission Medication Reconciliation (ยาต่อเนื่องของผู้ป่วยแรกรับ) แพทย์บันทึกและประเมินการให้ใช้ยาต่อเนื่องใน รพ. กรณีไม่มีข้อมูลยาแรกรับ แพทย์ประจำตึกผู้ป่วยเป็นผู้บันทึกและประเมินการสั่งใช้ยา ปัจจุบัน ใช้แบบบันทึกนี้กรณีเป็นยาผู้ป่วย นอก รพ

Admission Medication Reconciliation (ยาต่อเนื่องของผู้ป่วยกลับบ้าน) ห้องยาบันทึกรายการยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับ และส่งมอบสำเนาให้ผู้ป่วยกรณีที่ผู้ป่วยต้องติดตามผลการรักษา หรือจะไปรับบริการที่สถานพยาบาล สรุปรายการยาที่ต้องใช้ต่อเนื่องลงใน Medication Reconciliation (Multi-visit medication)

ปัญหาที่พบในการดำเนินงาน Med. reconcile แพทย์ เขียนMRC โดยไม่ลอกรายการยาซึ่งบางครั้งผู้ป่วยไม่มียาโรคเรื้อรัง/รับยามาจากที่อื่น มีมติว่าแพทย์สามารถสั่งยา admit ในใบ MR(OPD) ได้ แต่ให้ระบุว่า “admit” กรณีผู้ป่วยมียาที่อื่นโดยที่ยังไม่ทราบรายการยาให้ระบุ “ยาเดิมผู้ป่วย” ใน DOS รอเภสัชกรหรือพยาบาลตรวจสอบรายการยาอีกครั้ง ปัญหาการ scan บันทึก MR(OPD) ไม่ชัดเจน ซึ่งห้องยาจะเปลี่ยนแผ่นใหม่ให้ เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนในการสั่งยาพร้อมกับตรวจสอบประวัติใน HosXP Scan MR(OPD) ไม่ทันวันที่ผู้ป่วยมา F/U พบมากกรณีที่แพทย์นัด F/U น้อยกว่า 2 wk เนื่องจากเวชระเบียนยังอยู่กับแพทย์รอการสรุป ประสานงานกับแพทย์และเวชสถิติเรื่องเวลาการสรุปเวชระเบียนและการ scan ในทันเวลาผู้ป่วยมา F/U

THANK YOU WWW.PPTKOREA.COM