Hospital Safety Model: Move by CoP Good afternoon, ladies and gentlemen, I am Dr. Piyawan Limpanyalert The Deputy CEO Of the Healthcare Accreditation Institute of Thailand. It is my pleasure to be able to speak here. Today I would like to present on Engagement for Patient Safety: Umbrella Strategies for Thai Patient Safety Program

Knowledge Social movement Policy link Patients for Patient Safety Umbrella Strategies for Thai Patient Safety Program K Knowledge Knowledge Patient Safety Education Social movement Patients for Patient Safety Policy link Hospital Safety Model We have developed, an umbrella of Engagement for Patient Safety, which includes 3 programs: Patient Safety Education, Patients for Patient Safety and Safe Hospital. Through these programs, we used concept known as the Triangle that Moves the Mountain. Knowledge, social movement and policy link. Social movement Policy link Triangle that moves the mountain

แผนการขับเคลื่อน Phase I Phase II สร้างความตระหนักความเข้าใจ patient safety พัฒนาเครื่องมือ ระบบและ Model นำร่องสำหรับ patient safety สร้างเครือข่ายและทีมนำในการขับเคลื่อน นำร่องกลุ่มเป้าหมายสมัครใจ ได้ผลงานวิจัยเชิงระบบและข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อการพัฒนาใน phase II นำเสนอและมีส่วนร่วมการขับเคลื่อนเรื่อง Patient Safety ภูมิภาค (SEAR) ระยะเวลา 3 ปี Phase II ขยายผลการดำเนินการเป็นนโยบายครอบคลุมทุกรพ.เป็น safe hospital สนับสนุนกลไกเครื่องมือ ทรัพยากร สนับสนุนการใช้ระบบและการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ประเมินผลติดตามมีระบบฐานข้อมูลรายงานความเสี่ยงและระบบตัวชี้วัดเปรียบเทียบผลลัพธ์คุณภาพทางคลินิกระดับประเทศ นำเสนอและขับเคลื่อนเรื่อง Patient safety ระดับ Global (WHO) ระยะเวลา 4 ปี Phase III สร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในระบบบริการสุขภาพ ครอบคลุม Patient safety ทั้งส่งเสริมรักษาป้องกัน ฟื้นฟู สื่อสารผลลัพธ์การรักษาเผยแพร่ต่อสื่อสาธารณะ ประชาชนและทุกคนมีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบบบริการสุขภาพ มีระบบบFeed back, recognition โดย ประชาชน และ out come เป็นต้นแบบการเคลื่อนเรื่อง Patient Safety แบบมีผลลัพธ์ และเป็นวัฒนธรรมระดับ Global

Safe Healthcare Service RELIABILITY OF HEALTHCARE Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture Healthcare worker Finally, We hope to see The RELIABILITY OF HEALTHCARE that means, EVERY PATIENT receives SAFE health care EVERY TIME, EVERY WHERE. Patient safety , Safe hospital and Safe Healthcare service will establish by us. Patient and Family Provider Policy EVERY PATIENT receives SAFE health care EVERY TIME, EVERY WHERE REFERENCE: ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY PROJECT FRAMEWORK

Hospital Safety Model Healthcare is a complex system: And The last program of Engagement for Patient Safety. If you are the patient, which the first Quality in hospital that you need? comfortable? Efficient ? Appropriate? Bra…bra… or Safety if you need the safe hospital model is the answer. Complexity: Increased chance of something going wrong!

Multiple of Hospital groups Distribution of Safe Hospital Models 148 Hospitals Representative from Multiple of Hospital groups 148 voluntary hospitals which are determined to improve patient safety by building a safety culture within the hospitals have enrolled in our Safe Hospital program. It Covered 13 district health services in Thailand and they are Representative from Multiple Hospital groups, for example, community hospitals, private hospitals province hospitals and university hospitals. 13 district health services in Thailand

การขับเคลื่อนผ่านชุมชนนักปฏิบัติ “รวมกลุ่มคนนักปฏิบัติ พัฒนาแนวทางที่เป็นจริง อิงความรู้วิชาการ บริหารจัดการด้วยผลลัพธ์ ขยับแบบกัลยาณมิตร พิชิตเพื่อความปลอดภัย” (CoP: COMMUNITY OF PRACTICE) อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) THE HOSPITAL ACCREDITATION INSTITUTE PATIENT SAFETY & HOSPITAL SAFETY & SAFE HEALTHCARE SERVICE 3 4 4 1 ISSUE MANAGEMENT SYSTEMS AREAS IC ER SIMPLE ORGANIZATION SHA LR KM MEDICATION CUSTOMER RM OR HUMAN RESOURCE ENV ICU SAFETY CULTURE SURVEY & THIP & HRMS & ADVANCED HA อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

11 Community of Practice: CoPs About 80 experts and 2,838 Healthcare workers of 11 communities of Practice have shared and learned about patient safety together. Face to face in the first time for building relationship, trust and love. After that, we have done it by GIN (Government Information Network) conference, from this way, we can increase multiple participants to join together more and more. GIN Conference

Knowledge for Change Data from 91,896 HCWs Reporting errors and AE system First year key principle results, we are developing practical resolution for Patient Safety Goals. The safety culture survey results show all areas in hospitals model are yellow that mean need developing, only 50% of adverse events in hospitals are reported. In additional 103 voluntary hospitals committed to send risk data to central Reporting errors and AE system, and we waiting for patient safety outcome from THIP , for example VAP, CAUTI. Data from 91,896 HCWs Safety Culture Survey Thailand Hospital Indicators

