แนวทางการดูแลผู้ป่วยสุราและภาวะแทรกซ้อนทางกายในผู้ป่วยยาเสพติด นพ.วีรวัต อุครานันท์ โรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

Alcohol and Brain นพ.วีรวัต อุครานันท์ โรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอน นพ.วีรวัต อุครานันท์ โรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

Alcohol and Brain Alcohol สามารถกระตุ้นการหลั่งของสารสื่อประสาทได้หลายช่องทาง สามารถกระตุ้นการหลั่งสาร dopamine ในระบบ reward system(มีการศึกษาพบว่า Alcohol กระตุ้นการหลั่ง dopamine ในผู้ชายได้มากกว่าผู้หญิง) สามารถลดสารสื่อประสาทที่คอยกระตุ้นสมองเช่น glutamate สามารถเพิ่มสารสื่อประสาทที่คอยยับยั้งสมองเช่น GABA(gamma-aminobutyric acid)

โรคสมองติดยา(Brain addiction disease) สมองส่วนเหตุผล สมองส่วนอารมณ์

Dopamine movement motivation addiction Reward & well-being And Dopamine is the brain chemical involved in all these functions--motivation, reward, movement—and addiction. Nearly all drugs of abuse directly or indirectly increase dopamine and in so doing, alter the normal communication between neurons.

โรคสมองติดยา(Brain addiction disease) ร่างกายจะเคยชินกับการที่มี dopamine สูงมากกว่าปกติโดยสมองจะลดตัวรับdopamineลง ซึ่งจะทำให้ผลของ dopamine ที่จะทำให้มีความรู้สึกพึงพอใจลดลง ทำให้ต้องมีการใช้ยาและสารเสพติดมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเมื่อหยุดใช้ ทำให้ระดับ dopamine ไม่เพียงพอต่อความต้องการของผู้เสพ ทำให้ เกิดอาการทุกข์ทรมานต้องการกลับไปใช้ยาเสพติดชนิดนั้นอีก (Craving) นอกจากนี้ตัวยาและสารเสพติดยังมีผลทำลายสมองส่วนคิดและเหตุผล ดังนั้นความคิดและการตัดสินใจของผู้ป่วยจึงผิดปกติไป

Alcohol withdrawal Chronic Alcohol drinking  High level inhibitory Stop drinking  Hyperexcitability Hyperautonomicity  Increase HR , BP ,Temp , Tremor , Sweating , N/V Hallucination Seizure Alcohol withdrawal delirium

GABA System Reward System “Craving” “Withdrawal” Reward System “Craving”

n engl j med 349;10 nejm.org September 4, 2003

n engl j med 349;10 nejm.org September 4, 2003

ผู้ดื่มสุราที่มีปัญหา?

Alcohol Use disoders แบบประเมิน AUDIT Alcohol harmful use คือ รูปแบบการดื่มที่มีผลเสียต่อสุขภาพทั้งทางร่างกาย จิตใจ และสังคม Alcohol dependenceคือ รูปแบบการดื่มที่ไม่เหมาะสมนำไปสู่ปัญหาทางการแพทย์

การวินิจฉัยกลุ่มอาการ Alcohol withdrawal หลักการตาม DSM-IV ภายหลังการหยุดหรือลดปริมาณการดื่มสุราหลังจากมีการดื่มหนักอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานแล้ว มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ ความดันโลหิตสูง ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้ หายใจเร็วมีเหงื่อออก มือสั่น นอนไม่หลับ ฝันร้าย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย กระสับกระส่าย อยู่ไม่ติดที่ ประสาทหลอน-หูแว่ว ภาพหลอน เหมือนมีแมลงไต่ วิตกกังวล กลัว ชักทั้งตัว (Grandmal seizure)

การวินิจฉัยกลุ่มอาการ Alcohol withdrawal n engl j med 371;22 nejm.org November 27, 2014

