Advance Cardiac Life Support

2005 2010 Guidelines Anything change?

Emphasis on High-Quality CPR 2005 Guidelines “… blood flow is optimized by using the recommended chest compression force and duration and maintaining a chest compression rate of approximately 100 compressions per minute. These guidelines recommend that all rescuers minimize interruption of chest compressions … CPR instruction should emphasize the importance of allowing complete chest recoil between compressions.” (Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

Emphasis on High-Quality CPR 2010 Guidelines “To provide effective chest compressions, push hard and push fast. … compress the adult chest at a rate of at least 100 compressions per minute with a compression depth of at least 2 inches/5 cm. … allow complete recoil of the chest after each compression, to allow the heart to fill completely before the next compression. … minimize the frequency and duration of interruptions in compressions to maximize the number of compressions delivered per minute. (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights This is a re-emphasis from 2005 For effective compressions: Push fast Push hard Allow chest to fully recoil Minimize any interruptions Avoid excessive ventilation

Compression Hand Position 2005 Guidelines “The rescuer should compress the lower half of the victim’s sternum in the center (middle) of the chest, between the nipples. The rescuer should place the heel of the hand on the sternum in the center (middle) of the chest between the nipples and then place the heel of the second hand on top of the first so that the hands are overlapped and parallel.” (Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

Compression Hand Position 2010 Guidelines “The rescuer should place the heel of one hand on the center (middle) of the victim’s chest (which is the lower half of the sternum) and the heel of the other hand on top of the first so that the hands are overlapped and parallel.” (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights Hands in center of the chest Lower half of breastbone Second hand on top of the first Not on lowest part of breastbone

Breathing Assessment 2005 Guidelines “While maintaining an open airway, look, listen, and feel for breathing.” (Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

Breathing Assessment 2010 Guidelines “After activation of the emergency response system, all rescuers should immediately begin CPR for adult victims who are unresponsive with no breathing or no normal breathing (only gasping).” (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights No more look, listen, and feel Quick “look” for no breathing or no normal breathing Agonal breaths remain a concern -Simplifying the breathing chest compressions and CPR.

CPR Sequence - HCP 2005 Guidelines “For an unresponsive person who is not breathing or not breathing normally, begin CPR by opening the airway and giving 2 rescue breaths followed with 30 chest compressions. Repeat cycles of 30:2 (ABC method)”. (Summary from Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

CPR Sequence - HCP 2010 Guidelines “For an unresponsive person who is not breathing or not breathing normally, and has no obvious pulse, activate EMS and begin CPR with 30 compressions followed by opening the airway and giving 2 rescue breaths. Repeat cycles of 30:2 (CAB method)”. (Summary from Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights Initial assessment approach: ABC  CAB Assess responsiveness Assess breathing Activate EMS Assess pulse Perform CPR ABC  CAB

Chain of Survival 2005 Guidelines “Early recognition of the emergency and activation of the emergency medical services (EMS) or local emergency response system Early bystander CPR Early delivery of a shock with a defibrillator Early advanced life support followed by post resuscitation care delivered by healthcare providers” (Circulation. 2005; 112: IV12-IV18)

Chain of Survival 2010 Guidelines “These actions are termed the links in the ‘Chain of Survival.’ For adults they include: Immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system Early CPR that emphasizes chest compressions Rapid defibrillation if indicated Effective advanced life support Integrated post– cardiac arrest care” (Travers, et al. Circulation. 2010;122;S676-S684) แนวทางการดูแลผู้ป่วย for long term survival

Highlights Addition of 5th link in chain Integrated post-cardiac arrest care

Cricoid Pressure - HCP 2005 Guidelines “Cricoid pressure should be used only if the victim is deeply unconscious.” (Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)

Cricoid Pressure - HCP 2010 Guidelines “The routine use of cricoid pressure in adult cardiac arrest is not recommended.” (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights Cricoid pressure may impede ventilation Difficult to teach Aspiration may still occur

