งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Pediatric Case presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Pediatric Case presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Pediatric Case presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008

2 History ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 9 เดือน ภูมิลำเนา อ. ลำลูกกา จ. ปทุมธานี ประวัติจากมารดาและใบ refer เชื่อถือได้

3 Cheft complaint ไข้สูง ชักเกร็งกระตุก 5 day PTA

4 Present illness 5 day PTA : มีอาการไข้สูง ท้องเสียถ่าย เหลวเป็นน้ำ ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก มีชักเกร็ง กระตุกทั้งตัว ตาค้าง เป็นนาน 3 นาที ไป รพ.เอกชน ให้ admit 1 คืน ไข้ลงแล้วให้ กลับบ้าน ยังนั่งได้เอง ไม่มีแขนขาอ่อนแรง เล่นได้

5 Present illness 3 day PTA : มีอาการไข้สูงขึ้นมาอีกครั้ง ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ไป รพ.ธัญบุรี แรก รับ V/S BT C PR 120/min BP 110/80 N/S pupil 3 mm RTBE Stiff neck +/- LP : WBC 100 (no diff) Glucose 73 CBC : WBC 11,300 N 36 L 63 Hct 34 Plt 84,000

6 Present illness 3 day PTA : Electrolyte Na 143 K 3.79 Cl 110 HCO 3 ??? Ca 9.4 Mg 2.0 Rx : Ceftriaxone 600 mg IV OD (75 MKday), Diazepam (2mg) 1 tab oral q 8 hr, 5%DNSS/4 IV drip 30 cc/hr (≈ MT), O 2 Mask c bag 10 LPM

7 Present illness 1 day PTA : วันนี้ผู้ป่วยเริ่มซึมมากขึ้น ไม่ active นั่งไม่ได้ กินอาหารได้น้อย น : ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอีกครั้ง มีกระตุกมุมปาก มีไข้ C ให้ valium 3 mg IV stat หลังชักแล้วรู้ตัว แต่ไม่ acitve เหมือนเดิม Dx 3 rd Episode FC R/O Meningitis จึง refer

8 Past history คลอด NL ไม่มีปํญหาแทรกซ้อน ปฎิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว ปฎิเสธประวัติแพ้ยาอาหาร G&D : พัฒนาการสมวัย นั่งได้เอง หยิบ ของเล็กๆได้ด้วยมือ Vaccination : ได้ครบตามกำหนด

9 Physical Examination GA : A Thai female infant, drowsiness, not fully active V/S : BT 36.4˚C,PR 120/min,BP 85/56 mmHg, RR 36/min Measurement : BW 8 kg (> 50 th )

10 Physical Examination Skin : no rash HEENT : not pale,anicteric sclera, pharynx mild injected AF 1.5 x1.5 cm not bulging PF Closed, not dental caries Chest : normal breath sound, no adventitious sound

11 Physical Examination Heart : normal S1,S2, No murmur Abdomen : soft, not tender, mild distension, liver & spleen can ’ t be palpated. Extremity : no deformities, no abnormal lesions

12 Neuro Examination Drowsiness not active Cranial N : Pupil 3 mm React to light both eyes, no facial palsy, EOM intact, others WNL, papilledema can’t be evaluation

13 Neuro Examination Motor : DTR : V V V V V V V V 2+

14 Neuro Examination Sensory : can ’ t definite evaluation Stiffness of neck : +ve Brudzenski sign : +ve

15 Problem list Fever with convulsion ? HOW TO … … APPROACH ?

16 Approach CNS infection 1 st episode epilepsy Congenital malformation Metabolic causes Febrile convulsion or others systemic infection

17 CNS infection Meningoencephalitis *** –Bacterial meningitis –Viral meningitis, viral encephalitis –Tuberculus meningitis –Parasitic meningitis –Brain abscess Parameninges –Sinusitis, otitis media –Epidural, subdural (empyema) –Cortical vein (thrombophlebitiis)

18 CNS infection Bacterial Meningitis 3 mo.-14 yr Hx of Diarrhea  Meningitis –Hib (44.6%) –S. pneumoniae (21.6%) – Salmonella spp. (13.3%) –N.meningitidis (2.2%) Encephalitis : Primary encephalitis or post infectious encephalitis ***

19 Investigation CBC, H/C UA BUN/Cr, Electrolyte CXR LP for cell count, cell diff protein, sugar, gram stain, CIE

20 Initial treatment Empirical antibiotic –Literature Cefotaxime MKDay div q 6-8 hr Risk for gram negative add Amikacin MKDay div q 8 hr Risk for resistant streptococcus pneumoniae add Vancomycin 60 mg div q 6 hr –In reality Cefotaxime 300 MKDay div q 6 hr Amikacin 15 MKDay div OD ตำราโรคติดเชื้อ, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2548

21 Initial treatment 5%DN/3 (500) IV 20 cc/hr (60 % MT) Record V/S q 1 hr On O2 mask with Bag 10 LPM

22 CBC WBC 5,700 – NEU 49 %, LYM 42 %, MONO 8 %, EOS 1 %, BASO 0 % RBC 4,400,000 Hgb 9.7 g/dl, Hct 30.0 % MCV 68.1 fL, RDW 15.7 % PLT 140,000

23 BUN / Cr / Electrolyte BUN6 Cr0.25 Na132 K4.4 Cl97 CO224.3

24 CSF Profile CSF clear, pH 8.0, Sp.Gr WBC 1,600 Diff PMN 2 % L 98 % Correct WBC ≈1,550 RBC 43,200 Protein 77.8 (15-45) CSF ratio 53/99 = 0.53 India ink, AFB, Gram Stain : negative