อาการและอาการแสดงของ Alcohol withdrawal

อาการและอาการแสดงของ Alcohol withdrawal อาการรุนแรงเพ้อคลั่ง(Delirium tremens) เวลาที่เกิดหลังดื่มครั้งสุดท้าย : 48 – 96 ชั่วโมง อาการแสดง : กระสับกระส่าย เหงื่อออกมาก อยู่ไม่นิ่ง เดินไปมา ไม่มีสมาธิ ไข้สูง ชีพจรเร็ว มือสั่นตัวสั่นมาก สับสน ไม่รู้วันเวลา สถานที่ เห็นภาพหลอน หูแว่ว หลงผิดหวาดระแวง กลัว

n engl j med 371;22 nejm.org November 27, 2014 Risk factors for DTs CIWA-Ar > 15(esp. when : SBP>150 mmHg or Pulse rate> 100/min) Prior withdrawal delirium or seizures Older age Recent misuse of other depressant agents Hypo K ,Hypo Mg or both Low platelet counts Respi ,Cardio or GI disease. n engl j med 371;22 nejm.org November 27, 2014

การบำบัดรักษาภาวะถอนพิษสุรา

หลักการรักษาภาวะถอนพิษสุรา ภาวะถอนพิษสุราดังกล่าวสามารถป้องกันไม่ให้เกิดหรือถ้าเริ่มมีอาการก็สามารถควบคุมอาการให้ดีขึ้นโดยเร็ว หลักการรักษาประกอบด้วย 4S’ Sedation - การให้ยา Benzodiazepines เพื่อสงบอาการขาดสุรา Symptomatic relief – การรักษาตามอาการ Supplement - การให้สารน้ำ อาหาร วิตามินเสริม Supportive environment - การจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม

การให้ยารักษาภาวะถอนพิษสุรา Name Dose Half-life(hrs) Diazepam 5 20-70 Lorazepam 1 10-20 Chlordiazepoxide 25 5-30

วิธีการให้ยารักษาภาวะถอนพิษสุรา Fixed schedule regimen (FS) เป็นการให้ยาตามเวลาที่กำหนดแม้ว่าจะไม่มีอาการขาดสุราก็ตาม และให้ยาเติมอีกได้เวลาจำเป็นกรณีที่มีอาการขาดสุรารุนแรงมากขึ้น เป็นวิธีการที่ใช้มากที่สุดและพบว่าได้ผลดีในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการขาดสุรารุนแรง

Fixed schedule regimen (FS) Diazepam 6:00 12:00 18:00 24:00 Day 1 10 mg Day 2 5 mg Day 3 Day 4 Day 5 - Day 6 Day 7 Day 8

วิธีการให้ยารักษาภาวะถอนพิษสุรา Symptom-triggered regimen (ST) เริ่มมีครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ.1990 และเป็นที่นิยมใช้แพร่หลายในปัจจุบันสำหรับการถอนพิษสุราแบบผู้ป่วยใน เพราะเป็น วิธีการให้ยาเฉพาะเมื่อมีอาการขาดสุราให้เห็นชัดเจน ใช้เวลาสั้นและขนาดยาต่ำกว่า อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาการให้แบบST ในการรักษาอาการขาดสุราแบบผู้ป่วยนอก

Symptom-triggered regimen (ST) Severity AWS CIWA -Ar Evaluate Lorazepam Diazepam Mild 1-4 1-7 every 4 hrs None Moderate 5-9 8-14 every 2-4 hrs 1-2 mg 5-10 mg Se vere 10-14 15-19 every 1 hrs 2-4 mg 10-20mg Very severe ≥15 ≥20 every1/2 - 1hrs 4 mg 20mg oral or10 mg iv

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงถอนพิษสุรา

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงถอนพิษสุรา Alcohol –related Alcohol withdrawal seizure Dehydration Malnutrition Subdural hematoma Wernicke encephalopathy Kosakoff encephalopathy

