Nursing care for: Pulmonary Embolism In Critically Ill Patients พว.ภารภี จันทร์มหา พยาบาลชำนาญการ หออภิบาลผู้ป่วยระยะวิกฤตศัลยกรรมและฉุกเฉิน

โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอดเฉียบพลัน เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบหัวใจและหลอดเลือดที่พบบ่อย เป็นลำดับที่สามรองจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองซึ่งส่งผลให้เกิดอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูง สาเหตุส่วนใหญ่ของโรคเกิดจากการหลุดลอยของลิ่มเลือดจากหลอดเลือดดำที่ขา การอุดกั้นในหลอดเลือดปอดอย่างเฉียบพลันจะทำให้แรงต้านทานของหัวใจห้องล่างขวาสูงขึ้น ส่งผลให้หัวใจห้องล่างขวาทำงานผิดปกติ กระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิตและการแลกเปลี่ยนก๊าซซึ่งทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในเวลาอันสั้น

มีประมาณ 60 ถึง 70 ราย ต่อประชากร100,000 ราย อุบัติการณ์ของ PE มีประมาณ 60 ถึง 70 ราย ต่อประชากร100,000 ราย อุบัติการณ์รวมของ venous thrombosis และ PE มีประมาณ 0.5 ถึง 1.0 รายต่อประชากร 1,000 ราย

Pathophysiology ของ acute pulmonary embolism ต่อระบบไหลเวียนโลหิต

symptoms Common signs and symptoms of PE Dyspnea อาการหายใจไม่อิ่ม พบได้ร้อยละ 90 Pleuritic chest pain อาการเจ็บหน้าอกเกิดจาก pulmonary infarction หรือ อาจเป็นแบบ angina-like ซึ่งเป็นผลจาก RV ischemia Cough & Haemoptysis อาการไอหรือไอเป็นเลือดซึ่งเป็นผลจาก pulmonary infarction พบได้น้อย Substernal chest pain

Symptoms Fever Syncope พบไม่บ่อยแต่เป็นอาการสำคัญเนื่องจากบ่งชี้ว่า PE ส่งผลกระทบอย่างมากต่อระบบไหลเวียนโลหิต และในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงสามารถมาด้วยอาการ shock, arterial hypotension หรือ cardiac arrest Unilateral leg pain Signs of DVT (unilateral extremity swelling)

PULMONARY EMBOLISM RISK FACTORS Inherited conditions Acquired conditions Factor V Leiden mutation Prothrombin gene mutation Deficiency of antithrombin III Deficiency of protein C or protein S

Smoking เพิ่มโอกาสเกิดโรคมากกว่าคนทั่วไปได้ถึง 4 เท่า Acquired conditions Age อายุที่มากกว่า 50 ปี พบได้ประมาณ 5% อายุมากกว่า 65 ปี จะพบเพิ่มขึ้นถึง 12-20% Smoking เพิ่มโอกาสเกิดโรคมากกว่าคนทั่วไปได้ถึง 4 เท่า Obesity Malignancy Antiphospholipid antibody syndrome

Hyperhomocysteinemia Oral contraceptive pills Hormone replacement therapy Atherosclerotic disease Personal or family history of VTE Recent trauma, fracture, surgery, or hospitalization Immobilization Pregnancy Long-haul air travel Pacemaker or implantable cardiac defibrillator leads and indwelling venous catheters

How is pulmonary embolism diagnosed? Chest X-ray plate-like atelectasis, pleural effusion Ventilation-perfusion scan (V/Q scan) Pulmonary angiogram Spiral computed tomography (also called CT or CAT scan). วิธีการวินิจฉัยแบบรวดเร็ว สามารถช่วยในการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มี major thrombusขนาดใหญ่ใน pulmonary artery แต่ถ้าก้อนเลือดมีขนาดเล็กมักมองไม่เห็น

Magnetic resonance imaging (MRI). Duplex ultrasound (US) Laboratory tests. check the blood's clotting status , arterial blood gases และ D-dimer level Electrocardiogram (ECG or EKG) พบ sinus tachycardia และ RV pressure overload เช่น T wave inversion ใน leads V1-V4, S1Q3T3, RBBB และ อาจพบลักษณะ ST-segment elevation มักพบบ่อยใน lead V1

อาการแสดงผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด tachypnea tachycardia อาจพบอาการแสดงของ DVT ได้ในบางราย cyanosis RV pressure overload เช่น jugular vein engorgement, RV heaving, loud P2 sound, RV gallop และ tricuspid regurgitation murmur hypoxemia พบประมาณร้อยละ 20 และตรวจไม่พบความผิดปกติของ PaO2 และ alveolar-arterial oxygen gradient จาก arterial blood Gas

