NEONATAL SEPSIS MENINGITIS Anchalee Yu,MD Department of Pediatrics Maharaj hospital Nakhon si Thammarat 2016

1. prenatal infection 2. perinatal infection 3. postnatal infection Neonatal infection 1. prenatal infection 2. perinatal infection 3. postnatal infection

1. early-onset sepsis risk factors* Neonatal sepsis ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์,ขณะคลอด source of organism- เชื้อในช่องคลอด มีอาการใน 72 ชม. มักมีอาการรุนแรง common –มักมี pneumonia risk factors*

risk factors ใน early-onset sepsis 1. prematurity * 2. PROM 3. chorioamnionitis- แม่มีไข้,uterine tenderness, fetal tachycardia, purulent or foul smelling amniotic fluid 4. complication of labor 5. perinatal asphyxia –Apgar score < 6 at 5 min 6. Hx of perinatal death-unknown, sepsis?,GBS colonization

Neonatal sepsis 2. late-onset sepsis - source of infection –ช่องคลอด หรือ postnatal environment - อาจมีหรือไม่มี complication of pregnancy or delivery - อาการมักค่อยเป็นค่อยไป - มักมี meningitis บ่อย

Risk factors ใน late-onset sepsis 1. preterm, LBW 2. On ventilator 3. retained catheter-CVP,UAC,UVC 4. TPN 5. cloudy in nursery 6. etc-on steroid,H2blocker, prolonged used antibiotic

เชื้อที่เป็นสาเหตุ * pneumonia, bacteremia, Early onset sepsis GBS E.coli Klebsiella Enterococci S. Pneumoniae H. influenza

เชื้อที่เป็นสาเหตุ Late onset sepsis-*meningitis Community acquired GBS E.coli Nosocomial infection S.aureus, S.epidermidis Klebsiella, E.coli P.aeruginosa enterobactor citrobactor serratia

Signs and Symptoms General- nonspecific- not doing well, not breathing well, not feeding well temperature instability, glucose intolerance, unexplained metabolic acidosis, sclerema Skin- petechiae, purpura, ectyma, sclerema Respiratory- tachypnea, dyspnea, apnea, cyanosis, grunting CVS – brachy-tachycardia , hypotension, shock, mottling

Sign and symptoms (ต่อ) GI – hepatomegaly, jaundice, abdominal distension, ileus, vomiting, diarrhea CNS – inactive, jitteriness, tremor, seizure, poor tone,irregular respiration bulging of fontanel, high pitch cry Localized infection pneumonia, meningitis, otitis media omphalitis, UTI, septic arthritis

Investigation 1. hemoculture** 2. urine culture –only in late onset sepsis 3. lumbar puncture ควรทำทุกรายใน late onset sepsis และกรณี hemoculture positive (25% ของ sepsis มี meningitis) - CSF exam,culture 4.CBC –leukocytosis (WBC >30,000/cumm) leukopenia (WBC < 8,000/cumm) absolute neutropenia ( N <1,500/cumm) I:T > 0.2 Toxic granulation, Dohle,s bodies, vacuolization, Platelet < 100,000 /cumm.

Investigations 5. acute phase reactants CRP micro-ESR 6. CXR, bone X-ray, U/S brain ตามข้อบ่งชี้

การรักษา Specific treatment : empirical antibiotic early onset – ampicillin or penicillin + gentamicin ถ้ามี meningitis ร่วมด้วย - cefotaxime

การรักษา late-onset sepsis community acquired - ampicillin + gentamicin nosocomial - cefotaxime + amikacin - cloxacillin + amikacin duration - uncomplicated 10-14 days - complicated 21 days

การรักษา(ต่อ) Supportive treatment keep warm nutrition –if bowel ileus NPO , IV fluid, NG tube monitor dextrostix monitor cardiovascular status correct- hypotension or shock, - electrolyte imbalance maintain airway ,ventilation correct anemia if Hct < 40%

Evaluation newborn at risk of sepsis Preterm < 35 wks PROM > 18 hr Apgar score < 6 at 5 min แม่มีไข้ > 38o C Suspected or proven chorioamnionitis Maternal pretreatment antibiotic Maternal GBS /ประวัติลูกคนก่อนตายใน 3 วันจากการติดเชื้อ

Asymptomatic with risk factor to early onset sepsis -No symptom -observe 48 hr -CBC normal - observe - CBC 1 risk factor discharge CBC ผิดปกติ - Sepsis work up - antibiotic

Asymptomatic with risk factor to early onset sepsis - observe - CBC - H/C - antibiotic ≥ 2 risk factor H/C negative CBC ผิดปกติ + pretreatment H/C positive H/C negative asymptomatic LP หยุดยาใน 2-3 วัน Antibiotic ครบ course Antibiotic 3-5 วัน

Adequate pretreatment – แม่ได้ antibiotic ก่อนคลอด ≥ 4 hr Term NB ที่ไม่มีอาการสงสัย sepsis แต่แม่ได้ antibiotic ก่อนคลอด ≥ 2 ครั้ง ไม่จำเป็นต้องให้ antibiotic แต่ต้อง observe อย่างน้อย 48 ชม.