Subdural hemorrhage

เลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (Subdural hematoma) Subdural hemorrhage เลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (Subdural hematoma) พบได้ในทุกช่วงอายุ พบได้มากในคนอายุมาก เป็นสาเหตุหลักๆในเด็กที่เสียชีวิตเนื่องจากถูกทารุณกรรม ตรวจพบ มีเลือดออกบริเวณใบหน้า โดยเฉพาะบริเวณตา มีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้สึกตัวและสับสน ตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท  

Anatomy Company Logo

Anatomy Company Logo

Anatomy Company Logo

แบ่งออกได้ 3 ระยะ Subdural hemorrhage ระยะเฉียบพลับ Acute Subdural hemorrhage คือระยะเวลาน้อยกว่า 4วัน ระยะ Subacute Subdural hemorrhage คือช่าง 4-21 วัน ระยะเรื้อรัง Chronic Subdural hemorrhage คือระยะเวลามากกว่า 21 วัน  

Chronic Subdural hemorrhage มักมีอาการภายใน 2 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดดำขนาดเล็กที่อยู่ระหว่างผิวสมองกับชั้น dura พบได้มากในผู้สูงอายุ 75%มีอายุมากกว่า 50ปี และกว่า 50% ไม่มีประวัติอุบัติเหตุที่ศีรษะ 

กลุ่มที่เสี่ยงต่อภาวะ Chronic Subdural hemorrhage กลุ่มทารก ในระหว่างการคลอดอาจจะมีการฉีดขาดของหลอดลือด หรืออาจจะเกิดขึ้นเองโดยที่ไม่ได้รับอุบัติเหตุ กลุ่มโรค'shaken baby syndrome' ผู้สูงอายุ ผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปีจะมีการฝ่อของเนื้อสมอง ทำให้หลอดเลือดมีการฉีกขาดได้ง่าย ระยะเรื้อรัง (chronic SDH)จะพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ

กลุ่มที่เสี่ยงต่อภาวะ Chronic Subdural hemorrhage ผู้ที่ดื่มสุรา เนื่องจากสุราจะทำให้เกล็ดเลือดต่ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปรกติ ประกอบกับคนเมาสุราจะได้รับอุบัติเหตุที่ศีรษะบ่อย นอกจากนั้นการดื่มสุราเรื้อรังก็ทำให้สมองฝ่อ ผู้ที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตัวอย่างยา เช่น warfarin ผู้ป่วยโรค hemophillia

Accompanying nausea and vomiting Subdural hemorrhage อาการและอาการแสดงของภาวะ Chronic Subdural hemorrhage อาการปวดศีรษะ(90%)และอาการสับสน(56%)พบได้บ่อยที่สุด 75 % ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดหัว มักจะมีอาการเหล่านี้ร่วมด้วย อย่างน้อย 1 ข้อ Sudden onset Severe pain Accompanying nausea and vomiting Exacerbation by coughing, straining, or exercise

อาการและอาการแสดงของภาวะ Chronic Subdural hemorrhage somnolence, confusion, and memory loss มักพบอาการเหล่านี้ได้บ่อยอย่างชัดเจนในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ (60 -79 ปี).  ในขณะที่อาการและอาการแสดงของการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน พบได้ในคนที่อายุน้อยกว่า ลักษณะที่อาการและอาการแสดงแย่ลงสลับกับดีขึ้น(Fluctuating) พบได้ 24 % ของ case การวินิจฉัย : CT scan or MRI การรักษา : Burr hole 

Wernicke - Kosakoff

Wernicke encephalopathy ภาวะขาด thiamine ในสมอง จากการลดการดูดซึมการกินไม่พอเพียง หรือตับมีปัญหา ประวัติ ขาดสารอาหาร มีปัญหาเรื่องตับ ตรวจพบ : ความรู้สึกตัวผิดปกติ มีตากระตุก(nystagmus) เดินเซ(Opthalmopegia) และสับสน(Confusion) Rx ให้ thiamine (Vitamin B1) ทางหลอดเลือดทันที หรือกล้ามเนื้อ และให้สารน้ำให้เพียงพอ Dose : B1 500 mg intravenous OD * 7 days อย่าลืมให้วิตามินบี อื่นๆ และ วิตามินและเกลือแร่อื่นด้วย