การป้องกันการเกิด VTE mechanical modalities เช่น graduated compression stockings หรือ intermittent pneumatic compression ซึ่งช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดดำและอาจกระตุ้นการเกิด endogenous fibrinolysis และ pharmacologic modalities เช่นการให้ยา heparin, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux หรือ warfarin การป้องกันการเกิด VTE นั้นมีประโยชน์และทำได้ไม่ยาก ร่วมกับ การประเมินโดยใช้ แบบประเมิน Early Warning sign for  Pulmonary Embolism

การรักษา ประกอบไปด้วย 3 องค์ประกอบด้วยกัน 1 Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้ anticogulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT นั้นคือการให้ heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรกและการให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน ส่วนในผู้ป่วยที่มีการเกิด PE ซ้ำแล้วซ้ำอีก อาจจะพิจารณาการให้ยา Anticoagulation ตลอดชีวิต

2. Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณี massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง 3 Vena Caval filter คือ การใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัวเก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein วิธีการนี้จะทำในผู้ป่วยที่มี recurrent PE ทั้ง ๆ ที่ให้ยา anticoagulation อย่างเพียงพอ หรืออาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ยา anticoagulationได้ ก็จะพิจารณาอาจจะต้องใส่ Vena caval filter ชั่วคราว

Vena Caval filter

Surgical Management Catheter Embolectomy : for patients in unstable condition with contraindications to thrombolytic therapy. Mechanical embolectomy has a success rate of 80%, but there is danger of distal migration of the pulmonary embolism. Surgical Embolectomy: manual removal of the thrombus from the pulmonary artery. Extracorporeal membrane oxygenation is a temporary cardiopulmonary support system used sparingly in the treatment of patients with circulatory collapse due to pulmonary embolism. Extracorporeal membrane oxygenation is used to maintain oxygenation and tissue perfusion until the thrombus can be dissolved or removed.

Nursing Care - Preventative must be used routinely for any hospitalized patient. Compression stockings should be placed on the lower extremities before the patient gets out of bed.

External pneumatic compression boots, which intermittently compress the calf and accelerate deep venous flow, may be used in bed-bound patients. - Adequate hydration and early ambulation are encouraged to prevent deep venous thrombosis.

- Daily assessment of extremities for pain, erythema, and size discrepancy is vitally important. - The Homan sign (pain on dorsiflexion) is apparent in only 30% of the cases.

- The nurse must recognize risk factors for pulmonary embolism and vigilantly monitor patients who are immobilized or have had their activity restricted for unexplained tachypnea, tachycardia, and restlessness. - These signs must not be attributed to anxiety unless a physical cause has been sought first.

The nurse should suspect pulmonary embolism as an underlying cause of syncope and cardiac arrest with pulseless electrical activity. Vigilance during anticoagulation or administration of thrombolytic agents is warranted to prevent significant bleeding complications. A decrease in hemoglobin level and hematocrit may alert the nurse to occult bleeding in the retroperitoneum or gastrointestinal tract. If the nurse encounters a change in mental status or new focal neurological deficits in a patient receiving thrombolytics, intracranial hemorrhage must be eliminated as a possible cause. An emergent neurosurgical consultation and an unenhanced computed tomography scan of the brain is warranted in this situation. Avoidance of unnecessary phlebotomy, arterial puncture, and other invasive procedures may reduce the risk of hemorrhage during thrombolytic administration. Significant hemorrhage requires discontinuation of the thrombolytic agent and administration of cryoprecipitate or fresh frozen plasma to reverse the coagulopathy. Decreasing platelet counts during heparin administration may suggest a diagnosis of HIT.

Education of Patients During recovery, the nurses were instrumental in preparing the patient for discharge. The nurses instructed Shelby and her family on the importance of continued warfarin administration for 3 to 6 months to prevent further thrombus development. Foods high in vitamin K, such as dark green vegetables and apricots, must be limited during this time period to prevent decreased warfarin action. The nurses informed Shelby that a therapeutic INR value is between 2 and 3 and that adjustments in the dosage of warfarin may be needed to maintain her INR in this range.

Shelby was advised not to use warfarin with acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, amiodarone, or fluoroquinolone antibiotics because such combinations can quickly elevate the INR. The nurses reminded Shelby to stretch every hour during confined travel and to remain well hydrated because patients with history of deep venous thrombosis or pulmonary embolism are at a greater risk for subsequent development of venous thrombosis. The nurses encouraged Shelby to recount her history of deep venous thrombosis and pulmonary embolism to future healthcare providers and to wear a Medic-Alert bracelet indicating her history of pulmonary embolism.

Nursing care plan primary nursing diagnosis : Impaired gas exchange related to impaired pulmonary blood flow and alveolar collapse. - patient’s airway - breathing - circulation are maintained - Administer oxygen immediately to support gas exchange and prepare for the possibility of intubation and mechanical ventilation. - Obtain intravenous (IV) access for administration of fluids and pharmacologic agents. - Before administration of thrombolytic agents, draw a coagluation profile and complete blood count to obtain a baseline.