Neonatal meningitis Common cause Bacteria : GBS*, E.coli, Listeria , Klebsiella Enterococci, Treponema pallidum Virus : Herpes simplex, rubella, CMV , enterovirus Protozoa : toxoplasma gondii Fungal : candida

อาการและอาการแสดง Nonspecific –เหมือน neonatal sepsis Neurological sign drowsy 50-90% anterior fontanel- tense 20-30% seizure 30-50% nuchal rigidity 10-20%

Investigation 1. hemoculture – positive 70-85% 2. lumbar puncture - CSF exam, culture, CIE 3.Viral isolation ในรายติดเชื้อ herpes simplex 4. U/S ,CT brain

การรักษา เหมือนๆกับ neonatal sepsis duration - gram positive -14 days - gram negative -21 days ระวัง SIADH Control seizure

Case มารดา อายุ 14 ปี ANC 2 ครั้ง GA 36 week มาด้วยน้ำเดิน 2วันก่อนคลอด ได้ ampicillin x 2 dose , คลอด normal delivery, apgar 9,9 ที่ 1 และ5 นาที BW2,300 gm ตรวจร่างกาย:หายใจเร็ว T 37 ˚C, RR 76/min, O2 sat room air 95 % lung clear, heart S1S2, no murmur no Hepatosplenomegaly.

Detect risk factors for neonatal sepsis Teenage mother Poor ANC PROM Not full treatment PROM BW < 2,500 gm Symptom of RD

Maternal risk factors Maternal age >30 years Lack of prenatal care High gravidity PROM > 6hours Meconium stained amniotic fluid Foul smelling amniotic fluid Premature labor Chorioamnionitis GroupBstrep (GBS)rectovaginal colonization Urinary tract infection Intrapartum fever Multiple courses of prenatal steroids or tocolytic agents Prolonged duration of internal monitoring

Delivery room risk factors Prematurity < 37 weeks Low birth weight ≤ 2,500 gm 5-minute apgar score <5 Resuscitation in delivery room Male gender

Neonatal risk factors Vascular catherization Mechanical ventilation(CPAP or ETT) Lack of enteral feeding Gastrointestinal tract pathology Medications (H2-blocker,proton pump inhibitors,post-natal steroids, cephalosporins) Neutropenia Decreased baseline serum IgG concentration Hyperalimentation Prolonged hospital stay Delay in time to regain birth weight

Early identification of sepsis in Newborn ประเมิน Maternal – neonatal and delivery room risk factors เฝ้าระวังอาการของ SIRS มี evidence ของ infection Diagnosis = Neonatal sepsis ประเมิน airway-breathing- circulation Urine output Observe อาการของ shock Tachycardia > 160/min Capillary refill > 2 sec Temp instability Lethargy Tachypnea > 60/min Urine output ลดลง Hypotension Start antibiotic

SIRS= systemic Inflammatory Response Syndrome ต้องมีอย่างน้อย ≥ 2 ข้อ โดยต้องมี temp หรือ WBC ในข้อนี้ T >38◦C หรือ < 36◦ C Tachycardia HR> 160/min หรือ bradycardia HR< 100/min Tachypnea RR >60/min WBC > 26,000 mm3 หรือ <8,000 mm3 หรือ I:T< 0.2 (โดยเฉพาะใน preterm) หรือ CRP > 10 (โดยเฉพาะใน preterm) หรือ ดู Manroe chart International pediatric sepsis consensus conference:Definitions for sepsis and organ dysfunction in Pediatrics’ .B.Goldstein ,Pediatr crit care Med 2005 Vol.6 no 1.

ตาราง Manroe Chart: ค่าปกติของ ANC (absolute neutrophil count)ในทารกอายุ < 60 ชั่วโมง

Sepsis= SIRS + มี evidence ของ infection Suspected (สงสัย)หรือ proven (มีข้อมูลชัดเจน)infection หรือ Clinical syndrome associated with high probability of infection อาการและอาการแสดงที่เข้าได้กับ infection Evidence of infection โดยการตรวจร่างกาย (clinical examination ) ,ผลทางรังสี (imaging)หรือทางห้องปฏิบัติการ (lab)

ตาราง 1 อาการแสดงของ impending shock /shockโดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้ Tachycardia >170/min or bradycardia < 100/min Cold ,pale, mottled (มือเท้าเย็นซีด) Delayed capillary refill > 2sec Weak pulse,narrow pulse Hypo-hyperthermia Altered mental status Oliguria Urine output <1 ml/kg/hr Hypotension (ให้ดูอาการ1-7เป็นสำคัญกว่า!!!)