Team Approach - HCP 2005 Guidelines “When multiple rescuers are present, they should rotate the compressor role about every 2 minutes. The switch should be accomplished as quickly as possible (ideally in less than 5 seconds) to minimize interruptions in chest compressions.” (Circulation. 2005;112:IV-12-IV-17)

Team Approach - HCP 2010 Guidelines “The intent of the algorithm is to present the steps of BLS in a logical and concise manner that is easy for all types of rescuers to learn, remember and perform. These actions have traditionally been presented as a sequence of distinct steps to help a single rescuer prioritize actions. However, many workplaces and most EMS and in-hospital resuscitations involve teams of providers who should perform several actions simultaneously (e.g.: one rescuer activates the emergency response system while another begins chest compressions, and a third either provides ventilations or retrieves the bag-mask for rescue breathing, and a fourth retrieves and sets up a defibrillator).” (Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

Highlights Tasks performed simultaneously Integrate additional rescuers as they arrive Designate team leader

สรุป BLS 2010

Chain of Survival ●Immediate recognition of cardiac arrest and activation o ● Early CPR with an emphasis on chest compressions ● Rapid defibrillation ● Effective advanced life support ● Integrated post– cardiac arrest care Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684 Copyright ©2010 American Heart Association

Sequence: 1 person HCP Recognition Activation C-A-B defibrillation RecogActivate emergency response

Early recognition of arrest Sign of arrest Unresponsive with No normal breathing Not breathing Agonal gasps

activation EMS + get AED

 Check pulse in 10 sec. คลำชีพจร ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที ผู้ใหญ่ :- carotid artery เด็กโต:- carotid หรือ femoral artery เด็กเล็ก:- brachial artery carotid femoral brachial

 Start C-A-B C = Circulation การนวดหัวใจ A = Airway เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง B = Breathing ช่วยการหายใจ

How to Assist circulation??

How to maintain airway??

A = Airway jaw thrust maneuver head tilt - chin lift maneuver

How to assist breathing??

ผู้ใหญ่: ทุกๆ 5-6 วินาที (~ 10-12 ครั้งต่อนาที) B = Breathing ผู้ใหญ่: ทุกๆ 5-6 วินาที (~ 10-12 ครั้งต่อนาที)

The EC clamp technique of bag-mask ventilations Berg, M. D. et al. Circulation 2010;122:S862-S875 Copyright ©2010 American Heart Association

การช่วยหายใจ ต้องเปิดทางเดินอากาศให้โล่งอยู่ตลอดเวลา แต่ละครั้งต้องใช้เวลาประมาณ 1 วินาที ต้องสังเกตเห็นทรวงอกขยายยกสูงขึ้น หลีกเลี่ยงการเป่าที่แรงและเร็ว

the lone rescuer must first recognize that the victim has experienced a cardiac arrest, based on unresponsiveness and lack of normal breathing. Travers, A. H. et al. Circulation 2010;122:S676-S684 Copyright ©2010 American Heart Association

BLS healthcare provider algorithm Copyright ©2010 American Heart Association Berg, R. A. et al. Circulation 2010;122:S685-S705

AED comes 

BLS healthcare provider algorithm และรอฟังคำแนะนำ Berg, R. A. et al. Circulation 2010;122:S685-S705 Copyright ©2010 American Heart Association

ACLS

Give O2, attach EKG monitor yes no Start CPR Shockable rhythm? PulselessVT/VF Asystole/PEA

PulselessVT/VF shock CPR 2min, IV assess EKG Shockable rhythm shock CPR 2min, adrenaline EKG Shockable rhythm shock CPR 2 min,amiodarone

Treat Correctable cause Asystole/PEA CPR 2min, Adrenaline, advance airway, capnogram EKG non-Shockable rhythm CPR 2min, Adrenaline Treat Correctable cause

Correctable cause 5H 5T Hypovolemia Hypoxia Hypothermia Hydrogen ion (acidosis) Hypo/hyper kalemia Toxin Tension pneumothorax Tamponade Thrombosis: pulmonary Thrombosis: cardiac

ACLS Cardiac Arrest Circular Algorithm Neumar, R. W. et al. Circulation 2010;122:S729-S767 Copyright ©2010 American Heart Association

การใช้ยาในการกู้ชีพ Adrenaline 1 mg IV every 3-5 min Adult ETT dose 2-2.5 mg dilute in NSS 10 ml.