- Obtain intravenous (IV) access for administration of fluids and pharmacologic agents. - Before administration of thrombolytic agents, draw a coagluation profile and complete blood count to obtain a baseline.

Nursing care plan discharge and home health care guidelines Teach the patient and family methods of prevention. Explain that patients should avoid prolonged sitting, crossing of their legs, placing pillows beneath the popliteal fossae, and wearing tight-fitting clothing such as girdles. Encourage hospitalized patients to ambulate as soon as possible after surgery and to wear antiembolic hose or pneumatic compression boots while they are bedridden. Encourage patients to drink at least 2 L of fluid a day unless they are on fluid restriction. Suggest that obese patients limit calorie intake to reduce their weight.

- ดูแลให้ได้รับ heparin or low-molecular-weight heparin subcutaneously or intravenously. - institute appropriate fluid administration and inotropic support to maintain a systolic blood pressure of 90 mm Hg. - If pulmonary hypertension and right-sided heart failure are present, the nurse may consider cautious use of a vasodilator such as nitric oxide.

- The nurse can provide short explanations of the diagnostic tests and invasive procedures to reassure the patient that this life-threatening condition is treatable. - Neurological and vascular assessments should be performed hourly to evaluate organ perfusion. Confusion or agitation may indicate respiratory acidosis (increased PaCO2 and decreased pH). - Weakened pulses and cool, mottled extremities are late physical findings that indicate impending circulatory collapse.

แบบประเมิน Early Warning sign for  Pulmonary Embolism แผนกการพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤต ข้อบ่งชี้ ในการใช้  การผ่าตัดในระยะ 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา  เคยเป็น CVT หรือ PE มาก่อน  โรคมะเร็ง  immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้ estrogen ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE  กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง *** หมายเหตุ อาการ DVT ก. calf vein thrombosis ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บที่บริเวณน่อง บวมบริเวณข้อเท้าและมีไข้ต่ำๆและมักจะมีอาการ้อนที่บริเวณน่อง ข. iliofemoral thrombosis ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแบบกระจายไปทั่วทั้งขา มีบวมแบบ Pitting edema ซึ่งอาการบวมนั้นจะกระจายไปเหนือเข่า ขาอาจจะเปลี่ยนสีเป็นสีเขียวคล้ำ (phlegmasia caerula dolens) ทำให้เกิดการเน่าของขาได้ (venous gangrene)

แบบประเมิน Early Warning sign for Pulmonary Embolism Well scoring system คะแนน โอกาสที่จะเป็น PE ลักษณะอาการทางคลินิก   สูง ถ้าคะแนน > 6 ปานกลาง ถ้าคะแนน 2- 6 น้อย ถ้าคะแนน < 2 ร่วมกับ HR >100 / min, RR >20 / min , Oxygen saturation < 90% - อาการเข้าได้กับ DVT 3 - ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT 1.5 - ไม่สามารถวินิจฉัยเป็นโรคอื่นได้นอกเหนือจาก PE - ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ ที่ผ่านมา - โรคมะเร็ง (กำลังรักษา หรือ ภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี้) 1 - มีอาการไอเป็นเลือด - อัตราการเต้นของหัวใจ มากกว่า 100 ครั้ง/นาที

Early Warning sign for Pulmonary Embolism แบบเก็บข้อมูล Early Warning sign for Pulmonary Embolism วัน/เดือน/ปี ค่าคะแนน Nursing Intervention Doctor management หมายเหตุ <2 2-6 >6 v/s q- 15 min 30 min 60 min Notify แพทย์ EKG 12 lead เตรียมอุปกรณ์ใส่ ท่อช่วยหายใจ ส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ Yes (ระบุ) No   สรุป เกิด PE  yes  no Result of treatment  Improve  no change  Deteriorated  Dead

ค่าคะแนนแบบประเมิน early warning signs : PE ระดับ Nursing action Score > 6 คะแนน   - วัด และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา - รายงานแพทย์ฉุกเฉินเร่งด่วน (MET : Medical emergency teams) - ช่วยเหลือแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ/เครื่องช่วยหายใจ - EKG 12 lead -เตรียมส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (D-dimer, NT-pro-BNP)/ ส่งตรวจพิเศษ Score 2-6 คะแนน - วัด และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 30-60 นาที - รายงานแพทย์เพื่อให้รับทราบ - เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ/เครื่องช่วยหายใจ (กรณียังไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ) - EKG 12 lead / Chest X-ray Score < 2 คะแนน -วัด และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง - สังเกตและบันทึกอาการ/อาการแสดงของ PE

Thank you