ตั้งเป้า เฝ้าดู ปรับเปลี่ยน ORG HR RM ENV IC ER OR LR ICU Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL ตั้งเป้า (Aim/Purpose) ORG HR เฝ้าดู (Measurement) Customer RM Medication ENV IC ปรับเปลี่ยน (Change) ER OR LR ICU Community Of Practice ชุมชนนักปฏิบัติ Continuous Quality Improvement Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

CoP ER Domain Topic (1) Rapid Response for Patient Safety in ER. (2) Triage Systems. HA Standard III-1/III-4 Quality Tools for Action SIMPLE (E1, E3, E4) ER Self Assessment Emergency: Warning Signs: Stroke, STEMI, Sepsis Emergency Severity Index. Performance (1) THIP: DH101, DH102, CE0101-0104. กลุ่มเป้าหมายในการเรียนรู้ ทีม PCT (Gin Conference) ความร่วมมือ กรมควบคุมโรค อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

THAI PATIENT SAFETY GOALs M P L E THAI PATIENT SAFETY GOALs อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

SIMPLE 2016 (draft) Safe Surgery Infection Control THAI PATIENT SAFETY GOALs: Surgical Safety Check list, SSI Prevention Enhanced Recovery After Surgery, VTE Prevention Safe Anesthesia Safe Operating Theater Safe Surgery Hand Hygiene Prevention of HAI, CAUTI prevention, VAP prevention Central line infection prevention, Control of MDRO Infection Control Medication & Blood Safety Safe from ADE: Improve the safety of High alert drug, Improve the safety of Preventable ADR, Improve the Safety from Drug Interaction. Safe from Medication Error: LASA Medication Names, Improve the safety of using Medication Medication Reconciliation/ Assuring Medication Accuracy at Transition in Care Rational Drug Use, Blood Safety Patients Identification Communication (Effective Communication, Communication during Patient Care Handovers, Communicating Critical Test Results, Verbal or Telephone Order, Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation) Preventing Common Complication (Pressure Sore, Fall), Pain Management Patient Care Process Line, Tubing & Catheter Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections Response to the Deteriorating Patient / RRT Sepsis, Acute Coronary Syndrome, Stroke, Maternal & Neonatal Morbidity, Emergency Plan Emergency Response (ร่าง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), 1 ตุลาคม 2558

Emergency Response E: Emergency Response E 1: Response to the Deteriorating Patient / RRT E 2: Sepsis (สมาคมเวชบำบัดวิกฤติแห่งประเทศไทย) E 3: Acute Coronary Syndrome E 4: Stroke E 5: Maternal & Neonatal Morbidity E 6: Emergency Plan (ร่าง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), 1 ตุลาคม 2558

“ตั้งใจทำ นำไปใช้ ได้ผลลัพธ์” 3P-Safety Practice Challenge Project “ตั้งใจทำ นำไปใช้ ได้ผลลัพธ์” กิจกรรมการพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย ในชุมชนนักปฏิบัติ พัฒนาง่ายๆ ด้วยแนวคิดพื้นฐาน 3P: Purpose-Process-Performance พัฒนาต่อยอดสู่องค์ความรู้ในรูปแบบที่หลากหลาย เช่น CQI, R2R, R2R-Meta, Research เป็นต้น แลกเปลี่ยน Good Practice และ Lesson Learnt ด้านความปลอดภัย มุ่งสู่ผลลัพธ์ และนวัตกรรม เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ใน CoP และ 17th HA National Forum, 4th Mini conference for Patient Safety, IsQua International Conference 2016 เชิญชวนส่งแผนการดำเนินงานพัฒนาด้วย 3P ในเดือนธันวาคม 2559 อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

Challenge for better result Engagement Innovation Improvement Challenge for better result Research Practice/Policy Research Translation

ต้นแบบโรงพยาบาลเพื่อความปลอดภัย HOSPITAL SAFETY MODEL ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY PROGRAM SINCE 2014 อ้างอิง จาก โครงการ การพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety), ยุทธศาสตร์ ความรู้เพื่อขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน), ตุลาคม 2558

TIME LINE ACTIVITY FOR EFPS 2016 แผนการจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ชุมชนนักปฏิบัติ Share Vision CEO 6 พ.ย.2558 Mini-Conference CoP ORG & HR (FTF) CoP ORG & HR (FTF) CoP RM (FTF) CoP ICU (FTF) CoP RM (FTF) Interactive Web-Based CoP (GIN) วันอังคาร 14.00-15.30 น. 2 ครั้ง/เดือน (ม.ค.-ส.ค.59) ต.ค. 58 พ.ย. 58 ธ.ค. 58 ม.ค. 59 ก.พ. 59 มี.ค. 59 เม.ย. 59 พ.ค. 59 มิ.ย. 59 ก.ค. 59 ส.ค. 59 ก.ย. 59 ต.ค. 59 Hospital Diagnosis Survey 13 มี.ค.-30 เม.ย. 2559 NIDA วิเคราะห์ผลการสำรวจ 1 พ.ค. – 10 มิ.ย. 2559 THIP CEO Meeting 20 พ.ย.2558 THIP User Workshop Hospital Safety Model Tracing ต่ออายุTHIP 1-31 ต.ค. 58 เก็บข้อมูล 32 KPI THIP เริ่ม 1 ธ.ค. 58 เป็นต้นไป *HAI as Knowledge Broker Submit CQI on Forum (Good Safety Practice) 17th HA National Forum (Good Safety Practice) 8-11 มี.ค. 2559 Lesson Learned Visualizing Workshop for Good Safety Practice Module I: พ.ค.59/ Module II: ก.ค.59 Mini-Conference (Safety Practice Fair) Reference: โครงการการพัฒนาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (Engagement for Patient Safety, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Thank you Walk together: Starts with you and me Please walk together : Starts with you and me “ Engagement for Patient Safety Thank you for your attention. Walk together: Starts with you and me