25 Lymphocytic-normal glucose profile Common : – Viral meningitis, Encephalitis – Post infectious encephalomyelitis RBC in CSF : non traumatic tapping >>> Herpes encephalitis ??? Less common :

26 Lymphocytic-normal glucose profile Less common : – Bacterial meningitis ( partial Rx ) –Some parameningeal infection Epidural infection + mastoiditis or sinusitis Subdural empyema Cortical vein thrombophlebitiis Dural venous thrombophlebitiis Brain abscess –Early TB or fungus meningitis –Neoplastic meningitis : metastatic CA

27 Progression note 9/2/51 S : เช้ามีชักเกร็งกระตุกแขนขาด้านขวา ปาก กระตุก หลังชักซึมลงมาก O : V/S BT 38.2 PR 120 BP 113/86 RR 32 Stuporous response to deep pain No weakness pupil 3 mm RTLB

28 Progression note 9/2/51 A & P : R/O Complicated Meningitis –CT brain with contrast, DTX 218 –Dilantin IV load 20 MKDose in 30 min

29 CT Brain

30 Non Contrast

31 with Contrast

32 CT Brain Subarachnoid hemorrhage, 1.4 x 3 in size at medial aspect of left middle cranial fossa and ambient cistern A tiny hemorrhage in anterior aspect of left parietal lobe Increased leptomeningeal enhancement along cerebral sulci of both sides : meningitis

33 Progression note 9/2/51 – A&P Viral meningitis ??? Or Bleeding disorder or vascular malformation Consult Neurosurgeon คิดว่า bleed จาก inflammation of vessel ; plan observe UA, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, PT,PTT, INR Hct stat 28 %, GM จอง PRC 80 cc VitK1 10 mg IV stat

34 CBC WBC 4,400 – NEU 50 %, LYM 48 %, AtypL 2% RBC 4,070,000 Hgb 9.2 g/dl, Hct 28.0 % MCV 68.7 fL, RDW 15.3 % PLT 185,000

35 BUN/Cr/Electrolyte/LFT BUN3 Cr0.19 Na131 K4.8 Cl99 CO220.9 Ca7.9 (8.78) Mg1.9 TP6.0 Glb3.1 Alb2.9 Tbil0.1 Dbil0.18 ALP98 AST49 ALT192

36 Coagulogram PT9.75 (10.4 – 14.1) PTT33.2 ( ) INR0.8

37 CIE H. influenzaAg-ve S. pneumoniae-ve N. meningitidis-ve Gr. B streptococcus-ve

38 Progression note 10/2/51 S : ดูดนมดีขึ้น ถ่ายเหลวเล็กน้อย ลืมตาเอง O : V/S BT 38.5 PR 125 BP 100/66 RR 32 drowsiness, response to deep pain No weakness, pupil 3 mm RTLB A&P : Meningoencephalitis, R/O SIADH –Continue ATB, Dilantin 10 MKDay –Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV –5%DNSS/ IV drip 15 cc/hr

39 Progression note 11/2/51 S : ลืมตาเอง แขนขาข้างขวาอ่อนแรง ขยับน้อย ตื่น มากกว่าเดิม แม่ว่าดูดีขึ้น O : V/S BT 39 PR 120 BP 90/64 RR 36 drowsiness response to deep pain Rt hemiparesis gr II-III Rt facial palsy UMN

40 Progression note 11/2/51 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis –Consult ศิริราช/ รพ. เด็ก add Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr –Continue ATB, Dilantin 10 MKDay –Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV –5%DNSS/ IV drip 15 cc/hr –OLAC

41 Progression note 12/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามแต่ยังไม่ยิ้ม ถ่าย เหลว 2 ครั้ง ไม่อาเจียน O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Alert,Rt hemiparesis, pupil 3 mm RTLB A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis –Off amikacin,  Dilantin 5 MKDay –Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV –5%DNSS/ IV drip 15 cc/hr

42 Progression note 12/2/51 S & O : ตอนค่ำมีชักเกร็งกระตุก 2 ครั้ง ตาค้าง มองทางขวา เป็นเวลา 2-3 min ซึมลง –Na 131 K4.6 CI 100 HCO A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis –  Dilantin 10 MKDay –Valium 3 mg IV x 2 dose –5%DNSS 1000 IV drip 15 cc/hr  8 cc/hr

43 Progression note 13/2/51 S : ซึมลง ส่วนใหญ่หลับ ดูดนมได้ refer ไปตรวจ รพ. เด็ก ระหว่างกลับมีชักเกร็ง ตาค้าง 1 ครั้ง ตา มองขวา O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Stuporous,Rt hemiparesis gr III+ Pupil 3 mm RTLB

44 Progression note 13/2/51 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis – Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr X 21 day – Cefotaxime 300 mg div q 6 hr x 14 day – Dilantin 10 MKDay with Level ; keep level /- add phenobarb –5%DNSS/ IV drip 8 cc/hr –Valium 1.5 mg IV prn for seizure

45 Progression note 14/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามได้ ไม่ชักไม่มีไข้ O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert,Rt hemiparesis gr III+ Dilantin level 3.8 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis –Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin –Load Dilantin 5 MKDose –Consult PT for rehabilitation

46 Progression note 15/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น ไม่ชักไม่มีไข้ O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert,Rt hemiparesis gr III+  IV PCR positive for HSV type I A&P : Herpes simplex meningoencephalitis, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis –Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin –Continue rehabilitation –Follow up electrolyte

47 Progression note 17/2/51 S : มีผืนแดงขึ้นที่ตัว O : Wheal & flare at anterior chest wall A&P : R/O Drug allergy  Dilantin –Atarax, Calamine lotion –Off Dilantin  Topamax


ดาวน์โหลด ppt Pediatric Case presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google