การใช้ยาในการกู้ชีพ Amiodarone : In cardiac arrest 300 mg IV push then 150 mg IV in next dose In tachy arrythmia  150 mg IV more than 10 min then IV drip 1 mg/min x 6 hr(360 mg in 6 hr) then drip 0.5 mg/min x 18 hr(540 mg in 18 hr) (max 2.2 g/day )

การใช้ยาในการกู้ชีพ Adenosine: 6mg IV rapid push in 1-3 sec with 20 ml NSS push with double syringe technique Record rhythm strip during IV push Second dose 12 mg IV

การใช้ยาในการกู้ชีพ Atropine: 0.5 mg IV every 3-5 min (max 0.04 mg/kg or 3mg) 10% calcium gluconate: 30 ml IV in case Magnesium pre-arrest or hyperkalemia

Arrhythmia with pulse

Bradycardia with pulse HR < 50 Airway, oxygen, IV, EKG, Monitor BP,O2sat HR < 50 Sign of poor tissue perfusion Atopine /pacemaker or Dopamine or epinephrine

tachycardia with pulse HR >150 Airway, oxygen, IV, EKG, Monitor BP,O2sat HR >150 Sign of poor tissue perfusion Synchronize cardioversion

Cardioversion (tachycardia with pulse) เหมือนขั้นตอนการทำ defibrillation เพิ่มเติมตรงที่ Need sedation ( valium, morphine) กดปุ่ม sync (synchronization mode)  เห็น marker on R-wave เลือก energy ที่เหมาะสม SVT/ Atrial flutter 50-100 J Stable Monomorphic VT  100 J AF  120-200 J Polymorphic VT  defib.

Cardioversion จำง่ายๆ Regular tachycardia  100 J Irregular Narrow complex  120-200 J Wide complex  Defib.

tachycardia with pulse without symptoms HR> 150 No Sign of poor tissue perfusion Wide QRS( > 3ช่อง) Antiarrhythmic drug(amiodarone)

tachycardia with pulse without symptoms HR> 150 No Sign of poor tissue perfusion Narrrow QRS( < 3ช่อง) Vagal maneuvers, adenosine, B-blocker, CCB

แบบไหนเรียกว่า narrow QRS? EKG แบบไหนเรียกว่า narrow QRS?

แบบไหนเรียกว่า regular QRS? EKG แบบไหนเรียกว่า regular QRS?

เราเอาไปใช้ตอนไหน?

tachycardia with pulse without symptoms HR> 150 No Sign of poor tissue perfusion Wide QRS( > 3ช่อง) Antiarrhythmic drug(amiodarone)

tachycardia with pulse without symptoms HR> 150 No Sign of poor tissue perfusion Narrrow QRS( < 3ช่อง) Vagal maneuvers, adenosine, B-blocker, CCB

ลองคิดดูว่า หากเราเจอ คนไข้แบบนี้จะทำอย่างไร

95 ปี ใจสั่น-no poor perfusion-BPดี Type of arrhythmia & Mx ?

43 ปี ใจสั่น-no poor perfusion-BPดี Type of arrhythmia & Mx ?

65 ปี ใจสั่น-no poor perfusion-BPดี Type of arrhythmia & Mx ?

55 ปี ใจสั่น-no poor perfusion-BPดี Type of arrhythmia & Mx ?

55 ปี ใจสั่น-poor perfusion-BPต่ำ Type of arrhythmia & Mx ?

51 ปี ใจสั่น-poor perfusion-BPต่ำ Type of arrhythmia & Mx ?