Wernicke encephalopathy ภาวะขาด thiamine ในสมอง จากการลดการดูดซึมการกินไม่พอเพียง หรือตับมีปัญหา ประวัติ ขาดสารอาหาร มีปัญหาเรื่องตับ ตรวจพบ : ความรู้สึกตัวผิดปกติ มีตากระตุก(nystagmus) เดินเซ(Opthalmopegia) และสับสน(Confusion) Rx ให้ thiamine (Vitamin B1) ทางหลอดเลือดทันที หรือกล้ามเนื้อ และให้สารน้ำให้เพียงพอ Dose : B1 500 mg intravenous OD * 7 days อย่าลืมให้วิตามินบี อื่นๆ และ วิตามินและเกลือแร่อื่นด้วย

Wernicke’s encephalopathy(WE) Alcohol Wernicke’s encephalopathy(WE) มีเพียง ร้อยละ 16 ที่มีครบ clinical triads sign พบว่ามีถึงร้อยละ 19 ที่ไม่มีอาการ clinical triads sign ข้างต้น WE with no treatment has 20% mortality Company Logo

Wernicke - Kosakoff Company Logo

Korsakoff encephalopathy(KS) ภาวะขาด thiamine เรื้อรังและไม่ได้รับการรักษา ส่งผลให้สมองถูกทำลายและความจำเสีย มักเป็นภาวะเรื้อรังของ WE ตรวจพบ : มักจะสูญเสียความจำระยะสั้นทั้ง anterograde และ retrograde อาจจะหลงเหลือ long-term memory และ cognitive skill บางส่วน Rx ให้ thiamine (Vitamin B1) และวิตามินอื่น ส่วนใหญ่แล้วไม่ค่อยฟื้นตัว มักต้องได้รับการดูแลจาก care giver

Wernicke’s encephalopathy(WE) Wernicke - Kosakoff Wernicke’s encephalopathy(WE) European Federation of Neurological Societies(EFNS) recommend thiamine 200mg three times daily until no further clinical improve. Company Logo

Wernicke’s encephalopathy(WE) BNF Recommendations Wernicke - Kosakoff Wernicke’s encephalopathy(WE) BNF Recommendations Thiamine 500 mg IV t.i.d. for 2–3 days and 250 mg daily for the next 3–5 days given over 30 min diluted in 50–100 ml of normal saline Thiamine 100 mg p.o. t.i.d. for the rest of the hospital stay and during outpatient treatment. Absorption will be <4.5 mg daily  Company Logo

n engl j med 371;22 nejm.org November 27, 2014

Medication for Relapse Prevention

Relapse prevention

Relapse prevention ความดันตํ่า หัวใจเต้นเร็ว วิงเวียน อ่อนเพลีย หน้าแดง ใจสั่น หายใจขัด ตามัว สับสน และเป็นลม สาเหตุหลักของ Hang over

Relapse prevention

Stop drinking Alcohol care process Relapse prevention Rehabilitation Detoxification Assess

Marchiafava-Bignami disease Company Logo

Marchiafava-Bignami disease(MBD) Alcohol Marchiafava-Bignami disease(MBD) rare,alcohol associated disorder characterized by demyelination and necrosis of the corpus callosum MRI is useful Company Logo

Marchiafava-Bignami disease(MBD) Alcohol Marchiafava-Bignami disease(MBD) Acute Marchiafava-Bignami disease includes seizures,impairment of consciousness, and rapid death. Subacute Marchiafava-Bignami disease includes variable degrees of mental confusion, dysarthria, behavioral abnormalities, memory deficits, signs of interhemispheric disconnection, and impairment of gait. Company Logo

Marchiafava-Bignami disease(MBD) Alcohol Marchiafava-Bignami disease(MBD) Chronic Marchiafava-Bignami disease, which is less common, is characterized by mild dementia that is progressive over years. Case report with “Split-brain syndrome” Company Logo

Marchiafava-Bignami disease(MBD) Alcohol Marchiafava-Bignami disease(MBD) Etiology of the disease is uncertain, a specific therapy is not available. Cessation of alcohol intake is mandatory. Therapy with thiamine and vitamin B complex,including vitamin B-12 and folate, has been used in many patients who have recovered. Company Logo

Marchiafava-Bignami disease(MBD) Alcohol Marchiafava-Bignami disease(MBD) Etiology of the disease is uncertain, a specific therapy is not available. Cessation of alcohol intake is mandatory. Therapy with thiamine and vitamin B complex,including vitamin B-12 and folate, has been used in many patients who have recovered. Company Logo

Amphetamine Company Logo

Amphetamine Amphetamine Amphetamine is Sympathomimetic group. release dopamine, serotonin, and norepinephrine and may also inhibit their reuptake. Intoxication presents with “Sympathomimetic syndrome” Company Logo

Sympathomimetic syndrome Amphetamine Sympathomimetic syndrome Mental status : Hyperalert, agitation, hallucinations, paranoia Pupil : Mydriasis V/S :Hyperthermia, tachycardia, hypertension, widened pulse pressure, tachypnea, hyperpnea Others :Diaphoresis, tremors, hyperreflexia, seizures Agents : Cocaine, amphetamines, ephedrine, pseudoephedrine, phenylpropanolamine, theophylline, caffeine Company Logo

Amphetamine intoxication Myocardial infarction , Severe Hypertension , Supraventricular tachycardia/ Ventricular arrhythmias , Aortic dissection Neuropsychiatric syndrome,Seizure ,Cerebral infarction or hemorrhage , Coma Pulmonary hypertension, and noncardiogenic pulmonary edema Hyperthermia , Rhabdomyolysis ,Electrolyte imbalance , metabolic acidosis Company Logo

Amphetamine intoxication Management Hypertension Severe hypertension, particularly if refractory to aggressive treatment with sedatives, may require treatment with intravenous antihypertensive drugs. Company Logo

Amphetamine intoxication Management Basic life support , Airways ,GI decontamination Hypertension Severe hypertension, particularly if refractory to aggressive treatment with sedatives, may require treatment with intravenous antihypertensive drugs. Seizure Benzodiazepines are initial choice. Company Logo

Amphetamine intoxication Management Psychomotor agitation Benzodiazepine is first line Haloperidol with caution Hyperthermia Uncontrolled agitation and excessive muscle activity generate heat and cause hyperthermia. Aggressive sedation with benzodiazepines. Some may requires neuromuscular paralysis . Company Logo

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) Company Logo

Neuroleptic malignant syndrome NMS Neuroleptic malignant syndrome life threatening neurologic emergency associated with neuroleptic agents. characterized by clinical syndrome of mental status change, rigidity, fever, and dysautonomia. Company Logo

Neuroleptic malignant syndrome NMS Neuroleptic malignant syndrome Neuroleptic agents : Chlorpromazine,Clozapine,Fluphenazine,Haloperidol,Olanzapine,Paliperidone,Perphenazine,Quetiapine,Risperidone,Thioridazine,Ziprasidone Antiemetic agents : Domperidone,Metoclopromide,Prochlorperazine, Promethazine Risk factors : High dose , rapid escalation , parenteral. Company Logo

Neuroleptic malignant syndrome NMS Neuroleptic malignant syndrome Typical syndrome : “Tetrad” Mental status change : agitated delirium with confusion rather than psychosis, Catatonic signs and mutism can be prominent  stupor Muscular rigidity : "lead pipe rigidity" or stable resistance through all ranges of movement. Hyperthermia Autonomic instability : tachycardia , labile or high blood pressure and tachypnea. Company Logo

Neuroleptic malignant syndrome NMS Neuroleptic malignant syndrome Management Stop causative agent Supportive treatments Specific treatment : Dantrolene(effective for malignant hyperthermia), Bromocriptine ,Amantadine Others : Benzodiazepine Company Logo

Thank You !