สรุปสิ่งที่เปลี่ยนไปใน 2010

สิ่งที่เปลี่ยนไปของ CPR 2010 เน้นเรื่อง การทำการกู้ชีพแบบมีประสิทธิภาพ ถูกต้อง และมีความต่อเนื่อง การกดหน้าอกที่ถูกต้องจะเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตได้มาก

Highlights การหาตำแหน่งการกดหน้าอกโดยใช้ระดับหัวนมเป็นจุดอ้างอิง ถือว่าไม่น่าเชื่อถือ วางมือตำแหน่งตรงกลางหน้าอก ที่กระดูกสันอกส่วนล่าง ห้ามวางมือในตำแหน่งปลายสุดของกรดูกสันอก วางส้นมืออีกข้างซ้อนทับมือข้างแรก กดหน้าอกในอัตราอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที

Highlights กดหน้าอกลึก อย่างน้อย 2 นิ้ว หรือลึกกว่าเล็กน้อย (ไม่มีใครบอกว่า กดลึกมากที่สุดได้แค่ไหน) กดหน้าอกลึก อย่างน้อย 2 นิ้ว(1/3 ของทรวงอกเด็กโต ) กดหน้าอกลึก อย่างน้อย 1.5 นิ้ว(1/3 ของทรวงอกเด็กเล็ก ) แต่ส่วนมากจากการศึกษา พบว่าแม้บอกให้กดหน้าอก โดยความแรง คนส่วนใหญ่ก็ยังกดเบา

Highlights ไม่มีการใช้ ตาดู หูฟัง แก้มสัมผัส ใช้แค่การดูอย่างรวดเร็วว่า รู้สึกตัวหรือไม่ หายใจปกติหรือไม่ เนื่องจากการหายใจแบบเฮือกๆ หรือหายใจไม่เป็นจังหวะ อาจประเมินยากทำให้ผู้ทำการกู้ชีพสับสนว่าจะเริ่มทำการ CPR หรือไม่ ทำให้มีการ delay การกดหน้าอกเพิ่มขึ้น ซึ่งแท้จริงอาการเหล่านั้นอาจเป็นอาการแรกก่อนที่ผู้ป่วยจะหยุดหายใจ

Highlights CAB ตามลำดับ โดยใช้ทั้งกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็ก ขั้นตอนในการกู้ชีพ ประเมินความรู้ตัว ประเมินการหายใจ เรียกทีม EMS เริ่มทำ CPR CAB ตามลำดับ โดยใช้ทั้งกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็ก

ขอบคุณค่ะ

ท่าพักฟื้น หากผู้ป่วยหายใจได้แต่ยังไม่รู้สึกตัว ตะแคงผู้ป่วยมาด้านใดด้านหนึ่ง โดยที่เราประคองที่ศีรษะของผู้ป่วยตะแคงตาม และวางแก้มผู้ป่วยลงบนหลังมือด้านตรงข้าม น้ำลาย เสมหะ และลิ้นจะไม่อุดกั้นทางเดินหายใจของผู้ป่วย

recovery position

AED (automated external defibrillator) shockable ใช้ AED (automated external defibrillator) shockable ใช้ AED (automated external defibrillator) shockable ใช้ AED (automated external defibrillator) AED (automated external defibrillator) shockable

Automated External Defibrillator (AED) กดเปิดเครื่อง แปะแผ่นกาวที่ใช้กระตุ้นหัวใจ กดปุ่มวิเคราะห์คลื่นหัวใจผู้ป่วย และรอผลอ่าน และรอฟังคำแนะนำต่อไป ถ้าเครื่อง AED แนะนำให้ shock ให้ประกาศให้ทุกคนออกห่างผู้ป่วย แล้วกดปุ่ม shock หลังจากนั้นให้ตามด้วยการ CPR ทันที จนครบ 5 รอบ แล้วจึงกดปุ่มวิเคราะห์คลื่นหัวใจผู้ป่วยอีกครั้งและรอฟังคำแนะนำ = 1-8 ys -Ped. pad

Post cardiac arrest care (ROSC) ABC Optimize ventilation & oxygenation Keep O2 sat >/= 94% EtCO2 35-40 mmHg Treat hypotension (keep sBP >90) IV , vasopressor Induce hypothermia Coronary reperfusion in suspected of ACS

สรุป BLS